Wniosek nr.. o udzielenie Kredytowej Linii Hipotecznej

Załącznik nr 5 do Instrukcji Kredytowania Klientów Instytucjonalnych Cz. I. Wniosek nr.. o udzielenie Kredytowej Linii Hipotecznej I. PODSTAWOWE INFORMACJIE O TRANSAKCJI: 1. WNIOSKODAWCA: Nazwa Wnioskodawcy Siedziba/ Adres Wnioskodawcy Forma prawna Wnioskodawcy Nazwa rejestru KRS NIP REGON Data rozpoczęcia działalności Okres prowadzenia działalności gospodarczej: /w miesiącach/ Aktualna liczba zatrudnionych Dane osoby upoważnionej do kontaktów z Bankiem: Imię i nazwisko: krócej niż 24 miesięcy powyżej 24 miesięcy Numer telefonu, e-mail: Główni udziałowcy firmy: Imię i nazwisko/ Nazwa Adres/ Siedziba PESEL/ REGON Wielkość posiadanych udziałów (w kwocie oraz w %) PODMIOTY POWIĄZANE KAPITAŁOWO/ MAJĄTKOWO/ ORGANIZACYJNIE/ PERSONALNIE: Imię i nazwisko/ Nazwa Nr dowodu tożsamości/ PESEL/ REGON/ NIP Rodzaj powiązania Rodzaj prowadzonej działalności: Rodzaj prowadzonej ewidencji: księgi handlowe księga przychodów i rozchodów ryczałt ewidencjonowany karta podatkowa 2. WNIOSKUJEMY O UDZIELENIE KREDYTOWEJ LINII HIPOTECZNEJ/ POŻYCZKI Kwota PLN Słownie złotych Okres kredytowania Maksymalnie 180 m- cy Przeznaczenie kredytu Czy kredyt będzie przeznaczony na spłatę miesięcy Dowolny cel związany z prowadzoną działalnością Nie Strona 1 z 9

zadłużenia w Banku lub innym banku?: 3. WNIOSKOWANY TERMIN URUCHOMIENIA KREDYTU Tak Kwota: Nazwa banku, w którym zobowiązanie zostanie spłacone KLH Jednorazowo W dniu (dzień/miesiąc/rok) W dniu (dzień/miesiąc/rok) Do wysokości PLN W transzach W dniu (dzień/miesiąc/rok) Do wysokości PLN 4. FORMA I TERMINY SPŁATY KAPITAŁU: miesięcznie Dnia każdego miesiąca 5. KARENCJA W SPŁACIE KAPITAŁU TAK NIE Okres karencji w miesiącach (max. 6 miesięcy) 6. FORMA I TERMINY SPŁATY ODSETEK: miesięcznie 7. PROPONOWANE ZABEZPIECZENIE: Rodzaj zabezpieczenia Hipoteka umowna na nieruchomości Cesja z praw polisy ubezpieczenia od ognia i innych zdarzeń losowych* Pełnomocnictwo do rachunku prowadzonym w Banku Weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową Właściciel przedmiotu zabezpieczenia Dnia każdego miesiąca Wartość zabezpieczenia Oszacowanie wartości na podstawie: (polisa, wycena, faktura) 8. INFORMACJE O UDZIELONYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ POŻYCZKACH LUB PORĘCZENIACH: Nazwa Dłużnika Rodzaj udzielonego zobowiązania Wartość zabezpieczenia / wygaśnięcia 9. RACHUNKI BANKOWE WNIOSKODAWCY PROWADZONE W INNYCH BANKACH: Nazwa banku Rodzaj rachunku Aktualny stan rachunku Blokada / cesja/ pełnomocnictwo do rachunku 10. STRUKTURA SPRZEDAŻY STRUKTURA ZAOPATRZENIA nazwa odbiorcy % udział głównych odbiorców w sprzedaży ogółem (powyżej 10%) nazwa dostawcy % udział głównych dostawców w zaopatrzeniu ogółem (powyżej 10%) Strona 2 z 9

11. NALEŻNOŚCI I ZOBOWIĄZANIA OGÓŁEM NALEŻNOŚCI ZOBOWIĄZANIA NA DZIEŃ KWOTA PRZETERMINOWANE NALEŻNOŚCI ZOBOWIĄZANIA nazwa podmiotu kwota okres przeterminowania w dniach nazwa podmiotu kwota okres przeterminowania w dniach 12. ZAANGAŻOWANIE WNIOSKODAWCY W INNYCH BANKACH/INSTYTUCJACH FINANSOWYCH (DANE NA OSTATNI DZIEŃ MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCY DATĘ ZŁOŻENIA WNIOSKU): 1) Zaangażowanie spłacane w ratach (kredyty spłacane w ratach pożyczki, leasing itp.) Zaangażowanie 1* Nazwa banku/instytucji finansowej Rodzaj zaangażowania Data zawarcia umowy Udzielona kwota kredytu/pożyczki Średniomiesięczna wysokość raty kapitałowej Zaangażowanie 2* Nazwa banku/instytucji finansowej Rodzaj zaangażowania Data zawarcia umowy Udzielona kwota kredytu/pożyczki Średniomiesięczna wysokość raty kapitałowej Zaangażowanie 3* Nazwa banku/instytucji finansowej Rodzaj zaangażowania Data zawarcia umowy Udzielona kwota kredytu/pożyczki Średniomiesięczna wysokość raty kapitałowej 2) Pozostałe zaangażowanie w innych bankach /instytucjach finansowych (kredyty w rachunku bieżącym, kredyty obrotowe z jednorazową spłatą, karty kredytowe, gwarancje, poręczenia, inne formy zaangażowania.) Zaangażowanie 1* Nazwa banku/instytucji finansowej Rodzaj zaangażowania Data zawarcia umowy Kwota przyznanego Limitu Strona 3 z 9

