Konkurs Rektora Politechniki Łódzkiej na projekt rikszy oraz stroju rikszarza. Regulamin. 1 PRZEDMIOT KONKURSU

Podobne dokumenty
Konkurs JM Rektora na hasło promocyjne Politechniki Łódzkiej w Roku Jubileuszowym. Regulamin. 1 PRZEDMIOT KONKURSU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W KONKURSIE NA PROJEKT MASKOTKI PROMUJĄCEJ VI LO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W KONKURSIE NA PROJEKT MASKOTKI PROMUJĄCEJ ZSO W JAWORZNIE

ogłoszonego w grudniu 2012 przez Narodowe Centrum Kultury

KONKURS NA PROJEKT PROMOCJA INSTYTUTU PRZEMYSŁU SKÓRZANEGO

REGULAMIN KONKURSU NA OPRACOWANIE PROJKTU LOGO Krajowego Cechu Fotografów z siedzibą w Katowicach. 1 Postanowienia ogólne.

Regulamin Konkursu na Hejnał Miasta Orzesze

REGULAMIN KONKURSU ARTYSTYCZNEGO #Więcej

Regulamin konkursu na logotyp Roku Kolberga

Regulamin Konkursu. "Pokaż nam Politechnikę."

Organizator: Teatr Bagatela im. Tadeusza Boya-Żeleńskiego w Krakowie. Przedmiot konkursu

REGULAMIN KONKURSU NA PROJEKT LOGOTYPU BIBLIOTEKI CENTRUM KULTURY I PROMOCJI GMINY LUBIEWO

REGULAMIN KONKURSU NA LOGO Przedszkola w Trąbkach Wielkich

Regulamin konkursu na odświeżenie logotypu Teatru Bagatela i zaprojektowanie jego wersji jubileuszowej z okazji 100-lecia działalności

WYGRAJ SPŁATĘ SWOJEJ POŻYCZKI

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY DRUŻBICE. z dnia 19 czerwca 2018 r.

Regulamin konkursu Maskotka SII

REGULAMIN KONKURSU NA PRACĘ PLASTYCZNĄ LUB MULTIMEDIALNĄ CO ZNACZY ŻYĆ ZDROWO I SPORTOWO?

Regulamin konkursu na projekt graficzny logo Mazowiecka Uczelnia Publiczna w Płocku

REGULAMIN KONKURSU NA PROJEKT GRAFICZNY - LOGO JUBILEUSZOWE: 380 LAT RAWICZA

KONKURS PLASTYCZNY NA PROJEKT LOGO Białostockiego Programu Zabaw Fundamentalnych

Regulamin Konkursu na zaprojektowanie MEMa opisującego kampanię społeczną PIT opłaca się w Legionowie

Regulamin konkursu na projekt plakatu oraz logotypu dla identyfikacji wizualnej spektaklu Kotka na gorącym blaszanym dachu w Teatrze Bagatela

REGULAMIN KONKURSU PO ZDROWIE Z MOSIR PŁOCK. 1 Postanowienia Ogólne

Regulamin konkursu na logo Powiatu Gołdapskiego

Regulamin konkursu Maskotka Gminnego Ośrodka Sportu GOSia

Regulamin konkursu na projekt logotypu zielonych przestrzeni Sopotu Sztuka Natura Sopot

Regulamin konkursu na projekt graficzny logo Zakochaj się w Łochowie

REGULAMIN KONKURSU NOWE LOGO RADIA BONUS

Regulamin Konkursu Fundacji Politechniki Łódzkiej na logo i logotyp oraz system identyfikacji wizualnej Fundacji Politechniki Łódzkiej

Regulamin Konkursu Plastycznego na Logo Szkoły Podstawowej w Wiązownie.

REGULAMIN KONKURSU NA OPRACOWANIE JEDNOLITEGO ZNAKU GRAFICZNEGO (LOGO) UCZELNIANEJ ORGANIZACJI STUDENCKIEJ ERASMUS STUDENT S

REGULAMIN KONKURSU OPAKO-MAN

REGULAMIN KONKURSU NA PROJEKT LOGOTYPU Centrum Kultury w Siechnicach

Regulamin Konkursu Fotograficznego Eurogalicja w obiektywie

REGULAMIN KONKURSU NA PROJEKT LOGO Stowarzyszenie inicjatyw społecznych JARMARK KULTUR

REGULAMIN KONKURSU KREACJE-INNOWACJE na projekt pokazujący w ciekawy sposób dziedzinę nauki lub badania prowadzone na uczęszczanym kierunku studiów.

