tak Załącznik nr 1 FORMULARZ APLIKACYJNY I. Dane opiekuna faktycznego: Imię i Nazwisko: Pesel: Adres zamieszkania: Numer kontaktowy: Adres

Podobne dokumenty
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do Projektu Przyjazne Przedszkole nr RPMP /17

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU. Wyrównaj swoje szanse!

DANE PODSTAWOWE IMIĘ NAZWISKO PŁEĆ KOBIETA MĘŻCZYZNA PESEL DANE KONTAKTOWE WOJEWÓDZTWO KOD POCZTOWY POCZTA POWIAT GMINA MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER DOMU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA. Placówki Wsparcia Dziennego w Gminie Kalwaria Zebrzydowska

Deklaracja uczestnictwa w projekcie. Aktywizacja społeczno-zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w Gminie Gorlice. Imię i nazwisko...

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE

Załącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE

WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY UCZNIA/UCZENNICY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA DO PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczne żłobki w Małopolsce

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy

Deklaracja uczestnictwa ucznia/uczennicy w projekcie konkursowym

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU. Innowacyjna edukacja w Gminie Krzeszowice

Karta zgłoszenia ucznia do projektu. Proszę o przyjęcie...ur... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia)

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Deklaracja Uczestnictwa w projekcie pn. Akcja - Aktywizacja. Lp. Nazwa Dane uczestnika/czki projektu

Przygody z nauką program rozwojowy dla szkół z Gminy Tczew

Projekt Profesjonalne wsparcie Osoby z Niepełnosprawnością w Aglomeracji Wałbrzyskiej realizowany w ramach RPO WD

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka)

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Projekt Profesjonalny asystent osoby z niepełnosprawnością realizowany jest w ramach RPO WD

4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zawodowe i społeczne perpetuum mobile niepełnosprawnych w rodzinach

FORMULARZ REKRUTACYJNY. Imię(imiona) Nazwisko Płeć

FORMULARZ UCZESTNICTWA UCZNIA W PROJEKCIE. chłopiec PESEL UCZNIA

3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: X "Edukacja dla rozwoju regionu"

Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA (PACJENT)

Załącznik nr 6: Informacja o zakresie danych osobowych przetwarzanych w Centralnym Systemie Teleinformatycznym SL 2014

Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane do. 2 Nr umowy: RPMA

FORMULARZE ZGŁOSZENIOWE WRAZ Z OŚWIADCZENIAMI UCZESTNIKÓW PROJEKTU Wymagane jest, aby poniższe dokumenty zostały uzupełnione w pełni

Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. DANE KONTAKTOWE i ADRES ZAMIESZKANIA

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

I.DANE UCZESTNIKA. 1. Imię (imiona): Nazwisko:. 3. PESEL:. 4. Wykształcenie: (właściwe zakreślić)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zrób mammografię dla siebie i swoich bliskich Numer projektu: RPMP /16

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Instrukcja wypełniania Deklaracji Uczestnictwa. Załącznik nr 2 do regulaminu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk.

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT: NIEPEŁNOSPRAWNI AKTYWNI NA RYNKU PRACY NR: RPMP /15

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. Podstawowe

I. DANE KANDYDATA II. DANE KONTAKTOWE:

Deklaracja przystąpienia uczącego się do projektu Tabletowa

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach

Wsparcie uczniów i nauczycieli szkół podstawowych Gminy Wałcz w ramach Kontraktu Samorządowego UCZEŃ/UCZENNICA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Finanse i rachunkowość, Zarządzanie, Bezpieczeństwo wewnętrzne, Inżynieria zarządzania

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA

Mój zawód moja przyszłość projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego RPLD

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel

RPMP /17

Projekt Profesjonalny asystent osoby z niepełnosprawnością realizowany jest w ramach RPO WD

Mój zawód moja przyszłość projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego RPLD

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM /16

Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA UCZNIÓW

Projekt Profesjonalny asystent osoby z niepełnosprawnością realizowany w ramach RPO WD

DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC 1 Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC* Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo

Regionalny Program Operacyjny Województwa Zachodniopomorskiego

FORMULARZ REKRUTACYJNY

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY I ZAŁĄCZNIKI

ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA W ZBIORZE. pracownik lub przedstawiciel instytucji/ podmiotu

KWESTIONARIUSZ. mężczyzna. Stan cywilny Seria i nr dowodu osobistego PESEL Nr domu.nr lokalu Miejscowość

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) numer PESEL.