Zaangażowanie 2* Nazwa banku/instytucji finansowej Rodzaj zaangażowania Data zawarcia umowy Kwota przyznanego Limitu Zaangażowanie 3* Nazwa banku/instytucji finansowej Rodzaj zaangażowania Data zawarcia umowy Kwota przyznanego Limitu II. Oświadczenia Wnioskodawcy 1) Oświadczam/y, że posiadam/y zaległości wobec: NAZWA ORGANU POSIADANE ZALEGŁOŚCI ZALEGŁOŚĆ OBJĘTA UGODĄ Urzędu Skarbowego z tytułu podatków, ceł itp. NIE TAK NIE TAK NIE DOTYCZY Zakładu Ubezpieczeń Społecznych / Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego* z tytułu składek na m.in. Ubezpieczenia społeczne Ubezpieczenie zdrowotne Fundusz Pracy Stosownych Urzędów z tytułu podatku od nieruchomości (o ile dotyczy) NIE TAK NIE TAK NIE DOTYCZY NIE TAK NIE TAK NIE DOTYCZY 2) Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec innych banków lub towarzystw leasingowych; 3) Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ nie toczą się* lub grożą / nie grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań; 4) Oświadczam/y, że została/ nie została* ogłoszona upadłość lub został / nie został* rozpoczęty proces likwidacji lub postępowania naprawczego lub zawieszenia działalności firmy; 5) Oświadczam, że pozostaję / nie pozostaję* we wspólności majątkowej ze współmałżonkiem/współmałżonką**; 6) Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* udziałowcami Banku Spółdzielczego w Mszanie Dolnej; 7) Oświadczam/y, że następujące podmioty lub osoby powiązane, organizacyjnie, personalnie są / nie są* udziałowcami Banku Spółdzielczego w Mszanie Dolnej lub osobami zajmującymi w Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w radzie nadzorczej lub w zarządzie Banku; 8) Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 9) W przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku przez Bank albo rezygnacji z zawarcia umowy kredytu, niniejszy wniosek pozostaje w dokumentacji Banku, z kopiami innych dokumentów załączonych przez Wnioskodawcę w celu archiwizacji. 10) Ponadto Bank informuje, że podane przez Pana/Panią dane osobowe zawarte we wniosku kredytowym w przypadku negatywnego rozpatrzenia albo rezygnacji z zawarcia umowy kredytu będą przetwarzane przez Bank w celach archiwalnych przez okres przewidziany przepisami prawa oraz w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego. Ponadto Bank informuje, że a podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe jest uprawniony do przekazywania do Biura Informacji Kredytowej S. A. (BIK S. A.) z siedziba w Warszawie informacji stanowiących tajemnicę bankową, które są przekazywane przez BIK S.A. w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego przez okres przewidziany przepisami prawa. III. Zgody Wnioskodawcy (PONIŻSZE ZAPISY stosuje się w przypadku Klientów nie będących os. fiz.. ust. 1-5 USUNĄĆ LUB WYKREŚLIĆ jeśli nie dotyczy)* 1. Wnioskodawca, przyjmuje do wiadomości że: 1) instytucje upoważnione do gromadzenia, przetwarzania i udostępniania informacji stanowiących tajemnicę bankową, utworzone wspólnie przez banki i bankowe izby gospodarcze, mogą na podstawie art. 105 ust. 4d Prawa bankowego (Dz. U. z 2017 r., poz. 1876, z późn. zm.), udostępniać informacje o zobowiązaniach powstałych z tytułu umów związanych z wykonywaniem czynności bankowych instytucjom finansowym, będącym podmiotami zależnymi od banków; 2) na podstawie art. 105 ust. 4 d) Prawo bankowe (Dz. U. z 2017 r., poz. 1876, z późn. zm.), Bank może - za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przekazać do instytucji finansowych, będących podmiotami zależnymi od banków informacje o zobowiązaniach powstałych z tytułu Umowy, a związanych z wykonywaniem czynności bankowych. Strona 4 z 9

3) Bank może przekazywać dane innym podmiotom zgodnie z postanowieniami ustawy Prawo bankowe z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. 2017 r., poz. 1876, z późn. zm.). 2. Na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku - Prawo bankowe (tj. Dz.U.2017 poz. 1876 ze zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (tj. Dz.U.2014 poz. 1015 ze zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Mszanie Dolnej do pozyskania za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor) danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. (BIK) i Związku Banków Polskich (ZBP) dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 500 złotych (pięćset złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu. 3. Jednocześnie upoważniam Bank do pozyskania z BIG InfoMonitor informacji dotyczących składanych zapytań na mój temat do Rejestru BIG InfoMonitor w ciągu ostatnich 12 miesięcy. 4. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Mszanie Dolnej do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie dotyczących mnie informacji gospodarczych przechowywanych na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. z 2018r., poz. 470) 5. Potwierdzam, że zostałam(em) poinformowana(y) o prawie dostępu do swoich danych osobowych, ich poprawiania oraz dobrowolności udzielenia zgód, udzielonych w odrębnym oświadczeniu, tzw. Karcie Informacyjnej Posiadacza Rachunku, stanowiącym załącznik do kartoteki Klienta, przechowywanej zgodnie z zasadami obowiązującymi w Banku, jak również o możliwości ich odwołania w każdym czasie. Przyjmuję do wiadomości, że odwołanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania danych przed jej odwołaniem. (PONIŻSZE ZAPISY stosuje się w przypadku Kredytobiorców będących osobami fizycznymi prowadzącymi działalność gospodarczą, osobami fizycznymi prowadzącymi działalność rolniczą, wykonującymi wolny zawód, wspólnikami s.c. jawnej, partnerskiej UST. 1-7 USUNĄĆ LUB WYKREŚLIĆ, JEŚLI NIE DOTYCZY.)* 1. KLAUZULA INFORMACYJNA BANKU SPÓŁDZIELCZEGO W MSZANIE DOLNEJ Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej RODO ), Bank Spółdzielczy w Mszanie Dolnej, przedstawia podstawowe informacje dotyczące przetwarzania Pani/Pana danych osobowych: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Bank Spółdzielczy w Mszanie Dolnej z siedzibą w Mszanie Dolnej, ul. Rynek 1, 34-730 Mszana Dolna, z którym można się skontaktować w następujący sposób: adres: 34-730 Mszana Dolna, ul. Rynek 1, adres e-mail: rodo@bsmszana.pl telefon: 18/33-19-210. We wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych można się skontaktować z wyznaczonym w Banku INSPEKTOREM OCHRONY DANYCH, poprzez adres e-mail: iod@bsmszana.pl lub pisemnie (Inspektor Ochrony Danych, adres Banku:34-730 Mszana Dolna, ul. Rynek 1). Szczegółowe dane inspektora ochrony danych znajdują się na stronie internetowej: www.bsmszana.pl w zakładce RODO oraz we wszystkich placówkach Banku na salach operacyjnych. 1) PODSTAWY PRAWNE i CEL PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Bank przetwarza Pani/Pana dane w następujących celach: rozpatrzenia wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy (podstawa prawna przetwarzania danych: art. 6 ust 1 lit. b RODO); badania zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego (podstawa prawna: art. 6 ust.1 lit. b, a w przypadku przetwarzania danych po wygaśnięciu zobowiązania art. 6 ust.1 lit. a RODO); wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Banku w związku z wykonywaniem czynności bankowych (podstawa prawna: art. 6 ust.1 lit. c RODO); marketingu i promocji produktów i usług Banku (podstawa prawna: art. 6 ust.1 lit. a i f RODO); podstawa prawna; nasz prawnie uzasadniony interes; archiwalnych, statystycznych, sprawozdawczych; dochodzenia należności (podstawa prawna przetwarzania danych w tych celach: art. 6 ust 1 lit. f RODO- prawnie uzasadniony interes Banku). Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych celów, zgodnie z kryteriami określonymi w przepisach prawa i Rekomendacjach KNF. Informacja na temat okresów przechowywania danych osobowych przez Bank została zamieszczona w tabeli na końcu/w załączniku niniejszej klauzuli. 