Konkurs na film pt. Droga młodzieży do samorządu lokalnego. REGULAMIN KONKURSU NA FILM pt. Droga młodzieży do samorządu lokalnego

Regulamin Konkursu na logo dla Centrum Kultury - Biblioteki i Sportu w Lelisie

REGULAMIN KONKURSU GRAFICZNEGO NA. LOGO IZBY CZARNEJ PŁYTY 1 Informacje ogólne.

na maskotkę Urodzone Sercem Stowarzyszenia Wspierających Adopcję w Elblągu

R E G U L A M I N KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO

Regulamin Konkursu Plastycznego dla Dzieci Moja wymarzona naklejka. 1 Postanowienia Ogólne

Regulamin konkursu na logo Sieci szkół rolniczych prowadzonych przez Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi

Regulamin konkursu otwartego na projekt graficzny odznaki Wzorowy kierowca

Konkurs Fotograficzny "Nowa Galicja w obiektywie"

REGULAMIN KONKURSU NA HYMN Przedszkola w Trąbkach Wielkich

HUMANISTYCZNYCH. Rozdział I. Postanowienia ogólne

Konkursu na hasło promujące region powiatu lwóweckiego, czyli gmin wchodzących w obszar powiatu oraz pogórza izerskiego.

Regulamin konkursu na projekt rozmieszczenia identyfikacji wizualnej na obiektach. Kampusu Politechniki Łódzkiej. Postanowienia ogólne

Międzynarodowy konkurs na opracowanie znaku graficznego logo Czechowic-Dziedzic

REGULAMIN konkursu na projekt statuetki JAKOŚĆ ROKU

Regulamin konkursu na projekt graficzny logo Konferencji Młodych Chemików Sądowych. 1. Organizator

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO Przyroda bogata w kolory"

Regulamin konkursu zainkbookuj Nadodrze

Regulamin Konkursu na opracowanie projektu znaku marketingowego Uniwersytetu Jagiellońskiego

Regulamin konkursu na projekt logo Elbląga. 1 Organizator

REGULAMIN KONKURSU FILMOWE LABORKI na film pokazujący przebieg i wynik dowolnego eksperymentu, doświadczenia lub zjawiska.

Regulamin V edycji Ogólnopolskiego Konkursu Literackiego Śląski Shakespeare im. Anny i Piotra Dobrowolskich

REGULAMIN KONKURSU NA MASKOTKĘ MIASTA MIELCA

Regulamin konkursu. na projekt przedmiotu użytkowo-reklamowego związanego z obchodami Roku Kolberga

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO NA PROJEKT KARTKI BOŻONARODZENIOWEJ

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO W KSIĄŻECZCE EDUKACYJNEJ WESOŁE PRZEDSZKOLE MISI KRYSI NR 4

REGULAMIN KONKURSU NA PROJEKT LOGOTYPU SZCZECIŃSKIEGO HUMANISTYCZNEGO UNIWERSYTETU MŁODYCH (SHUM)

Organizator: ZGŁOSZENIE W KONKURSIE Moje soczewki ACUVUE - Flatlay

REGULAMIN KONKURSU NA PAMIĄTKĘ Z ZAKLICZYNA

REGULAMIN KONKURSU STRACIŁEM GŁOWĘ DLA NAUKI

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO ŻUŁAWSKA LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA PT. ŻUŁAWSKIE ZABYTKI PIĘKNO, PRZEMIJANIE, NADZIEJA

Regulamin 4 Pory Roku w Obiektywie Uroki Jeziora Zegrzyńskiego

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO ZABAWA TO PODSTAWA

Regulamin Konkursu na wykonanie projektu Grafiki Promocyjnej do hasła promocyjnego Kopernikański Toruń. Postanowienia Ogólne

REGULAMIN KONKURSU NA PROJEKT LOGO Z OKAZJI 50-LECIA UZYSKANIA PRAW MIEJSKICH PRZEZ KUŹNIĘ RACIBORSKĄ

Regulamin konkursu Digital Youth - konkurs na tekst

REGULAMIN GMINNEGO KONKURSU PLASTYCZNEGO na opracowanie znaku graficznego logo Programu pn. Gmina Ostrów Mazowiecka Przyjazna Rodzinie.

Regulamin konkursu na projekt wzoru na koszulkę Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Nysie

Regulamin konkursu na logo Gminnej Biblioteki Publicznej w Opinogórze Górnej

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO EDUKACJA EKOLOGICZNA W POWIECIE ŚWIDWIŃSKIM

REGULAMIN KONKURSU NA PROJEKT LOGOTYPU /GODŁA PROMOCYJNEGO/ OBCHODÓW 120-LECIA III LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCEGO W TARNOWIE

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO Mój ulubiony zabytek

1 Postanowienia ogólne

Centrum Edukacji Ekologicznej przy Miejskim Ogrodzie Botanicznym w Zabrzu z siedzibą przy ul. Piłsudskiego 60, Zabrze.

Regulamin Konkursu na znak graficzny Programu Operacyjnego Rybactwo i Morze

Regulamin konkursu na projekt graficzny logo Sołectwa Kosakowo

REGULAMIN KONKURSU NA ZNAK GRAFICZNY

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO DLA UCZNIÓW SZKÓŁ PODSTAWOWYCH WYBIERAM WODĘ. 1 Postanowienia ogólne

Regulamin konkursu na projekt graficzny karty PEKA z okazji 100 rocznicy odzyskania niepodległości Polski.

Regulamin. Konkursu Fotograficznego Natura i postęp razem czy osobno?

REGULAMIN KONKURSU. Strona 1 z 5

1. REGULAMIN KONKURSU

Otwartego konkursu fotograficznego dla seniorów "Podlaskie Ślady - człowiek, miejsce, kultura

REGULAMIN KONKURSU NA LOGO i HASŁO PROMOCYJNE GMINY TERESIN

REGULAMIN KONKURSU NA PROJEKT LOGOTYPU Międzynarodowego Dnia Tańca w Białymstoku

REGULAMIN KONKURSU. Nasz pomysł na ochronę powietrza

Muzeum Miasta Turku im. Józefa Mehoffera

Nasza rodzina razem się trzyma. Zespół Interdyscyplinarny ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie w Końskich

Zaprojektowanie elementów ubioru z wykorzystaniem wzoru drukowanego techniką multikolorowego druku cyfrowego na filcu o grubości 2 mm

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO RZECZPOSPOLITA PRAW CZŁOWIEKA. 25-LECIE EUROPEJSKIEJ KONWENCJI PRAW CZŁOWIEKA W POLSCE

Regulamin konkursu dla szkół ponadgimnazjalnych pt. Dwie Ojczyzny

Regulamin konkursu na logo Związku Zawodowego Nasza Kadra KWK Rydułtowy Anna

Regulamin Konkursu na materiały promujące APS

Transkrypt:

Konkurs Rektora Politechniki Łódzkiej na projekt rikszy oraz stroju rikszarza. Regulamin. 1 PRZEDMIOT KONKURSU 1. Organizatorem konkursu jest Politechnika Łódzka, a właściwą w sprawach organizacyjnych Konkursu komórką obsługującą jest Dział Promocji mieszczący się w Łodzi przy ul. Ks. I. Skorupki 10/12 (tel. 42 631 20 10, email: promocja@info.p.lodz.pl). 2. Przedmiotem konkursu jest opracowanie projektu rikszy oraz stroju rikszarza, zwanych dalej Projektem. 3. Celem Konkursu jest wybranie Projektu najlepszego spośród zgłoszonych. 4. Zwycięski projekt rikszy oraz stroju rikszarza (o ile zostanie zaakceptowany przez Urząd Miasta Łodzi) może stać się wzorem obowiązującym dla Miasta Łodzi. 1. Ogłoszenie Konkursu: 5.V.2014 r. 2 TERMINARZ KONKURSU 2. Ostateczny termin składania prac: 30.V.2014 r. (godz. 15.30) 3 WARUNKI UCZESTNICTWA 1. Uczestnikami Konkursu mogą być studenci Politechniki Łódzkiej. 2. Projekty mogą być realizowane indywidualnie lub jako zespół autorski. 3. Uczestnik Konkursu może zgłosić maksymalnie 3 projekty (uczestnictwo indywidualne i zespołowe liczone jest łącznie). 4. Udział w Konkursie jest dobrowolny i bezpłatny. 5. Każdy Uczestnik Konkursu zobowiązany jest do: 1) złożenia projektu rikszy oraz stroju rikszarza (szczegółowe wymagania w 4); 2) złożenia karty zgłoszeniowej dostarczonej w osobnej, zaklejonej kopercie oznaczonej godłem (zał. 1 do niniejszego Regulaminu); 3) złożenia oświadczenia, że zapoznał się z zasadami Konkursu i niniejszym Regulaminem (zał. 2 do niniejszego Regulaminu); 4) oświadczenia, że wyraża zgodę na udostępnianie swoich danych osobowych do publicznej wiadomości (zał. 3 do niniejszego Regulaminu); 5) złożenia oświadczenia o posiadanych majątkowych prawach autorskich do stworzonego projektu oraz fakcie, iż prawa te nie naruszają w żaden sposób praw, bądź dóbr osób trzecich (zał. 4 do niniejszego Regulaminu);

6) zawarcia umowy (w przypadku wygrania Konkursu) o przeniesieniu na rzecz Organizatora autorskich praw majątkowych (zał. 5 do niniejszego Regulaminu). 6. Zgłoszenia niepełne, bądź zawierające nieprawdziwe dane nie będą rozpatrywane. 7. Zgłoszenie do Konkursu następuje poprzez dostarczenie do Organizatora pracy konkursowej w terminie od 5.V.2014 r. do 30 V 2014 r. (do godz. 15.30). Decyduje data wpływu pracy. Prace należy wysyłać lub doręczać osobiście do Działu Promocji PŁ lub drogą elektroniczną (Łódź, ul. Ks. I. Skorupki 10/12, 90-924 email. promocja@info.p.lodz.pl). 8. Koszty przesyłki ponoszą autorzy prac konkursowych. Nadesłane projekty nie podlegają zwrotowi. 9. Prace nie mogą być bezpośrednio podpisane imieniem, nazwiskiem oraz oznakowane w sposób umożliwiający identyfikację Uczestnika Konkursu. Wszystkie powyższe informacje powinny znaleźć się jedynie w karcie zgłoszenia opatrzonej godłem (wybrane dwie litery i cztery cyfry, np. AA 9999) dostarczonej w osobnej kopercie oznaczonej godłem. 10.Nadesłanie pracy jest równoznaczne z akceptacją regulaminu Konkursu. 4 WYMAGANIA, JAKIE POWINIEN SPEŁNIAĆ PROJEKT 1. Zwycięski projekt rikszy oraz stroju rikszarza ma szansę stać się wzorem obowiązującym. Będzie on wkładem Politechniki Łódzkiej w wizerunek odnowionej ul. Piotrkowskiej. Riksza i strój rikszarza powinny być estetyczne, spójne i praktyczne. Projekt rikszy oraz stroju rikszarza powinien zawierać: 1) wizualizacje projektu rikszy wykonane w 3D, 2) opis techniczny rikszy w języku polskim, 3) wizualizacje stroju rikszarza na okresy wiosenno-letni i jesiennozimowy (min. trzech projektów na każdy okres), 4) projekty powinny być wysłane w formacie PDF lub JPG w jakości do druku (300 dpi), maksymalnie 4 załączniki o łącznej wielkości do 10 MB. Prace muszą być opatrzone wyłącznie godłem podanym w Karcie zgłoszeniowej.