Zawód nauczyciel - opracowanie i wdrożenie programów kształcenia nauczycieli na Wydziale Etnologii i Nauk o Edukacji UŚ POWR

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Turystyka i Rekreacja, Pedagogika. Prosimy wypełnić drukowanymi literami

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r.

Projekt Profesjonalne wsparcie Osoby z Niepełnosprawnością w Aglomeracji Wałbrzyskiej realizowany w ramach RPO WD

DOKUMENTY REKRUTACYJNE

DEKLARACJA (UMOWA) UDZIAŁU W PROJEKCIE REALIZOWANYM PRZEZ SZKOŁĘ PODSTAWOWĄ NR 65 W ŁODZI

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU Żłobek MIŚ -szansą na aktywny powrót do pracy mamy i taty, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji UP. (data wpływu) FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO OPIEKUNCZEJ PLACÓWKI WSPARCIA DZIENNEGO W KORZENNEJ

podstawowe gimnazjalne ...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA OSÓB FIZYCZNYCH

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Uniwersytet NIEpotworny

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Deklaracja uczestnictwa w projekcie konkursowym

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Fundacja Gospodarcza Pro Europa

Regulamin Rekrutacji Uczestników Projektu pn. Krakowskie Centrum Usług Społecznych Wysokie

OFERTA PRACY TERAPEUTA ZAJĘCIOWY

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY I. DANE PROJEKTU

Zgłoszenie na studia podyplomowe... (nazwa studiów podyplomowych) w ramach projektu Wadowickie Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego

(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:.

Nowy zawód: Ekspert przez Doświadczenie ( EX-IN ) POWR IP /15

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA NAUCZYCIELA

Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy

Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006,

Załącznik nr 3 do Regulamin rekrutacji do projektu dla nauczycieli

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU GRANTOWEGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Transkrypt:

Załącznik nr 1 FORMULARZ APLIKACYJNY I. Dane a faktycznego: Imię i Nazwisko: Pesel: Adres zamieszkania: Gmina: Numer kontaktowy: Adres e-mail:. Płeć: kobieta mężczyzna II. Jestem em faktycznym Pana/i.... III. Dane osoby niesamodzielnej Imię i Nazwisko: Pesel: Adres zamieszkania: Gmina: Numer kontaktowy: Adres e-mail:. Płeć: kobieta mężczyzna IV. Dane aplikacyjne a faktycznego świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że: 1. zamieszkuję na terenie Miejskiego Obszaru Funkcjonalnego Krakowa (W skład Miejskiego Obszaru Funkcjonalnego Krakowa (Metropolia Krakowska) wchodzą następujące gminy: Kraków, Biskupice, Czernichów, Igołomia-Wawrzeńczyce, Kocmyrzów-Luborzyca, Liszki, Michałowice, Mogilany, Niepołomice, Skawina, Świątniki Górne, Wieliczka, Wielka Wieś, Zabierzów, Zielonki).

2. Jestem osobą pełnoletnią (należy dołączyć kserokopię dokumentu tożsamości) i sprawuję opiekę nad osobą niesamodzielną z terenu MOF Krakowa 3. Sprawuję opiekę nad osobą z niepełnosprawnością sprzężoną z zaburzeniami psychicznymi, w tym z niepełnosprawnością intelektualną i całościowymi zaburzeniami rozwojowymi (należy dołączyć stosowne orzeczenie/zaświadczenie o stopniu niepełnosprawności ) 4. Sprawuję opiekę nad osobą niepełnosprawną w stopniu znacznym (należy dołączyć stosowne orzeczenie/zaświadczenie o stopniu niepełnosprawności) 5. Sprawuję opiekę nad osobą niepełnosprawną w stopniu umiarkowanym (należy dołączyć stosowne orzeczenie/zaświadczenie o stopniu niepełnosprawności) V. Dane dodatkowe a faktycznego/osoby niesamodzielnej (dla osób ubezwłasnowolnionych lub nie posiadających pełnej zdolności do czynności prawnych wypełnia, przedkładając prawomocne postanowienie/zaświadczenie Sądu) świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że: 1. Jestem osobą zagrożoną ubóstwem lub wykluczeniem społecznym, doświadczającą wielokrotnego wykluczenia społecznego rozumianego jako wykluczenie z powodu więcej niż jednej z przesłanek: a. osoba korzystająca ze świadczeń z pomocy społecznej zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej lub kwalifikujące się do objęcia wsparciem pomocy społecznej, tj. spełniające co najmniej jedną z przesłanek określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, i. osoby niesamodzielne,

