Dziennik Ustaw Nr 34 2219 Poz. 282 ~ ^ waiewoda 2 6. MU. 2011 282 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie okresie Hienia w zorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta Na podstawie art. 24h ust.13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje: 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń majątkowych: 1) radnego gminy, 2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i cztonka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia. 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. Prezes Rady Ministrów: L. Miller Zatączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) Załącznik nr 1 Uwaga: WZOR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy ^^/(^Z?^.f^f 5^ (miejscowość) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać -nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘSC A Ja, niżej podpisany(a), (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) rodzonyo) f<...^..ei^<2..^.^..^..s w ĆQ±Ę Ł.^ p (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: Data j n C nr ^n«4 [
Dziennik Ustaw Nr 34 2220 Poz. 282 I. Zasoby pieniężne środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: frr^ /. środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: k.c.(e. papiery wartościowe: frj^..tt. ZŁ.ę..Łi.. na kwotę: II. 1. Dom o powierzchni^<l.^.^. /...C.^.'rri 2, o wartości: tytuł prawny:, 2. Mieszkanie o powierzchni:...(q.śćź...k.. m 2, o wartości: tytuł prawny: 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: o wartości: rodzaj zabudowy: tytuł prawny. &..Ć}..2./^ż...t^l. h?j.....^.. /... :Ź.fi.. powierzchnia: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. Inne nieruchomości: powierzchnia: klź... XQ^±±Ź..!f.. o wartości: tytuł prawny: III. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów:... udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:
Dziennik Ustaw Nr 34 2221 Poz. 282 IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy ppdać liczbę i emitenta akcji: T^LSJ^ozjtJ Ł/i akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji: klm...& Zxt.C.Łi. Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:, I &LŁM. ZLęj..Ł VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):. < r ć^ ^.f?. tk ŚL&ŁA BJ.R.t}^...^.k^.<^..^.d...^ 2.<2.(Ś..z.&...l'. osobiście wspólnie z innymi osobami rf^.f./^^..so..^. t^....t? >...<C.. ^^...p^.^...^.^.^...^ ^ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokoścf2...?s^i...^^.. 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): osobiście wspólnie z innymi osobami... VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): btfj ^ tjgn& & jestem członkiem zarządu (od kiedy):
Dziennik Ustaw Nr 34 2222 Poz. 282 jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ^.......^ ^r.. ul A.EI4 M.D.k^2...:...i^...iS^ IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):..., &LQ...?32.QZ±S..Łl... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
Dziennik Ustaw Nr 34 2223 Poz. 282 CZĘŚĆB Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data>