ZARZĄDZENIE NR 201/14 PREZYDENTA MIASTA ZDUŃSKA WOLA. z dnia 29 maja 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR 201/14 PREZYDENTA MIASTA ZDUŃSKA WOLA z dnia 29 maja 2014 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu Miasta Zduńska Wola. Na podstawie art. 31 oraz art. 33 ust. 1 i 3 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządnie gminnym (Dz. U. z 2013r. poz. 594, poz. 645, poz. 1318 oraz z 2014r. poz. 379) zarządza, się co następuje: 1. Wprowadza się Regulamin Miasta Zduńska Wola stanowiący załącznik do niniejszego zarządzenia. 2. Wykonanie zarządzenia powierza się Dyrektorowi Biura Rozwoju i Inwestycji. 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. 4. Zarządzenie podlega podaniu do publicznej wiadomości poprzez rozplakatowanie na tablicy ogłoszeń w Zduńskiej Woli w Urzędzie Miasta, oraz w Pasażu Powstańców Śląskich i przy ulicy 1-go Maja, a także poprzez zamieszczenie jego treści na stronie Biuletynu Informacji Publicznej Urzędu Miasta Zduńska Wola. Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 1

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 201/14 Prezydenta Miasta Zduńska Wola z dnia 29 maja 2014 r. REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA ZDUŃSKA WOLA 1. DEFINICJE Ilekroć w dokumencie jest mowa o: 1) Regulaminie rozumie się przez to niniejszy dokument określający zasady funkcjonowania Budżetu Obywatelskiego; 2) Mieście rozumie się przez to Miasto Zduńska Wola; 3) Prezydencie rozumie się przez to Prezydenta Miasta Zduńska Wola; 4) Urzędzie rozumie się przez to Urząd Miasta Zduńska Wola, ul. Złotnickiego 12, 98-220 Zduńska Wola; 5) Budżecie Obywatelskim rozumie się przez to narzędzie zdefiniowane w paragrafie 2. Postanowienia ogólne; 6) Komisji rozumie się przez to Komisję ds. ; 7) procesie rozumie się przez to zbiór działań zapewniających tworzenie i przepływ materiałów, informacji, operacji oraz decyzji zgodnie z przyjętymi zasadami Regulaminu; 8) kierowniku właściwej komórki rozumie się przez to kierującego komórką organizacyjną Urzędu, która koordynuje procesem oraz gromadzi, przechowuje i archiwizuje dokumentację zgodnie z przepisami w tym zakresie; 9) wniosku rozumie się przez to wniosek złożony przez uprawnionego mieszkańca Miasta na formularzu określonym w niniejszym Regulaminie; 10) zadaniu rozumie się przez to zadanie, o którego realizację wystąpił mieszkaniec składając wniosek do realizacji w danym roku w ramach ; 11) uprawnionym mieszkańcu Miasta rozumie się przez to mieszkańca Miasta Zduńska Wola, który ma ukończone 16 lat, nie jest całkowicie ubezwłasnowolniony i oświadczy zgodnie z prawdą, że zamieszkuje na terenie Miasta Zduńska Wola z zamiarem stałego pobytu; 12) stronie internetowej Miasta rozumie się przez to stronę internetową Miasta pod adresem www.zdunskawola.pl; 13) BIP rozumie się przez to Biuletyn Informacji Publicznej Urzędu Miasta Zduńska Wola powadzony pod adresem www.bip.zdunskawola.pl. 2. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Budżet Obywatelski jest narzędziem umożliwiającym mieszkańcom współdecydowanie o przeznaczeniu części wydatków z budżetu Miasta, poprzez zgłaszanie wniosków zawierających proponowane zadania do realizacji i dokonywanie ich wyboru w drodze głosowania, w trybie określonym Regulaminem. 2. Celem jest budowanie wzajemnych relacji w działaniu na rzecz społeczności oraz mobilizacja obywatelska mieszkańców mająca na celu poprawę jakości życia społecznego. 3. W procesie uczestniczy Komisja ds., powoływana w każdym roku budżetowym przez Prezydenta w drodze zarządzenia, które określa jej prawa i obowiązki, obejmujące w szczególności: weryfikację wyników analizy wniosków, sporządzenie ostatecznej listy zadań zakwalifikowanych do głosowania i listy zadań niezakwalifikowanych do głosowania, przekazanie list do publicznej wiadomości. Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 1

3. KRYTERIA 1. W procesie mogą brać udział wyłącznie uprawnieni mieszkańcy Miasta. 2. Wniosek zgłaszany w ramach musi się zawierać w granicach zadań własnych i kompetencji Miasta, a realizacja zadania musi mieścić się w jednym roku budżetowym. 3. Wniosek zgłaszany w ramach musi zawierać podpis wnioskodawcy złożony w miejscu do tego przeznaczonym oraz pod stosownymi oświadczeniami zawartymi w formularzu wniosku. 4. Wniosek zgłaszany w ramach musi zawierać listę osób popierających zadanie zgodnie z wzorem określonym Regulaminem. Lista musi zawierać dane i podpisy 20 uprawnionych mieszkańców Miasta w odpowiednio wskazanym miejscu, pod rygorem uznania wniosku za nieważny w przypadku ich braku. 5. Zadania zgłaszane we wnioskach finansowane ze środków mogą mieć charakter zarówno lokalny, jak i ogólnomiejski. 6. Wnioski mogą być zgłaszane w dwóch obszarach: 1) INWESTYCJE (np. zakup, budowa, ulepszenie elementu infrastruktury miejskiej); 2) WYDARZENIA (np. wydarzenie o charakterze prospołecznym, kulturalnym, oświatowym lub sportowym). 7. Wnioskowane zadania z obszaru inwestycji powinny być umiejscowione na terenie stanowiącym własność Miasta, nieobciążonym na rzecz osób trzecich lub na terenie, którym Miasto będzie miało prawo dysponować na cel określony we wniosku. 8. Kwota jest każdorazowo ustalana na kolejny rok budżetowy z uwzględnieniem podziału środków na obszary, o których mowa w ust. 6, z zastrzeżeniem postanowień ust. 9. 9. Zastrzega się możliwość określenia maksymalnej kwoty dla pojedynczego zadania w poszczególnych obszarach. 10. Kwoty środków, o których mowa w ust. 8 i 9 zostaną podane do publicznej wiadomości najpóźniej w dniu uruchomienia naboru wniosków na kolejny rok. Niniejsze informacje zostaną zamieszczone na stronie internetowej Miasta. 4. ZGŁASZANIE WNIOSKÓW 1. Zgłaszania wniosków do dokonuje się na odpowiednim dla obszaru formularzu wniosku, określonym niniejszym Regulaminem, w terminie ustalonym na ich zgłaszanie w oparciu o zasady wynikające z 8 ust. 3 i 4. 2. Wniosek złożony przed lub po upływie ustalonego terminu na jego składanie będzie uznany za nieważny. 3. Każdy uprawniony mieszkaniec Miasta może zgłaszać więcej niż jeden wniosek, bez względu na obszar. 4. Formularze odpowiednich wniosków udostępnia się w wersji elektronicznej na stronie BIP oraz w wersji papierowej w Biurze Obsługi Interesantów Urzędu. 5. Wypełniony odpowiedni formularz wniosku wraz z załącznikami należy złożyć w Biurze Obsługi Interesantów w godzinach pracy Urzędu, bądź przesłać drogą pocztową na adres Urzędu. Za datę złożenia wniosku uważa się datę wpływu do Urzędu. 6. Złożony wniosek podlega zaewidencjonowaniu w rejestrze korespondencji przychodzącej, a następnie dekretacji do właściwej komórki organizacyjnej Urzędu. 7. Wzór formularza wniosku w obszarze INWESTYCJE stanowi załącznik nr 1 do Regulaminu, zaś wzór formularza wniosku w obszarze WYDARZENIA stanowi załącznik nr 2 do Regulaminu. 8. Wykaz złożonych wniosków będzie udostępniany na stronie internetowej Miasta niezwłocznie po upływie terminu na ich składanie. 9. W przypadku dysponowania przez Urząd narzędziami informatycznymi umożliwiającymi złożenie wniosków w wersji elektronicznej, stosowne ogłoszenie o sposobie i warunkach ich składania zostanie podane do informacji Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 2

publicznej na stronie internetowej Miasta, na tablicach ogłoszeń w Urzędzie, i w miejscach zwyczajowo przyjętych. 5. ANALIZA ZŁOŻONYCH WNIOSKÓW 1. Analizę złożonego wniosku przeprowadzają właściwe merytorycznie komórki organizacyjne Urzędu przy współpracy jednostek organizacyjnych podległych Miastu oraz spółek prawa handlowego z udziałami Miasta, gdy ich udział w analizie okaże się niezbędny. 2. Analiza wniosku przeprowadzana jest z wykorzystaniem Karty analizy wniosku odrębnej dla każdego obszaru, której wzór stanowią odpowiednio załączniki nr 3 i 4 do Regulaminu. 3. Analiza wniosku jest prowadzona w szczególności pod względem: 1) formalnym, tj. w zakresie: a) poprawności i kompletności wypełnienia formularza, z opcją: - umożliwienia poprawienia ujawnionego błędu pisarskiego i innych oczywistych omyłek, za złożeniem podpisu przez wnioskodawcę na okoliczność wniesienia poprawki, - uzupełnienia możliwych do usunięcia braków formalnych wniosku w terminie 7 dni od daty otrzymania wezwania do uzupełnienia braków pod rygorem uznania wniosku za nieważny, za złożeniem podpisu przez wnioskodawcę na okoliczność uzupełnienia braków, z zastrzeżeniem, że wniosek nie podlega uzupełnieniu w przypadkach wskazanych w ust. 4. b) spełnienia wymogów Regulaminu, w tym posiadania statusu uprawnionego mieszkańca Miasta przez wnioskodawcę i osoby popierające; 2) merytorycznym, tj. w zakresie: a) zgodności z ustawą o samorządzie gminnym w zakresie zadań własnych Miasta, b) zgodności z ustawą o finansach publicznych, c) zgodności z obowiązującymi dokumentami strategicznymi Miasta, d) zgodności z planem zagospodarowania przestrzennego, e) możliwości realizacji zadania w czasookresie, f) poprawności wskazanego rodzaju/pozycji kosztu dla zapewnienia realizacji zadania, g) realności i kompletności oszacowania kosztów. 4. Wniosek nie podlega uzupełnieniu w przypadkach, gdy: 1) został złożony na formularzu niezgodnym ze wzorem; 2) nie zawiera danych wnioskodawcy, takich jak: imię i nazwisko, adres zamieszkania, PESEL; 3) nie zawiera załącznika w postaci listy osób popierających zadanie lub w załączniku tym występują braki. 5. W przypadku nie spełniania wymogów formalnych wniosek zostaje uznany za nieważny i nie podlega analizie pod względem merytorycznym. 6. Ingerowanie w zakres zadań zgłoszonych do, w tym zmiany miejsca ich realizacji bądź łączenie z innymi zadaniami, jest możliwe w drodze pisemnego uzgodnienia z wnioskodawcami tych zadań. 7. Po przeprowadzeniu analiz wniosków, formularze wniosków wraz z załącznikami i Kartami analiz wniosków są przekazywane protokolarnie przez kierownika właściwej komórki przewodniczącemu Komisji lub osobie przez niego upoważnionej, w celu weryfikacji wyników analiz oraz sporządzenia ostatecznej listy zadań zakwalifikowanych do głosowania i listy zadań niezakwalifikowanych do głosowania, w tym z powodu nieważności wniosku. 8. Lista zadań zakwalifikowanych do głosowania w danym obszarze zawiera krótki opis zadania, wynikający ze streszczenia umieszczonego we wniosku. 9. Listy, o których mowa w ust. 7, podawane są do publicznej wiadomości na stronie internetowej Miasta. Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 3

10. Po sporządzeniu list, o których mowa w ust. 7, przewodniczący Komisji lub osoba przez niego upoważniona przekazuje protokolarnie kierownikowi właściwej komórki całość dokumentacji będącej w posiadaniu Komisji. 6. WYBÓR ZADAŃ DO REALIZACJI 1. Właściwa komórka organizacyjna Urzędu po otrzymaniu list sporządzonych przez Komisję, przygotowuje odpowiednie karty do głosowania zawierające zadania zakwalifikowane do głosowania. 2. O wyborze zadań do realizacji decydują w drodze głosowania jawnego uprawnieni mieszkańcy Miasta. 3. Głos oddawany jest na karcie do głosowania odpowiedniej do obszaru, której wzór stanowi załącznik nr 5 i 6 do Regulaminu. 4. Karty do głosowania udostępniane są: 1) w wersji papierowej w Biurze Obsługi Interesantów lub w innych miejscach wskazanych w ogłoszeniu Prezydenta, podanym do publicznej wiadomości na stronie internetowej Miasta oraz na tablicach ogłoszeń w Urzędzie i w miejscach zwyczajowo przyjętych; 2) w wersji elektronicznej na stronie internetowej Miasta. 5. Informacja o terminie rozpoczęcia i zakończenia głosowania podana zostanie do publicznej wiadomości na co najmniej 7 dni przed datą rozpoczęcia głosowania, poprzez jej zamieszczenie na stronie internetowej Miasta, na tablicach ogłoszeń w Urzędzie i w miejscach zwyczajowo przyjętych. 6. Głosowanie odbywa się: 1) poprzez wrzucenie wypełnionej karty do głosowania do urny umiejscowionej w Biurze Obsługi Interesantów lub w innych miejscach wskazanych w ogłoszeniu Prezydenta, podanym do publicznej wiadomości na stronie internetowej Miasta oraz na tablicach ogłoszeń w Urzędzie i w miejscach zwyczajowo przyjętych; 2) poprzez przesłanie na adres Urzędu karty do głosowania z dopiskiem na kopercie: Budżet obywatelski Głosowanie. Za datę oddania głosu uważa się datę wpływu karty do głosowania do Urzędu. Karta podlega zaewidencjonowaniu w rejestrze korespondencji przychodzącej i przechowywaniu w Biurze Obsługi Interesantów do czasu przekazania przewodniczącemu Komisji lub osobie przez niego upoważnionej, za potwierdzeniem odbioru w dzienniku korespondencyjnym. 7. Po zakończeniu głosowania urny podlegają zabezpieczeniu poprzez opieczętowanie wlotu. Otwarcia urn i przeliczenia złożonych wniosków dokonuje Komisja. 8. Głosować można tylko na jedno zadanie z danego obszaru. 9. Głos uznaje się za nieważny, gdy: 1) karta do głosowania nie zawiera danych osobowych głosującego; 2) karta do głosowania została złożona przed lub po upływie ustalonego terminu głosowania; 3) głosujący oddał głos na więcej niż jedno zadanie z danego obszaru; 4) głos oddany jest na karcie do głosowania niezgodnej z obowiązującym wzorem; 5) głosujący nie jest uprawnionym mieszkańcem Miasta; 6) karta do głosowania zawiera skreślenia, poprawki, dopiski w miejscu przeznaczonym do zakreślenia; 7) karta do głosowania nie zawiera żadnego zakreślenia; 8) na karcie do głosowania podane są dane osobowe i podpisy więcej niż jednej osoby; 9) karta do głosowania nie została podpisana; 10) karta do głosowania nie zawiera daty. 10. Głosowanie w formie elektronicznej będzie możliwe, w przypadku dysponowania przez Urząd narzędziami informatycznymi umożliwiającymi oddanie głosu w tej formie. Ogłoszenie o umożliwieniu głosowania drogą elektroniczną oraz o sposobie i zasadach głosowania zostanie wówczas podane do publicznej wiadomości na stronie internetowej Miasta, na tablicach ogłoszeń w Urzędzie i miejscach zwyczajowo przyjętych oraz poprzez działania informacyjne. Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 4

7. USTALENIE I OGŁOSZENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA 1. Po upływie terminu zakończenia głosowania Komisja dokonuje ustalenia liczby złożonych kart do głosowania, co potwierdza w formie protokołu, którego treść podaje się do publicznej wiadomości poprzez zamieszczenie na stronie internetowej Miasta i poprzez działania informacyjne. 2. Komisja weryfikuje oddane głosy pod względem ich ważności, zlicza ilość ważnych głosów oddanych na poszczególne zadania w danym obszarze i ustala kolejność zadań, które uzyskały największą liczbę głosów w danym obszarze. Dokonane ustalenia potwierdza w formie protokołu, którego treść podaje się do publicznej wiadomości poprzez zamieszczenie na stronie internetowej Miasta 3. Rekomendowane do realizacji są zadania według kolejności uzyskanej liczby głosów, aż do wyczerpania środków przeznaczonych w danym roku w ramach na poszczególne obszary, o których mowa w 3 ust. 6. 4. W przypadku zakwalifikowania do realizacji zadań wzajemnie wykluczających się decyduje liczba głosów. 5. W przypadku uzyskania równej liczby głosów przez dwa albo więcej zadań, o kolejności na liście decyduje publiczne losowanie, które zarządza Prezydent na wniosek Komisji. 6. Publiczne losowanie przeprowadza Komisja na zasadach określonych zarządzeniem Prezydenta, a jego wynik zostaje podany do publicznej wiadomości poprzez jego zamieszczenie na stronie internetowej Miasta. 7. Ostateczne wyniki głosowania w ramach ogłoszone zostaną na stronie internetowej Miasta, na tablicach ogłoszeń w Urzędzie i w miejscach zwyczajowo przyjętych oraz poprzez działania informacyjne. 8. Do ustalenia wyników głosowania Komisja może używać narzędzi elektronicznych, które w szczególności pozwalają na: 1) sprawdzenie PESEL na kartach do głosowania w celu weryfikacji ważności głosu; 2) podsumowywanie wyników głosowania i ich wizualizacji; 3) pozyskiwanie informacji statystycznych dotyczących głosowania w ramach. 8. ZASADY EWALUACJI I HARMONOGRAM 1. Zasady funkcjonowania podlegają corocznej ewaluacji. Celem ewaluacji jest w szczególności: 1) zbadanie rodzaju potrzeb mieszkańców w przyjętych obszarach dla wspomagania procesu rozwoju partycypacji społecznej i zwiększenia skuteczności i efektywności oddziaływania Budżetu Obywatelskiego; 2) poprawa przejrzystości przyjętych zasad, identyfikowanie słabości przyjętych założeń; 3) wzmacnianie odpowiedzialności w ramach demokratyzacji procesu. 2. Ewaluacja przeprowadzana jest przez komórkę organizacyjną Urzędu wskazaną przez Prezydenta: 1) po zakończeniu procesu w danym roku, w celu wysunięcia wniosków co do trafności i użyteczności funkcjonowania przyjętych zasad i efektów ich oddziaływania; 2) przed planowaniem uruchamiania procesu w kolejnym roku, w celu zaimplementowania do Regulaminu wniosków wynikających z ewaluacji. 3. Określa się ramowy harmonogram funkcjonowania w każdym roku: 1) luty: wprowadzenie niezbędnych zmian w Regulaminie, w tym wynikających z ewaluacji, w drodze zarządzenia Prezydenta; 2) marzec: wdrożenie wprowadzonych zmian, o których mowa w ust. 3 pkt 1, przygotowanie technicznoorganizacyjne uruchamiania procesu ; Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 5