5 JURY I KRYTERIA OCENY 1. Zgłoszone projekty będą oceniane przez Jury w składzie powołanym przez Organizatora. 2. Jury dokona oceny prac i wyboru Laureatów zgodnie z ustalonymi przez siebie kryteriami biorąc pod uwagę szczególnie: - zgodność z celami Konkursu, - walory estetyczne, - spójność, - praktyczność. 3. Decyzja Jury Konkursu jest ostateczna i nie przysługuje od niej odwołanie. 6 NAGRODA 1. Za nagrodzony projekt oraz pozostałe materiały objęte niniejszym regulaminem zostanie przyznana kwota pieniężna w formie honorarium autorskiego w wysokości 4 000 PLN brutto (cztery tysiące złotych) z tytułu Umowy o przeniesienie praw autorskich do dzieła plastycznego. W przypadku, gdy wybrany projekt był realizowany grupowo, nagroda zostanie podzielona w równych częściach pomiędzy osoby tworzące zespół. 2. Wyniki Konkursu zostaną opublikowane na stronie internetowej Organizatora. 3. Zwycięzcy Konkursu (laureaci nagród i wyróżnień) zostaną powiadomieni o wynikach Konkursu pocztą elektroniczną lub telefonicznie. 4. Przyjęcie nagrody oznacza zgodę autora nagrodzonego projektu na wykorzystanie: imienia, nazwiska, zdjęcia i Pracy Konkursowej przez Organizatora. Zgodnie ze złożoną Umową o przeniesienia praw autorskich do dzieła plastycznego w przedmiocie przeniesienia autorskich praw majątkowych wraz z prawami zależnymi z chwilą przyznania nagrody autor projektu przenosi na rzecz Organizatora pełnię autorskich praw majątkowych do stworzonego projektu na zasadach opisanych w oświadczeniu (załącznik nr 4).

7 PRAWO WŁASNOŚCI I PRAWO WYKORZYSTANIA ZWYCIĘSKIEGO PROJEKTU 1. Zwycięski projekt stanie się własnością Politechniki Łódzkiej, w zamian za wypłacone honorarium w oparciu o Umowę o przeniesieniu praw autorskich do dzieła plastycznego. Jest to jednoznaczne z przejęciem przez Organizatora na wyłączność majątkowych praw autorskich do projektu oraz możliwością wykorzystania go do własnych potrzeb zgodnie z oświadczeniem stanowiącym załącznik nr 4 do niniejszego regulaminu. 2. Organizator Konkursu zastrzega sobie prawo do ewentualnych modyfikacji zwycięskiego projektu, z poszanowaniem oryginalnej formy, w celu jego skutecznego wykorzystania. 8 POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. Niniejszy Regulamin jest jedynym i wyłącznym dokumentem określającym zasady i warunki prowadzenia Konkursu. 2. Organizator Konkursu zastrzega sobie prawo do ewentualnych zmian w niniejszym Regulaminie. 3. Organizator zastrzega sobie prawo do zakończenia Konkursu bez wyłonienia najlepszej pracy i bez podania przyczyny, a co za tym idzie bez przyznania nagrody. 4. Przystąpienie do Konkursu i podanie swoich danych osobowych jest dobrowolne, a Uczestnicy mają prawo wglądu w swoje dane oraz ich poprawienie. 5. Niniejszy Regulamin wchodzi w życie w dniu ogłoszenia Konkursu.

Załącznik 1 Karta zgłoszeniowa Ja/My, niżej podpisany/-i oświadczam/y, że zgłoszona praca, podpisana godłem (np. AA 9999) należy do niżej podpisanego/-ych autora / -ów. Imię i nazwisko Telefon E mail Podpis.. miejscowość, data

Załącznik 2 Oświadczam/ y, że zapoznałem/ liśmy się z zasadami Konkursu na projekt rikszy oraz stroju rikszarza organizowanego przez Politechnikę Łódzką i w pełni akceptuję/ my jego Regulamin. Imię i nazwisko Telefon E mail Podpis miejscowość, data

Załącznik 3 Ja/My, niżej podpisany/-i, wyrażam/ y zgodę na przetwarzanie przez Organizatora swoich danych osobowych wyłącznie na potrzeby konkursu w zakresie koniecznym do prawidłowego przeprowadzenia konkursu (ustawa o ochronie danych osobowych z dn. 29 sierpnia 1997 roku Dz.U. Nr 133, poz. 833 z późn. zm.). Imię i nazwisko Telefon E mail Podpis.. miejscowość, data

