POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W STRZYŻOWIE UL. PARKOWA 7, 38-100 STRZYŻOW tel. /17/ 22-11-440 e-mail: pcpr@strzyzow.un.pl. Data wpływu wniosku do Realizatora: PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Numer wniosku: RS.6110.1.I..19/ / W N I O S E K O D O F I N A N S O W A N I E Z E Ś R O D K Ó W P F R O N W R A M A C H P I L O T A Ż O W E G O P R O G R A M U A K T Y W N Y S A M O R Z Ą D MODUŁ I- likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Wniosek należy wypełnić czytelnie, w przypadku pól do wyboru należy zaznaczyć znakiem X. Jeśli w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr..., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z zasadami programu dostępnymi na stronie internetowej www.pfron.org.pl lub www.pcprstrzyzow.pl Obszar i zadanie w ramach modułu I którego wniosek dotyczy: A-1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności - do 16 roku życia lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu) A-2 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu) A-3 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego) A-4 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu) B-1 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności - do 16 roku życia lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych) B-2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania B-3 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku) B-4 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności do 16 roku życia lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy) C-2 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności - do 16 roku życia lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności) C-3 pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości (adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności) C-4 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne - co najmniej na III poziomie jakości (adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności) C-5 pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego (adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności - do 16 roku życia lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania) D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką, pomoc adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, które są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka) 1
I. Dane personalne Wnioskodawcy: Informacje dotyczące wnioskodawcy (dane Wnioskodawcy, Przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy), Opiekuna prawnego lub Pełnomocnika) Imię i nazwisko Data urodzenia Dokument potwierdzający tożsamość (w przypadku braku nr PESEL) Seria: Numer: Wydany przez:.... W dniu:..ważny do:.. PESEL płeć kobieta mężczyzna Gospodarstwo domowe: samodzielne (osoba samotna) wspólne Miejsce zamieszkania (miejscowość w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Województwo Kontakt telefoniczny: Kod pocztowy Powiat Tel. Komórkowy: Adres e-mail Adres do korespondencji Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość województwo Kontakt telefoniczny: Kod pocztowy Powiat Tel. Komórkowy: Adres e-mail Informacje dotyczące podopiecznego Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL płeć kobieta mężczyzna Dokument potwierdzający tożsamość (w przypadku braku nr PESEL) Seria: Numer: Wydany przez:.... W dniu:..ważny do:.. 2
II. Informacja o stopniu i rodzaju niepełnosprawności: 1. Stopień niepełnosprawności wnioskodawcy: całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka orzeczenie o niepełnosprawności (dziecko do 16 roku życia) Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo 2. Przyczyna wydania orzeczenia: 01U upośledzenie umysłowe 02P choroba psychiczna 03L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04O dysfunkcja narządu wzroku 05R dysfunkcja narządu ruchu 06E epilepsja 07S choroby układu oddechowego i krążenia 08T choroby układu pokarmowego 09M choroby układu moczowo płciowego 10N choroby neurologiczne 11I inne 12C całościowe zaburzenia rozwojowe 3. Rodzaj niepełnosprawności: dysfunkcja obu kończyn górnych dysfunkcja obu kończyn dolnych dysfunkcja jednej kończyny górnej dysfunkcja jednej kończyny dolnej dysfunkcja narządu wzroku dysfunkcja narządu słuchu Inne przyczyny Czy wnioskodawca porusza się przy pomocy elektrycznego wózka inwalidzkiego Czy wnioskodawca porusza się za pomocą wózka ręcznego samodzielnie Czy wnioskodawca porusza się za pomocą wózka ręcznego niesamodzielnie 3
III. Średni dochód miesięczny netto na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy Wysokość miesięcznego przeciętnego dochodu netto, podzielonego przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku: liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym: IV. Aktywność zawodowa- zatrudnienie 1. Zatrudnienie: Zatrudniony od dnia... do dnia... na czas nieokreślony inny, jaki:... Nazwa pracodawcy i adres miejsca pracy: Stosunek pracy na podstawie umowy o pracę Stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę Umowa cywilnoprawna Staż zawodowy Działalność gospodarcza Niezatrudniony 2. Rejestracja w Urzędzie Pracy Nie dotyczy Osoba bezrobotna Osoba poszukująca pracy (nie pozostająca w zatrudnieniu) Okres rejestracji w Urzędzie Pracy (w pełnych miesiącach). 3. Aktualnie realizowany przez wnioskodawcę poziom edukacji szkoła podstawowa gimnazjum zasadnicza szkoła zawodowa liceum technikum szkoła policealna kolegium studia (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) studia doktoranckie studia podyplomowe inna, jaka: nie dotyczy staż zawodowy w ramach programów UE V. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych informacja dotycząca korzystania przez wnioskodawcę lub jego podopiecznego ze środków PFRON w ciągu 3 ostatnich lat nazwa zadania w ramach którego udzielono wsparcia wysokość dofinansowania numer i data zawarcia umowy 4
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął VI. Uzasadnienie wniosku: należy wskazać związek pomiędzy dofinansowaniem a możliwością realizacji celów programu VII. Rachunek bankowy Wnioskodawcy, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (Należy wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym lub czy wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby.) (Dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) Dotyczy tylko wniosków złożonych w ramach obszar A zadanie 2 i 3, obszar B zadanie 2, obszar C zadanie 2-4, Obszar D. 1. numer rachunku: 2. nazwa banku: - - - - - - 3. dane właściciela konta: 5
VIII. Pytania uzupełniające: 1. Czy wnioskodawca posiada Kartę Dużej Rodziny: Należy udokumentować tak nie 2. Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne, niż osoba ubiegająca się o pomoc (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? Należy udokumentować 3.Czy niepełnosprawność Osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o pomoc jest sprzężona (występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności tak nie tak nie 4. Czy Wnioskodawca jest osobą poszkodowaną w 2018 lub w 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych? Należy udokumentować 5. Czy aktywny zawodowo Wnioskodawca jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje zawodowe (np. kursy zawodowe, nauka języków obcych) albo jednocześnie działa na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych albo w sposób aktywny poszukuje pracy lub stara się lepiej przygotować do jej podjęcia albo do dalszego kształcenia (np. współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem)? Należy udokumentować tak nie tak nie 6. Czy Wnioskodawca/Osoba Niepełnosprawna kiedykolwiek uzyskała dofinansowanie do przedmiotu wnioskowanego (lub podobnego rodzajowo) ze środków PFRON? (niezależnie od źródła przyznania środków np. Oddział PFRON, Samorząd powiatowy itp.) 7.Wnioskodawca samotnie wychowuje i utrzymuje dziecko/podopiecznego 8. Osoba realizująca obowiązek szkolny wykazuje osiągnięcia w nauce i wychowaniu (średnia ocen powyżej 4,00 lub udział w konkursach albo olimpiadach szkolnych, wyróżnienia, wolontariat) tak nie tak nie tak nie (miejscowość, data).. podpis Wnioskodawcy 6