3) kwiecień: prowadzenie kampanii informacyjno-edukacyjnej oraz udostępnianie formularzy odpowiednich wniosków; 4) maj: składanie przez uprawnionych mieszkańców Miasta wniosków do ; 5) czerwiec i lipiec: analiza złożonych wniosków przez komórki organizacyjne Urzędu według właściwości rzeczowej; 6) sierpień: powołanie Komisji i określenie jej praw i obowiązków w drodze zarządzenia Prezydenta; 7) wrzesień: głosowanie; 8) październik: weryfikacja kart do głosowania przez Komisję, ustalenie wyników głosowania, ogłoszenie ostatecznych wyników głosowania; 9) listopad: ujęcie wybranych w wyniku głosowania zadań w projekcie budżetu Miasta na następny rok budżetowy. 4. Szczegółowe terminy i zakres prowadzenia działań w ramach procesu określa corocznie Prezydent w drodze zarządzenia, w oparciu o ramowy harmonogram. 5. Ramowy harmonogram ma zastosowanie do procesu od 2015 roku. 9. WARUNKI UDZIAŁU W PROCESIE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 1. Zgłoszenie wniosku w ramach lub udział w głosowaniu wymaga wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych, jak i złożenia pisemnego oświadczenia o spełnieniu warunku zamieszkiwania na terenie Miasta, w celu wzięcia udziału w procesie. 2. Administratorem danych osobowych przetwarzanych w ramach procesu jest Prezydent. Przetwarzanie danych osobowych ma charakter doraźny i jest związane z czynnościami uruchamiania, weryfikowania i zakończenia procesu w danym roku. 3. Celem zbierania danych osobowych w ramach jest uwiarygodnienie spełniania wymogów udziału w procesie. 4. Przetwarzania danych osobowych dokonują upoważnieni pracownicy komórek organizacyjnych Urzędu oraz inne osoby spoza Urzędu, biorące udział w procesie, po otrzymaniu stosownego upoważnienia wydanego przez Prezydenta. 5. Po zakończeniu procesu wyboru zadań do realizacji w danym roku dane osób biorących udział w procesie są usuwane z wniosków oraz kart do głosowania. Pozostałe części wniosków i kart do głosowania są przechowywane i archiwizowane z zachowaniem stosownych procedur w tym zakresie. 6. Osoby biorące udział w przetwarzaniu danych osobowych zobowiązane są do pisemnego złożenia oświadczenia o zachowaniu tajemnicy zgodnie z art. 39 ust. 2 ustawy o ochronie danych osobowych. 7. Osoby uczestniczące w procesie mają prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 8. Dokumentacja zgromadzona w ramach zawierająca dane osobowe podlega odpowiedniemu zabezpieczeniu, przetwarzaniu, przechowywaniu i archiwizowaniu, z zachowaniem przepisów prawa o ochronie danych osobowych i wskazanych w ust. 5, jak i przepisów rozporządzenia w sprawie instrukcji kancelaryjnej wraz z przepisami ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. 10. DZIAŁANIA INFORMACYJNO EDUKACYJNE 1. W trakcie wdrażania i uruchamiania procesu prowadzone będą działania informacyjno-edukacyjne mające na celu w szczególności: 1) przybliżenie idei oraz zachęcenie mieszkańców Miasta do składania wniosków zawierających propozycje zadań do realizacji; 2) edukację potencjalnych wnioskodawców w zakresie sposobu wypełniania formularzy wniosków; 3) zapewnienie przepływu informacji o przebiegu analizy wniosków i ich kwalifikacji do głosowania; Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 6

4) zachęcenie uprawnionych mieszkańców Miasta do wzięcia udziału w głosowaniu; 5) upowszechnienie informacji o przebiegu i wynikach procesu. 2. Działania, o których mowa w ust. 1, będą prowadzone z użyciem różnych kanałów komunikacyjnych i narzędzi dostosowanych do zróżnicowanych grup odbiorców. 3. Z chwilą ogłoszenia list zadań zakwalifikowanych do głosowania, wnioskodawcom przysługuje prawo prowadzenia na swój koszt i ryzyko własnej akcji informacyjnej. 4. Działania, o których mowa w ust. 3 muszą być prowadzone zgodnie z obowiązującym prawem i z zasadami współżycia społecznego. Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 7

Załącznik nr 1 do Regulaminu Formularz wniosku Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub komputerowo Adnotacje o wpływie: dokonuje pracownik Biura Obsługi Interesantów (pieczęć wpływu) Numer wniosku (znak sprawy) 1. Dane Wnioskodawcy (brak danych obowiązkowych powoduje, że wniosek jest nieważny) 2. Nazwa zadania Zaleca się, aby nazwa zadania była krótka i oddająca jego istotę. 3. Streszczenie zadania. (podpis pracownika komórki organizacyjnej nadającego znak sprawie) BUDŻET OBYWATELSKI INWESTYCJE (np. zakup, budowa, ulepszenie elementu infrastruktury miejskiej) Imię i nazwisko Adres zamieszkania PESEL Adres e-mail (nieobowiązkowe ale przydatne w przypadku zaistnienia potrzeby kontaktu w celu uzupełnienia wniosku) Telefon (nieobowiązkowe ale przydatne w przypadku zaistnienia potrzeby kontaktu w celu uzupełnienia wniosku) Krótki opis zawierający cel, charakter i zasięg oddziaływania zadania. Streszczenie będzie wykorzystane w celach informacyjnych w przypadku zakwalifikowania zadania do głosowania. 4. Proponowana lokalizacja realizacji zadania Należy wskazać miejsce realizacji zadania wraz z podaniem adresu. Strona 1 z 5 Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 1

Załącznik nr 1 do Regulaminu 5. Opis zadania Należy szczegółowo opisać zakres zadania, z podaniem wszystkich niezbędnych elementów składowych zadania. 6.KOSZTORYS Należy wyszczególnić wszystkie koszty niezbędne do realizacji zadania. Koszty mogą być szacunkowe, jednak szacunek powinien być przeprowadzony w oparciu o ceny rynkowe produktów i usług. W kolumnie 6 należy wskazać na podstawie czego dokonano oszacowania (odesłanie np. do strony internetowej, cennika sklepu, itp.) lp. Pozycja (rodzaj) kosztu Ilość Cena jednostkowa brutto Wartość brutto (kolumna 3 x 4) Podstawa oszacowania kosztu 1 2 3 4 5 6 Razem koszt zadania w zł 7. Załączniki. Należy zaznaczyć odpowiednie rubryki. Można dołączyć dowolną ilość załączników. W przypadku składania załączników dodatkowych należy wpisać nazwy tych załączników za nadaniem im kolejnej numeracji. Nr 1. Lista osób popierających zadanie Załącznik obowiązkowy. Brak listy zawierającej dane co najmniej 20 osób (uprawnionych mieszkańców Miasta) powoduje, że wniosek jest nieważny. Nr 2. Załączniki dodatkowe - wypisać jakie (np. dokumentacja zdjęciowa, mapka lokalizacji): 2.1. 2.2. 2.3. Ogółem liczba załączników: 8. Data: 9. Czytelny podpis: TAK NIE Strona 2 z 5 Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 2

Załącznik nr 1 do Regulaminu 10. Oświadczenia Informacje zawarte w formularzu wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Z chwilą złożenia wniosku zrzekam się na rzecz Miasta Zduńska Wola całości praw autorskich majątkowych do projektu na wszystkich polach eksploatacji w rozumieniu ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm.). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do wdrożenia na rok, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Zduńska Wola z siedzibą w Zduńskiej Woli, ul. Złotnickiego 12. Dane nie będą przekazywane innym odbiorcom. Oświadczam, że zamieszkuję na terenie Miasta Zduńska Wola. Data: Czytelny podpis: Strona 3 z 5 Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 3

Załącznik nr 1 do Regulaminu Załącznik nr 1 do formularza wniosku: Lista osób popierających zadanie. 1.Wnioskodawca BUDŻET OBYWATELSKI INWESTYCJE Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: 2.Nazwa zadania 3.Oświadczenia osoby popierającej zadanie. (Brak podania daty i złożenia własnoręcznego czytelnego podpisu w kolumnie nr 5 powoduje, że wniosek jest nieważny) Oświadczam, że zamieszkuję na terenie Miasta Zduńska Wola. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych w procesie na. rok, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Zduńska Wola z siedzibą w Zduńskiej Woli, ul. Złotnickiego 12. Dane nie będą przekazywane innym odbiorcom. Na potwierdzenie złożenia powyższych oświadczeń składam podpis w kolumnie nr 5 wraz z podaniem daty jego złożenia. lp. Imię i nazwisko Adres zamieszkania PESEL 1 2 3 4 5 Data Podpis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Strona 4 z 5 Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 4

Załącznik nr 1 do Regulaminu Załącznik nr 1 do formularza wniosku: Lista osób popierających zadanie. 1.Wnioskodawca BUDŻET OBYWATELSKI INWESTYCJE Imię i nazwisko: Adres zamieszkania: 2.Nazwa zadania 3.Oświadczenia osoby popierającej zadanie. (Brak podania daty i złożenia własnoręcznego czytelnego podpisu w kolumnie nr 5 powoduje, że wniosek jest nieważny) Oświadczam, że zamieszkuję na terenie Miasta Zduńska Wola. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych w procesie na. rok, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Zduńska Wola z siedzibą w Zduńskiej Woli, ul. Złotnickiego 12. Dane nie będą przekazywane innym odbiorcom. Na potwierdzenie złożenia powyższych oświadczeń składam podpis w kolumnie nr 5 wraz z podaniem daty jego złożenia. lp. Imię i nazwisko Adres zamieszkania PESEL 1 2 3 4 5 Data Podpis 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Strona 5 z 5 Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 5

Formularz wniosku Formularz należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub komputerowo Adnotacje o wpływie: dokonuje pracownik Biura Obsługi Interesantów (pieczęć wpływu) Numer wniosku (znak sprawy) Załącznik nr 2 do Regulaminu 1. Dane Wnioskodawcy (brak danych obowiązkowych powoduje, że wniosek jest nieważny) 2. Nazwa zadania Zaleca się, aby nazwa zadania była krótka i oddająca jego istotę. 3. Streszczenie zadania. (podpis pracownika komórki organizacyjnej nadającego znak sprawie) BUDŻET OBYWATELSKI WYDARZENIA (np. zakup, budowa, ulepszenie elementu infrastruktury miejskiej) Imię i nazwisko Adres zamieszkania PESEL Adres e-mail (nieobowiązkowe ale przydatne w przypadku zaistnienia potrzeby kontaktu w celu uzupełnienia wniosku) Telefon (nieobowiązkowe, ale przydatne w przypadku zaistnienia potrzeby kontaktu w celu uzupełnienia wniosku) Krótki opis zawierający cel, charakter i zasięg oddziaływania zadania. Streszczenie będzie wykorzystane w celach informacyjnych w przypadku zakwalifikowania zadania do głosowania. 4. Proponowana lokalizacja realizacji zadania Należy wskazać miejsce realizacji zadania wraz z podaniem adresu. 5. Opis zadania Należy szczegółowo opisać zakres zadania, z podaniem wszystkich niezbędnych elementów składowych zadania. Strona 1 z 5 Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 1

Załącznik nr 2 do Regulaminu 6.KOSZTORYS Należy wyszczególnić wszystkie koszty niezbędne do realizacji zadania. Koszty mogą być szacunkowe, jednak szacunek powinien być przeprowadzony w oparciu o ceny rynkowe produktów i usług. W kolumnie 6 należy wskazać na podstawie czego dokonano oszacowania (odesłanie np. do strony internetowej, cennika sklepu, itp.) lp. Pozycja (rodzaj) kosztu Ilość Cena jednostkowa brutto Wartość brutto (kolumna 3 x 4) Podstawa oszacowania kosztu 1 2 3 4 5 6 Razem koszt zadania w zł 7. Załączniki. Należy zaznaczyć odpowiednie rubryki. Można dołączyć dowolną ilość załączników. W przypadku składania załączników dodatkowych należy wpisać nazwy tych załączników za nadaniem im kolejnej numeracji. Nr 1. Lista osób popierających zadanie Załącznik obowiązkowy. Brak listy zawierającej dane co najmniej 20 osób (uprawnionych mieszkańców Miasta) powoduje, że wniosek jest nieważny. Nr 2. Załączniki dodatkowe - wypisać jakie (np. dokumentacja zdjęciowa, mapka lokalizacji): 2.1. 2.2. 2.3. Ogółem liczba załączników: 8. Data: 9. Czytelny podpis: TAK NIE Strona 2 z 5 Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 2

Załącznik nr 2 do Regulaminu 10. Oświadczenia Informacje zawarte w formularzu wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Z chwilą złożenia wniosku zrzekam się na rzecz Miasta Zduńska Wola całości praw autorskich majątkowych do projektu na wszystkich polach eksploatacji w rozumieniu ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn. zm.). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do wdrożenia na rok, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Zduńska Wola z siedzibą w Zduńskiej Woli, ul. Złotnickiego 12. Dane nie będą przekazywane innym odbiorcom. Oświadczam, że zamieszkuję na terenie Miasta Zduńska Wola. Data: Czytelny podpis: Strona 3 z 5 Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 3

Załącznik nr 1 do formularza wniosku: Lista osób popierających zadanie. 1.Wnioskodawca BUDŻET OBYWATELSKI WYDARZENIA Imię i nazwisko: Załącznik nr 2 do Regulaminu Adres zamieszkania: 2.Nazwa zadania 3.Oświadczenia osoby popierającej zadanie. (Brak podania daty i złożenia własnoręcznego czytelnego podpisu w kolumnie nr 5 powoduje, że wniosek jest nieważny) Oświadczam, że zamieszkuję na terenie Miasta Zduńska Wola. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych w procesie na. rok, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Zduńska Wola z siedzibą w Zduńskiej Woli, ul. Złotnickiego 12. Dane nie będą przekazywane innym odbiorcom. Na potwierdzenie złożenia powyższych oświadczeń składam podpis w kolumnie nr 5 wraz z podaniem daty jego złożenia. lp. Imię i nazwisko Adres zamieszkania PESEL 1 2 3 4 5 Data Podpis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Strona 4 z 5 Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 4

Załącznik nr 1 do formularza wniosku: Lista osób popierających zadanie. 1.Wnioskodawca BUDŻET OBYWATELSKI WYDARZENIA Imię i nazwisko: Załącznik nr 2 do Regulaminu Adres zamieszkania: 2.Nazwa zadania 3.Oświadczenia osoby popierającej zadanie. (Brak podania daty i złożenia własnoręcznego czytelnego podpisu w kolumnie nr 5 powoduje, że wniosek jest nieważny) Oświadczam, że zamieszkuję na terenie Miasta Zduńska Wola. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych w procesie na. rok, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Zduńska Wola z siedzibą w Zduńskiej Woli, ul. Złotnickiego 12. Dane nie będą przekazywane innym odbiorcom. Na potwierdzenie złożenia powyższych oświadczeń składam podpis w kolumnie nr 5 wraz z podaniem daty jego złożenia. lp. Imię i nazwisko Adres zamieszkania PESEL 1 2 3 4 5 Data Podpis 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Strona 5 z 5 Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 5

Karta analizy wniosku numer wniosku Nazwa zadania Załącznik nr 3 do Regulaminu BUDŻET OBYWATELSKI - INWESTYCJE I. Analiza pod względem formalnym (dokonuje komórka organizacyjna Urzędu wyznaczona do prowadzenia sprawy; w przypadku, gdy zakreślono NIE w pkt 1-5, wniosek nie podlega uzupełnieniu przez wnioskodawcę) 1. Czy wniosek złożono na właściwym formularzu? TAK NIE UZASADNIENIE 2. Czy wniosek wpłynął w terminie? 3. Czy wniosek zawiera wymagane dane wnioskodawcy? 4. Czy dołączono listę osób popierających zadanie, spełniającą wymogi regulaminowe? 5. Czy wnioskodawca spełnia wymogi uprawnionego mieszkańca Miasta? 6. Czy złożono wymagane podpisy wnioskodawcy: a) pod wnioskiem w rubryce 9 formularza wniosku, b) pod oświadczeniami zawartymi w rubryce 10 formularza wniosku? W przypadku zaznaczenia NIE, czy dokonano uzupełnień za podpisem wnioskodawcy? (podać datę złożenia podpisu) 7. Czy wypełniono rubryki: a) nazwa zadania, b) streszczenie zadania, c) proponowana lokalizacja, d) opis zadania, e) kosztorys W przypadku zaznaczenia NIE, czy dokonano uzupełnień za podpisem wnioskodawcy? (podać datę złożenia podpisu) Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 1 1

8. Czy wystąpiły oczywiste omyłki? W przypadku zaznaczenia TAK, czy dokonano poprawki za podpisem wnioskodawcy? (podać datę złożenia podpisu) II. Analiza pod względem merytorycznym (dokonuje komórka organizacyjna wg właściwości merytorycznej wniosku, przy współpracy innych komórek organizacyjnych Urzędu, jednostek podległych Miastu i spółek komunalnych) 1. Czy zadanie należy do zadań własnych gminy określonych w ustawie o samorządzie gminnym? TAK NIE UZASADNIENIE 2. Czy zadanie jest zgodne z art.216 ustawy o finansach publicznych? 3. Czy zadanie jest zgodne z obowiązującymi dokumentami strategicznymi Miasta? 4. Czy zadanie jest zgodne z planem zagospodarowania przestrzennego (czy charakter zadania spełnia warunki planu)? W przypadku zaznaczenia NIE, czy jest możliwość zmiany lokalizacji? 5. Czy proponowana lokalizacja umożliwia realizację zadania w znaczeniu technicznobudowlanym? 6. Czy zadanie jest zgodne z przepisami techniczno budowlanymi? 7. Czy realizacja zadania wymaga uzyskania pozwoleń wynikających z przepisów prawa? 8. Czy zadanie jest możliwe do realizacji w okresie jednego roku? 9. Czy zachodzi konieczność: a) połączenia zadania z innym; b) zmiany lokalizacji zadania, w tym z przyczyny określonej w pkt 4)? W przypadku zaznaczenia TAK, czy dokonano stosownych uzgodnień w tym zakresie? (podać zakres uzgodnień) 2 Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 2

10. Czy kosztorys zadania jest poprawnie i realnie oszacowany? 11. Czy w zadaniu ujęto wszystkie elementy niezbędne do jego realizacji? 12. Czy koszt zadania mieści się w kwocie określonej dla pojedynczego zadania? III. Ocena wniosku TAK NIE Wniosek zgodny z kryteriami formalnymi UZASADNIENIE (w przypadku zakreślenia NIE ) Wniosek zgodny z kryteriami merytorycznymi IV. Potwierdzenie dokonanej oceny Czytelne podpisy/stanowiska osób oceniających Ocena formalna Data: Ocena merytoryczna Data: V. Kwalifikacja wniosku przez Komisję Zakwalifikowano do głosowania Czytelne podpisy: Data: Nie zakwalifikowano do głosowania UZASADNIENIE: Data: Czytelne podpisy: Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 3 3

Karta analizy wniosku numer wniosku Załącznik nr 4 do Regulaminu BUDŻET OBYWATELSKI - WYDARZENIA Nazwa zadania I. Analiza pod względem formalnym (dokonuje komórka organizacyjna Urzędu wyznaczona do prowadzenia sprawy; w przypadku, gdy zakreślono NIE w pkt 1-5, dane nie podlegają uzupełnieniu) 1. Czy wniosek złożono na właściwym formularzu? TAK NIE UZASADNIENIE 2. Czy wniosek wpłynął w terminie? 3. Czy wniosek zawiera wymagane dane wnioskodawcy? 4. Czy dołączono listę osób popierających zadanie spełniającą wymogi regulaminowe? 5. Czy wnioskodawca spełnia wymogi uprawnionego mieszkańca Miasta? 6. Czy złożono wymagane podpisy wnioskodawcy: a) pod wnioskiem w rubryce 9 formularza wniosku, b) pod oświadczeniami zawartymi w rubryce 10 formularza wniosku? W przypadku zaznaczenia NIE, czy dokonano uzupełnień za podpisem wnioskodawcy? (podać datę złożenia podpisu) 7. Czy wypełniono rubryki: a) nazwa zadania, b) streszczenie zadania, c) proponowana lokalizacja, d) opis zadania, e) kosztorys W przypadku zaznaczenia NIE, czy dokonano uzupełnień za podpisem wnioskodawcy? (podać datę złożenia podpisu) 8. Czy wystąpiły oczywiste omyłki? Czy dokonano poprawki za podpisem wnioskodawcy? Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 1 1

(podać datę złożenia podpisu) II. Analiza pod względem merytorycznym (dokonuje komórka organizacyjna wg właściwości merytorycznej wniosku, przy współpracy innych komórek organizacyjnych Urzędu, jednostek podległych Miastu i spółek komunalnych) 1. Czy zadanie należy do zadań własnych gminy określonych w ustawie o samorządzie gminnym? TAK NIE UZASADNIENIE 2. Czy zadanie jest zgodne z art.216 ustawy o finansach publicznych? 3. Czy zadanie jest zgodne z obowiązującymi dokumentami strategicznymi Miasta? 4. Czy proponowana lokalizacja umożliwia realizację zadania? 5. Czy realizacja zadania wymaga uzyskania pozwoleń wynikających z przepisów prawa? 6. Czy zadanie jest możliwe do realizacji w okresie jednego roku? 7. Czy zachodzi konieczność: a) połączenia zadania z innym; b) zmiany lokalizacji zadania, Czy dokonano stosownych uzgodnień w tym zakresie? (podać zakres uzgodnień) 8. Czy kosztorys zadania jest poprawnie i realnie oszacowany? 9. Czy w zadaniu ujęto wszystkie elementy niezbędne do jego realizacji? 10. Czy koszt zadania mieści się w kwocie określonej dla pojedynczego zadania? 2 Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 2

III. Ocena wniosku TAK NIE Wniosek zgodny z kryteriami formalnymi UZASADNIENIE (w przypadku zakreślenia NIE ) Wniosek zgodny z kryteriami merytorycznymi IV. Potwierdzenie dokonanej oceny Czytelne podpisy/stanowiska osób oceniających Ocena formalna Data:.. Ocena merytoryczna Data:.. V. Kwalifikacja wniosku przez Komisję Zakwalifikowano do głosowania Czytelne podpisy: Data:.. Nie zakwalifikowano do głosowania UZASADNIENIE Data:.. Czytelne podpisy: Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 3 3