2) UDOSTĘPNIANIE DANYCH OSOBOWYCH Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępniane przez Bank następującym kategoriom odbiorców: podmiotom przewidzianym w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz podmiotom uprawnionym do tego na mocy innych przepisów powszechnie obowiązujących. Pełna lista podmiotów została zamieszczona na stronie internetowej Banku www.bsmszana.plw zakładce RODO. podmiotom przetwarzającym dane w imieniu Banku (na podstawie art. 6a prawa bankowego) tj. podmiotom, którym powierzono wykonywanie czynności bankowych. Takie podmioty przetwarzają dane jako podwykonawcy, na podstawie umowy z Bankiem. 3) PRAWA OSOBY, KTÓREJ DANE DOTYCZĄ Bank informuje, że przysługują Pani/Panu następujące prawa: 1) dostępu do treści swoich danych osobowych (art. 15 RODO), 2) sprostowania (poprawienia) nieprawidłowych danych (art. 16 RODO), Strona 5 z 9

3) usunięcia danych przetwarzanych bezpodstawnie i bezprawnie (prawo do bycia zapomnianym - art. 17 RODO), 4) ograniczenia przetwarzania danych (tzn. wstrzymanie operacji na danych lub nieusuwanie danych stosownie do złożonego wniosku - w art. 18 RODO); 5) prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w przypadkach wskazanych w art. 21 RODO, co oznacza, iż niezależnie od praw wymienionych w niniejszym dokumencie mogą Państwo w dowolnym momencie wnieść sprzeciw wobec przetwarzania danych osobowych, jeśli podstawą wykorzystania danych jest nasz prawnie uzasadniony interes lub interes publiczny. W takiej sytuacji, po rozpatrzeniu Państwa wniosku nie będziemy już mogli przetwarzać Państwa danych osobowych objętych sprzeciwem, chyba że wykażemy istnienie ważnych prawnie uzasadnionych podstaw do przetwarzania, nadrzędnych wobec interesów, praw i wolności osoby, której dane dotyczą, lub podstaw do ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń. 6) prawo do przenoszenia danych przetwarzanych w sposób zautomatyzowany na zasadach określonych w art. 20 RODO, co oznacza iż mają Państwo prawo żądać, by Państwa dane osobowe zostały przesłane przez nas bezpośrednio innemu administratorowi, o ile jest to technicznie możliwe. 7) prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) lub art. 9 ust. 2 lit. a RODO), 8) prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w Rzeczypospolitej Polskiej jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych o ile uznają Państwo, że przetwarzanie danych osobowych odbywa się z naruszeniem RODO. Na Pani/Pana wniosek Bank dostarczy kopie danych osobowych podlegających przetwarzaniu, przy czym za każdą następną kopię, o które się Pani/Pan zwróci, Bank może pobrać opłatę w rozsądnej wysokości wynikającej z kosztów administracyjnych. W celu skorzystania z powyższych praw należy skontaktować się z administratorem danych lub inspektorem ochrony danych, których dane kontaktowe podane zostały wyżej. 4) INFORMACJA O WYMOGU PODANIA DANYCH Podanie danych do celów zawarcia i realizacji umowy z Bankiem ma charakter dobrowolny, jakkolwiek konsekwencją niepodania danych będzie brak możliwości rozpatrzenia wniosku i realizacji umowy z Bankiem. DODATKOWE CELE PRZETWARZANIA: do zawarcia i realizacji zobowiązania wynikającego z tytułu zabezpieczenia wierzytelności Banku (tj.podstawę prawną ich przetwarzania stanowi art. 6 ust 1 lit. b RODO); 5) OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH OSOBOWYCH CEL PRZETWARZANIA Zawarcie umowy z Bankiem (art. 6 ust 1 lit. b RODO) Wypełnienie obowiązku prawnego ciążącego na Banku w związku z wykonywaniem czynności bankowych (art. 6 ust 1 lit. c RODO) Przetwarzanie danych w celu marketingowym na podstawie usprawiedliwionych interesów administratora danych (art. 6 ust 1 lit. f RODO) Przetwarzanie danych w celu marketingowym na podstawie Państwa zgody (art. 6 ust 1 lit. a RODO) W przypadku przetwarzania danych osobowych dla wypełnienia prawnie uzasadnionych interesów Banku, w tym: statystycznych, raportowania wewnętrznego, archiwalnym, zarządzania ryzykiem operacyjnym w działalności banków, w celach dochodzenia należności. (art. 6 ust 1 lit. f RODO) OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH Przez okres niezbędny do jej wykonania, a po tym czasie przez okres przewidziany przepisami prawa do zabezpieczenia ewentualnych roszczeń Do czasu wypełnienia tych obowiązków przez Bank Do momentu wniesienia sprzeciwu Do momentu wycofania takiej zgody Do czasu wypełnienia prawnie uzasadnionych interesów Banku lub do czasu wniesienia przez Państwa sprzeciwu na takie przetwarzanie Oświadczam, że zapoznałem się z przedstawioną mi treścią informacji administratora danych osobowych dotyczącą przetwarzania moich danych osobowych. 2. KLAUZULA INFORMACYJNA BIURA INFORMACJI KREDYTOWEJ Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane przez Bank Spółdzielczy w Mszanie Dolnej (zwany dalej Bankiem ) na podstawie art.105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. ustawy Prawo bankowe (zwane dalej Prawem bankowym ) do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Zygmunta Modzelewskiego 77a, 02-679 Warszawa (zwanego dalej BIK ). W związku z powyższym BIK obok Banku staje się Administratorem Pani/Pana danych osobowych. Poniżej przedstawiamy podstawowe informacje dotyczące przetwarzania Pani/Pana danych osobowych przez BIK. 1) Administrator danych Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Zygmunta Modzelewskiego 77a, 02-679 Warszawa (dalej BIK ). 2) Dane kontaktowe. Z BIK można się skontaktować poprzez adres e-mail: kontakt@bik.pl lub pisemnie (Centrum Obsługi Klienta BIK S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 17A). W BIK wyznaczony jest Inspektor Ochrony Danych, z którym można się skontaktować poprzez e-mail: Strona 6 z 9

iod@bik.pl lub pisemnie (Inspektor Ochrony Danych, Centrum Obsługi Klienta BIK S.A., 02-676 Warszawa, ul. Postępu 17A). Z Inspektorem Ochrony Danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. 3) Cele przetwarzania oraz podstawa prawna przetwarzania Pani/Pana dane będą przetwarzane przez BIK w celach: wykonywania czynności bankowych, w szczególności oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, w tym z wykorzystaniem profilowania podstawą prawną przetwarzania danych osobowych są przepisy Prawa bankowego; statystycznych i analiz, których wynikiem nie są dane osobowe i wynik ten nie służy za podstawę podejmowania decyzji dotyczących konkretnych osób fizycznych podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest prawnie uzasadniony interes administratora danych wynikający z przepisów Prawa bankowego; w celu stosowania metod wewnętrznych oraz innych metod i modeli, o których mowa w art. 105 a ust. 4 Prawa bankowego podstawą przetwarzania danych osobowych jest przepis Prawa bankowego; w celu rozpatrywania Pani/Pana potencjalnych reklamacji i zgłoszonych roszczeń podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest prawnie uzasadniony interes administratora danych, polegający na rozpatrzeniu zgłoszenia będącego przedmiotem reklamacji oraz obrony przez potencjalnymi roszczeniami. 4) Kategorie przetwarzanych danych BIK przetwarza Pani/Pana dane osobowe w zakresie: dane identyfikujące osobę: PESEL/NIP, imię, nazwisko, dane dotyczące dokumentów tożsamości, nazwisko rodowe, nazwisko panieńskie matki, imię ojca, imię matki, data urodzenia, miejsce urodzenia, obywatelstwo; dane adresowe i teleadresowe, dane socjo-demograficzne: informacje o zatrudnieniu lub prowadzonej działalności gospodarczej, wykształcenie, dochody i wydatki, stan cywilny, liczba osób w gospodarstwie domowym, ustrój majątkowy małżonków; dane dotyczące zobowiązania: źródło zobowiązania, kwota i waluta, numer i stan rachunku, data powstania zobowiązania, warunki spłaty zobowiązania, cel finansowania, zabezpieczenie prawne i przedmiot zabezpieczenia, przebieg realizacji zobowiązania, stan zadłużenia z tytułu zobowiązania na dzień wygaśnięcia zobowiązania, data wygaśnięcia zobowiązania, przyczyny niewykonania zobowiązania lub dopuszczenia się zwłoki, o której mowa w art. 105a ust. 3 ustawy, przyczyny wygaśnięcia zobowiązania, informacja o upadłości konsumenckiej, decyzja kredytowa i dane dotyczące wniosków kredytowych. 5) Źródło pochodzenia danych. BIK pozyskuje Pani/Pana dane osobowe z Banku. Informacja o upadłości konsumenckiej przetwarzana w BIK może pochodzić z Banku oraz z Monitora Sądowego i Gospodarczego. 6) Okres przez który dane będą przetwarzane. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez BIK: dla celów wykonywania czynności bankowych, w szczególności dokonywania oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego przez okres trwania Pani/Pana zobowiązania, a po jego wygaśnięciu tylko w przypadku wyrażenia przez Panią/Pana zgody lub spełnienia warunków, o których mowa w art. 105 a ust. 3 Prawa bankowego, przy czym w żadnym wypadku nie dłużej niż przez okres 5 lat po wygaśnięciu zobowiązania, a w zakresie danych wynikających z zapytania przekazanego do BIK przez okres nie dłuższy niż 5 lat od jego przekazania, z tym, że dane te będą udostępnianie przez okres nie dłuższy niż 12 miesięcy od ich przekazania; dla celów stosowania metod wewnętrznych oraz innych metod i modeli, o których mowa w art. 105 a ust. 4 Prawa bankowego przez okres trwania zobowiązania oraz przez okres 12 lat od wygaśnięcia zobowiązania; dla celów statystycznych i analiz przez okres trwania zobowiązania oraz przez okres 12 lat od wygaśnięcia zobowiązania, a w zakresie danych wynikających z zapytania przekazanego do BIK przez okres nie dłuższy niż 10 lat od jego przekazania; dla celów rozpatrywania Pani/Pana reklamacji i zgłoszonych roszczeń do momentu przedawnienia Pani/Pana potencjalnych roszczeń wynikających z Umowy lub z innego tytułu. 7) Odbiorcy danych. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane przez BIK podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy obowiązujących przepisów prawa, w tym podmiotom wymienionym w art. 105 ust. 4 i 4d Prawa bankowego, a także do rejestru PESEL lub Rejestru Dowodów Osobistych w celu weryfikacji poprawności przekazanych danych osobowych, oraz innym podmiotom współpracującym z BIK, o ile taki podmiot dysponuje Pani/Pana zgodą. Pani/Pana dane osobowe mogą być także przekazywane podmiotom przetwarzającym dane w imieniu BIK, takim jak dostawcy usług informatycznych przy czym takie podmioty przetwarzają dane jako podwykonawcy, na podstawie umowy z BIK i wyłącznie zgodnie z poleceniami BIK. 8) Prawa osoby, której dane dotyczą. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu administratora, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest zgoda, ma Pani/Pan prawo wycofania zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. W zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane w celu zawarcia i wykonywania Umowy lub przetwarzane na podstawie zgody przysługuje Pani/Panu także prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od administratora Pani/Pana danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego. Może Pani/Pan przesłać te dane innemu administratorowi danych. Uprawnienie do przenoszenia danych nie dotyczy danych, które stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych. Strona 7 z 9

3. Na podstawie art. 105 ust. 4a i 4a 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku - Prawo bankowe (tj. Dz.U.2017 poz. 1876 ze zm.) w związku z art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 roku o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (tj. Dz.U.2014 poz. 1015 ze zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Mszanie Dolnej do pozyskania za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor) danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. (BIK) i Związku Banków Polskich (ZBP) dotyczących mojego wymagalnego od co najmniej 60 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 500 złotych (pięćset złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu. 4. Jednocześnie upoważniam Bank do pozyskania z BIG InfoMonitor informacji dotyczących składanych zapytań na mój temat do Rejestru BIG InfoMonitor w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Bank Spółdzielczy w Mszanie Dolnej BIG InfoMonitor S.A. Biuro Informacji Kredytowej S.A. Związek Banków Polskich Z Administratorem można się skontaktować poprzez adres e-mail, lub pisemnie (adres siedziby rodo@bsmszana.pl info@big.pl info@bik.pl kontakt@zbp.pl Administratora): Wyznaczeni zostali inspektorzy ochrony danych, z którym można się skontaktować poprzez adres poczty elektronicznej lub pisemnie (adres siedziby Administratora) iod@bsmszana.pl iod@big.pl iod@bik.pl iod@zbp.pl Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych. Wierzyciela, w celu pozyskania informacji gospodarczych, danych gospodarczych lub weryfikacji wiarygodności płatniczej na podstawie udzielonego przez Panią/Pana upoważnienia. Pani/Pana dane będą przetwarzane przez: BIG InfoMonitor, w celu udostępnienia informacji gospodarczych oraz prowadzenia Rejestru Zapytań, co stanowi uzasadniony interes Administratora danych, będący podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. BIK i ZBP, w celu udostępnienia danych gospodarczych, co stanowi uzasadniony interes Administratora danych, będący podstawa przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. Wierzyciel, BIG InfoMonitor, BIK oraz ZBP przetwarzają Pani/Pana dane osobowe w zakresie: nazwa, adres, nr NIP, nr REGON. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest przesłanka prawnie uzasadnionego interesu Administratora, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest zgoda, ma Pani/Pan prawo wycofania zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. W zakresie, w jakim Pani/Pana dane są przetwarzane na podstawie zgody przysługuje Pani/Panu także prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. do otrzymania od Administratora Pani/Pana danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie nadającym się do odczytu maszynowego. Może Pani/Pan przesłać te dane innemu administratorowi danych. Uprawnienie do przenoszenia danych nie dotyczy danych, które stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa Wierzyciela. Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych. 5. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Mszanie Dolnej do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie dotyczących mnie informacji gospodarczych przechowywanych na podstawie ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. z 2018r., poz. 470). 6. Oświadczam, że otrzymałem informację Administratora danych osobowych dotyczącą przetwarzania moich danych osobowych, w której wskazano kto jest administratorem moich danych osobowych oraz przyjmuję do wiadomości spełnienie obowiązku informacyjnego przez Administratora danych osobowych 7. Potwierdzam, że zostałam(em) poinformowana(y) o prawie dostępu do swoich danych osobowych, ich poprawiania oraz dobrowolności udzielenia zgód, udzielonych w odrębnym oświadczeniu, tzw. Karcie Informacyjnej Posiadacza Rachunku, stanowiącym załącznik do kartoteki Klienta, przechowywanej zgodnie z zasadami obowiązującymi w Banku, jak również o możliwości ich odwołania w każdym czasie. Przyjmuję do wiadomości, że odwołanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania danych przed jej odwołaniem. (miejscowość, data) (pieczęć firmowa oraz podpisy osób reprezentujących Wnioskodawcę) Strona 8 z 9

Oświadczenie małżonka Wnioskodawcy** Ja niżej podpisany/a (imię i nazwisko) wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka/ę (imię i nazwisko) (miejscowość, data) (podpis Współmałżonka / i Wnioskodawcy) Załączniki: (uzgodnione z Bankiem) 1). 2). WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU BANK SPÓŁDZIELCZY W MSZANIE DOLNEJ DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU WNIOSEK KOMPLETNY tak nie DATA ZŁOŻENIA KOMPLETNEGO WNIOSKU STATUS KLIENTA Klient Banku nowy Klient (podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku przyjmującego wniosek kredytowy) * niepotrzebne skreślić ** dotyczy tylko osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą zakwalifikowanych do grupy przedsiębiorców indywidualnych Strona 9 z 9