Załącznik 4 Ja/My, niżej podpisany/-i, oświadczam/-y, że zgłoszona praca należy do niżej podpisanego autora / zespołu autorów i nie narusza praw osób trzecich, w szczególności nie narusza ich majątkowych i osobistych praw autorskich. W przypadku wystąpienia przez osobę trzecią z roszczeniami wynikającymi z tytułu naruszenia praw określonych powyżej niżej podpisana osoba zrekompensuje Organizatorowi, jako wyłącznie odpowiedzialna, koszty poniesione w związku ze skierowaniem przeciwko niemu roszczeń odszkodowawczych, zwalniając Organizatora od wszelkich zobowiązań, jakie powstaną z tego tytułu. Imię i nazwisko Telefon E mail Podpis.. miejscowość, data

Załącznik 5 UMOWA O PRZENIESIENIU PRAW AUTORSKICH DO DZIEŁA PLASTYCZNEGO ZAWARTA POMIĘDZY POLITECHNIKĄ ŁÓDZKĄ A Twórca / Twórcy oświadczają, że: 1 1. Jestem/ śmy autorem/ ami i twórcą/ ami zwycięskiego projektu, przekazanego w ramach konkursu na projekt rikszy oraz stroju rikszarza ogłoszonego przez Politechnikę Łódzką, 2. wyłącznie mi/nam, w sposób nieograniczony przysługują wszelkie prawa do dzieła określonego w pkt. a), w tym nieograniczone autorskie prawa majątkowe; 3. dzieło stanowi w całości utwór oryginalny, nie narusza praw autorskich osób trzecich, jest wolne od jakichkolwiek zapożyczeń oraz nie mają miejsca żadne inne okoliczności, które mogłyby narazić Politechnikę Łódzką na odpowiedzialność wobec osób trzecich z tytułu korzystania lub rozpowszechniania dzieła; 4. według mojej/ naszej najlepszej wiedzy, dzieło lub jego część nie znajdują się w posiadaniu osób trzecich i nie istnieje ryzyko jego wydania bez zgody Politechniki Łódzkiej; 2 1. Niniejszym przenoszę/ przenosimy na Politechnikę Łódzką wszelkie prawa majątkowe wraz z prawami zależnymi dotyczące dzieła, o którym mowa w 1 pkt. 1; 2. Przeniesienie całości autorskich praw majątkowych następuje na następujących polach eksploatacji: prawo do wielokrotnego wydania, rozpowszechniania, powielania, przetwarzania (chociażby częściowo) oraz wykorzystania dzieła w każdej formie z użyciem wszelkich środków technicznych w szczególności drukiem, techniką reprograficzną, zapisu magnetycznego oraz techniką cyfrową za pomocą jakiegokolwiek nośnika informacji na gruncie pól eksploatacji, które stanowią m.in.: realizację projektu rikszy i stroju rikszarza ich wykonanie i wprowadzenie do przestrzeni publicznej w nieograniczonej liczbie egzemplarzy, utrwalenie, zwielokrotnienie określoną techniką, wprowadzenie do obrotu, wprowadzenie do pamięci komputera, publiczne wykonanie lub odtworzenia, wystawienie, wyświetlenie, najem, dzierżawa, nadanie za pomocą wizji przewodniej lub bezprzewodowej przez stację naziemną, nadane za pośrednictwem satelity, równoczesne i integralne nadanie utworu nadanego przez inną organizację telewizyjną, rozpowszechnianie przez Internet (w szczególności przez pocztę elektroniczną, strony WWW i serwery itp), Internet, Extranet i inne sieci komputerowe; 3. Politechnika Łódzka może według własnego uznania dokonywać modyfikacji lub poprawek dzieła nabytego na mocy niniejszego oświadczenia.

Politechnika Łódzka zobowiązuje się zapłacić z tytułu przeniesienia praw majątkowych wraz z prawami zależnymi wynagrodzenie stanowiące kwotę pieniężną w wysokości 4 000 PLN. 3 Imię i nazwisko Adres zamieszkania PESEL Podpis miejscowość, data..