Załącznik nr 5 do Regulaminu Karta do głosowania: Budżet Obywatelski INWESTYCJE Przed wypełnieniem karty do głosowania należy zapoznać się z Instrukcją wypełniania (rubryka IV). I. Imię i nazwisko II. III. Adres zamieszkania PESEL Nazwa zadania OŚWIADCZENIE: OŚWIADCZAM, ŻE ZAMIESZKUJĘ NA TERENIE MIASTA ZDUŃSKA WOLA I WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH DLA POTRZEB NIEZBĘDNYCH DO REALIZACJI PROCEDURY BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA ROK.. ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 R. O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH (DZ. U. Z 2002 R. NR 101, POZ. 926 Z PÓŹN. ZM.) WIEM, ŻE PODANIE DANYCH JEST DOBROWOLNE ORAZ, ŻE MAM PRAWO KONTROLI PRZETWARZANIA DANYCH, KTÓRE MNIE DOTYCZĄ, PRAWO DOSTĘPU DO TREŚCI SWOICH DANYCH I ICH POPRAWIANIA. ADMINISTRATOREM DANYCH OSOBOWYCH JEST PREZYDENT MIASTA ZDUŃSKA WOLA, Z SIEDZIBĄ W ZDUŃSKIEJ WOLI, UL. ZŁOTNICKIEGO 12. DANE NIE BĘDĄ PRZEKAZYWANE INNYM ODBIORCOM. Data Czytelny podpis IV. Instrukcja wypełniania Przed wypełnieniem karty do głosowania należy zapoznać się z oświadczeniem w pkt. III. Podpisanie karty jest uznane za świadome złożenie oświadczenia. Ad. I. Dane należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub komputerowo. Ad. II. Należy dokonać wyboru tylko jednego zadania poprzez postawienie znaku X w kratce obok nazwy wybranego zadania. Nie dopuszcza się skreśleń w przypadku mylnie zaznaczonej odpowiedzi. Ad. III. Należy złożyć czytelny podpis oraz wpisać datę, pod rygorem nieważności głosu. Głos uznaje się za nieważny, gdy: 1) karta do głosowania nie zawiera danych osobowych głosującego; 2) głosujący nie jest uprawnionym mieszkańcem Miasta; 3) karta do głosowania została złożona przed lub po upływie ustalonego terminu głosowania; 4) głosujący oddał głos na więcej niż jedno zadanie; 5) głos oddany jest na karcie do głosowania niezgodnej z obowiązującym wzorem; 6) karta do głosowania zawiera skreślenia, poprawki, dopiski w miejscu przeznaczonym do zakreślenia; 7) na karcie do głosowania podane są dane osobowe i podpisy więcej niż jednej osoby; 8) karta do głosowania nie została podpisana; 9) karta do głosowania nie zawiera daty; 10) karta do głosowania nie zawiera żadnego zakreślenia. Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 1

Załącznik nr 6 do Regulaminu Karta do głosowania: Budżet Obywatelski WYDARZENIA Przed wypełnieniem karty do głosowania należy zapoznać się z Instrukcją wypełniania (rubryka IV). I. Imię i nazwisko II. III. Adres zamieszkania PESEL Nazwa zadania OŚWIADCZENIE: OŚWIADCZAM, ŻE ZAMIESZKUJĘ NA TERENIE MIASTA ZDUŃSKA WOLA I WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH DLA POTRZEB NIEZBĘDNYCH DO REALIZACJI PROCEDURY BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA ROK.. ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 R. O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH (DZ. U. Z 2002 R. NR 101, POZ. 926 Z PÓŹN. ZM.) WIEM, ŻE PODANIE DANYCH JEST DOBROWOLNE ORAZ, ŻE MAM PRAWO KONTROLI PRZETWARZANIA DANYCH, KTÓRE MNIE DOTYCZĄ, PRAWO DOSTĘPU DO TREŚCI SWOICH DANYCH I ICH POPRAWIANIA. ADMINISTRATOREM DANYCH OSOBOWYCH JEST PREZYDENT MIASTA ZDUŃSKA WOLA, Z SIEDZIBĄ W ZDUŃSKIEJ WOLI, UL. ZŁOTNICKIEGO 12. DANE NIE BĘDĄ PRZEKAZYWANE INNYM ODBIORCOM. Data Czytelny podpis IV. Instrukcja wypełniania Przed wypełnieniem karty do głosowania należy zapoznać się z oświadczeniem w pkt. III. Podpisanie karty jest uznane za świadome złożenie oświadczenia. Ad. I. Dane należy wypełnić czytelnie pismem drukowanym lub komputerowo. Ad. II. Należy dokonać wyboru tylko jednego zadania poprzez postawienie znaku X w kratce obok nazwy wybranego zadania. Nie dopuszcza się skreśleń w przypadku mylnie zaznaczonej odpowiedzi. Ad. III. Należy złożyć czytelny podpis oraz wpisać datę, pod rygorem nieważności głosu. Głos uznaje się za nieważny, gdy: 1) karta do głosowania nie zawiera danych osobowych głosującego; 2) głosujący nie jest uprawnionym mieszkańcem Miasta; 3) karta do głosowania została złożona przed lub po upływie ustalonego terminu głosowania; 4) głosujący oddał głos na więcej niż jedno zadanie; 5) głos oddany jest na karcie do głosowania niezgodnej z obowiązującym wzorem; 6) karta do głosowania zawiera skreślenia, poprawki, dopiski w miejscu przeznaczonym do zakreślenia; 7) na karcie do głosowania podane są dane osobowe i podpisy więcej niż jednej osoby; 8) karta do głosowania nie została podpisana; 9) karta do głosowania nie zawiera daty; 10) karta do głosowania nie zawiera żadnego zakreślenia. Id: 2EC56830-2FB9-43F8-9628-94BD20A0A08A Strona 1