b. osoba, o których mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym, c. osoby przebywające w pieczy zastępczej lub opuszczające pieczę zastępczą oraz rodziny przeżywające trudności w pełnieniu funkcji d. osoby nieletnie, wobec których zastosowano środki zapobiegania i zwalczania demoralizacji i przestępczości zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o postępowaniu w sprawach nieletnich, e. osoba przebywająca w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych i młodzieżowych ośrodkach socjoterapii, o których mowa w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, f. osoba z niepełnosprawnością w rozumieniu Wytycznych w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020, g. członek rodzin z dzieckiem z niepełnosprawnością, o ile co najmniej jeden z rodziców lub ów nie pracuje ze względu na konieczność sprawowania opieki nad dzieckiem z niepełnosprawnością, h. osoba, dla której ustalono III profil pomocy, zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2016 r. poz. 645,z późn. zm.),

i., j. osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań w rozumieniu Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020, k. osoba korzystająca z PO PŻ. 2. Jestem osobą zagrożoną ubóstwem lub wykluczeniem społecznym w związku z rewitalizacją obszarów zdegradowanych, o której mowa w Wytycznych Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie rewitalizacji w programach operacyjnych na lata 2014-2020. 3. Jestem osobą z niepełnosprawnością i niesamodzielna, której dochód nie przekracza 150% właściwego kryterium dochodowego (na osobę samotnie gospodarującą lub na osobę w rodzinie), o którym mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej - w przypadku usług asystenckich i opiekuńczych 4. Jestem zainteresowany wsparciem w ramach realizacji usług odciążeniowych/wytchnieniowych w formie turnusów dziennych i całodobowych

.. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU- OPIEKUNA.. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU- OSOBY NIESAMODZIELNEJ (w przypadku posiadania zdolności do czynności prawnych)

Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (należy wypełnić odrębne oświadczenie dla Opiekuna oraz Osoby niesamodzielnej jeżeli posiada pełną zdolność do czynności prawnych, tj. ukończył 18 lat i nie jest ubezwłasnowolniony całkowicie lub częściowo) W związku z przystąpieniem do projektu pn. Rozszerzenie oferty usług Centrum Wsparcia Opiekunów Osób Niesamodzielnych Małopolskiego Hospicjum dla Dzieci w Krakowie nr RPMP.09.02.02-12-0439/17-oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020 jest Zarząd Województwa Małopolskiego stanowiący Instytucję Zarządzającą dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014 2020, z siedzibą w Krakowie przy ul. Basztowej 22, 31-156 Kraków, adres do korespondencji: ul. Racławicka 56, 30-017 Kraków, 2. administratorem moich danych osobowych przetwarzanych w ramach zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych jest minister właściwy do spraw rozwoju, z siedzibą w Warszawie przy Pl. Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa, 3. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020, a także: 1) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; 2) rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; 3) ustawa z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460 z późn. zm.);

4) rozporządzenie Wykonawcze Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 4. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Rozszerzenie oferty usług Centrum Wsparcia Opiekunów Osób Niesamodzielnych Małopolskiego Hospicjum dla Dzieci w Krakwie, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjnopromocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014 2020 (RPO WM); 5. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Małopolskie Centrum Przedsiębiorczości, ul. Jasnogórska 11, 31-358 Kraków, Beneficjentowi realizującemu projekt Małopolskie Hospicjum dla Dzieci, ul. Odmętowa 4, 31-979 Kraków oraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego1, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym podmiotom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WM; 6. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 7. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA PROJEKTU CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA