DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC 1 Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo

Podobne dokumenty
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC* Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00

Zawód nauczyciel - opracowanie i wdrożenie programów kształcenia nauczycieli na Wydziale Etnologii i Nauk o Edukacji UŚ POWR

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014.

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Zachodniopomorskie Centrum Arbitrażu i Mediacji: ZCAM

Deklaracja Uczestnictwa w projekcie pn. Akcja - Aktywizacja. Lp. Nazwa Dane uczestnika/czki projektu

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Szansa na lepsze zatrudnienie

ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA W ZBIORZE. pracownik lub przedstawiciel instytucji/ podmiotu

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

KWESTIONARIUSZ. mężczyzna. Stan cywilny Seria i nr dowodu osobistego PESEL Nr domu.nr lokalu Miejscowość

(imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (numer PESEL)

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA (UMOWA) UDZIAŁU W PROJEKCIE REALIZOWANYM PRZEZ SZKOŁĘ PODSTAWOWĄ NR 65 W ŁODZI

POWR /17 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Ja, niżej podpisana/y,..niniejszym oświadczam, że:

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) numer PESEL.

Deklaracja uczestnictwa w projekcie. Zaawansowane zabiegi ratunkowe poszkodowanych w hipotermii

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ DANYCH OSOBOWYCH UŻYTKOWNIKA/ODBIORCY INDYWIDUALNEGO PESEL BRAK PESEL PŁEĆ KOBIETA MĘŻCZYZNA WIEK

Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU

podstawowe gimnazjalne ...

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Projekt pn. Częstochowa silna dzielnicami jest współfinansowany ze środków

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka)

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe

FORMULARZ REKRUTACYJNY NA STUDIA PODYPLOMOWE PRAWO CYWILNE I GOSPODARCZE DLA SĘDZIÓW I ASESORÓW SĄDOWYCH SĄDÓW POWSZECHNYCH

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane do. 2 Nr umowy: RPMA

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU JA W INTERNECIE

3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: X "Edukacja dla rozwoju regionu"

Deklaracja przystąpienia uczącego się do projektu Tabletowa

Wsparcie uczniów i nauczycieli szkół podstawowych Gminy Wałcz w ramach Kontraktu Samorządowego UCZEŃ/UCZENNICA

Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Proszę wypełnić tylko białe pola

I. Dane personalne uczestnika

Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. Podstawowe

FORMULARZ KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU. Ja w Internecie. Program szkoleniowy w zakresie rozwoju kompetencji cyfrowych

Karta zgłoszenia ucznia do projektu. Proszę o przyjęcie...ur... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia)

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. SZKOLENIE DLA PRACOWNIKÓW PROKURATURY pt. Mediacje w sporach cywilnych i gospodarczych

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Podniesienie kompetencji cyfrowych mieszkańców województwa mazowieckiego.

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Mój zawód moja przyszłość projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego RPLD

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM /16

KARTA ZGŁOSZENIOWA uczestnika projektu grantowego

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

pn. Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin 1 Tytuł Projektu Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU GRANTOWEGO

REGULAMIN UDZIAŁU NAUCZYCIELI W PROJEKCIE

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA/KI DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE: Psychologiczne wsparcie jest ważne w życiowym starcie

Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r.

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA / UCZESTNICZKI PROJEKTU Kierunek sukces! nr POWR /18

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach

INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ DOKUMENT

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

KARTA ZGŁOSZENIOWA uczestnika projektu grantowego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. DANE KONTAKTOWE i ADRES ZAMIESZKANIA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zawodowe i społeczne perpetuum mobile niepełnosprawnych w rodzinach

DEKLARACJA CHĘCI UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Ja w Internecie. Program szkoleniowy w zakresie rozwoju kompetencji cyfrowych

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk.

(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:.

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Turystyka i Rekreacja, Pedagogika. Prosimy wypełnić drukowanymi literami

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczne żłobki w Małopolsce

Załącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZEŃW PROJEKCIE REALIZOWANYM W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU. Innowacyjna edukacja w Gminie Krzeszowice

kobieta mężczyzna Wykształcenie: niższe niż podstawowe podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne policealne wyższe Ulica nr domu nr lokalu

DOKUMENTY REKRUTACYJNE

Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie

FORMULARZ UCZESTNICTWA UCZNIA W PROJEKCIE. chłopiec PESEL UCZNIA

Przygody z nauką program rozwojowy dla szkół z Gminy Tczew

Mój zawód moja przyszłość projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego RPLD

DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Proszę czytelnie wypełnić tylko białe pola formularza

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Finanse i rachunkowość, Zarządzanie, Bezpieczeństwo wewnętrzne, Inżynieria zarządzania

I.DANE UCZESTNIKA. 1. Imię (imiona): Nazwisko:. 3. PESEL:. 4. Wykształcenie: (właściwe zakreślić)

Transkrypt:

Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC 1 Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo Proszę czytelnie wypełnić formularz uczestnictwa w projekcie. Strony należy zaparafować i w miejscu do tego wyznaczonym złożyć czytelny podpis. Dane rodzica Dane Uczestnika - dziecka Dane kontaktowe uczestnika/rod zica Status uczestnika/rod zica w chwili przystąpienia do projektu Lp. Nazwa Imię Nazwisko PESEL 1 Imię 2 Nazwisko 3 PESEL 4 Wykształcenie rodzica 5 Adres (ulica, nr budynku/lokalu) 6 Kod pocztowy, Miejscowość 7 Telefon kontaktowy 8 Adres e-mail Dane uczestnika projektu o Podstawowe o Gimnazjalne o Ponadgimnazjalne o Policealne o Wyższe 10 Status na rynku pracy o Bezrobotny o w tym zakwalifikowany/a do III profilu pomocy o długotrwale bezrobotny/a o żadne z powyższych 1 niepotrzebne skreślić

11 Wykonywany zawód o Bierny/a zawodowo o Zatrudniony/a o w tym nieuczestniczący/a w kształceniu lub w szkoleniu o w tym uczestniczący/a w kształceniu lub w szkoleniu o rolnik o samozatrudniony o w mikroprzedsiębiorstwie o w małym przedsiębiorstwie o w średnim przedsiębiorstwie o w dużym przedsiębiorstwie o w administracji publicznej o w organizacji pozarządowej 12 Osoba przebywająca w rodzinie, w której jest troje i więcej dzieci na utrzymaniu 13 Osoba przebywająca w rodzinie, w której występują problemy wychowawcze 14 Osoba z niepełnosprawnościami z powodu schorzeń wzroku w tym: z powodu schorzeń ruchu z powodu schorzeń słuchu z powodu schorzeń narządu układu krążenia stopień niepełnosprawności o umiarkowany o znaczny

15 Osoba żyjąca w rodzinie, gdzie jeden z rodziców przebywa poza granicami kraju i dzieci pozostających na utrzymaniu 16 Osoba żyjąca w rodzinie, której członkiem jest niepełnosprawna 17 rodzina kwalifikująca się do pomocy zgodnie z ustawą o pomocy społecznej oraz do wsparcia zgodnie z ustawą o wspieraniu rodzin i systemie pieczy zastępczej 18 Osoba o innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione) (proszę wymienić) Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że: 1.wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo ; 2.spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo 3.nie korzystam z tego samego zakresu wsparcia w innym projekcie realizowanym w ramach RPO WZ 2014-2020; 4.dane zawarte w Deklaracji uczestnictwa w projekcie Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo są zgodne z prawdą. POUCZENIE: Oświadczenie jest składane pod rygorem odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Imię i nazwisko uczestnika/czki projektu ( czytelnie) Podpis* Data, Miejscowość

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (obowiązek informacyjny w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679) W związku z przystąpieniem do projektu pn.,, Dla dobra dzieci- rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo. przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest: 1) Zarząd Województwa Zachodniopomorskiego, mający siedzibę przy ul. Korsarzy 34, 70-540 Szczecin, pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020, zwanego dalej RPO WZ 2014-2020 w ramach zbioru Projekty RPO WZ 2014 2020 ; 2) Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego, z siedzibą przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa, dla danych w ramach zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych. 2. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 dane osobowe są niezbędne dla realizacji RPO WZ 2014-2020 na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Projekty RPO WZ 2014-2020 : a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r., ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające Rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320 z późn. zm.); b)rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego Rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470 z późn. zm.);

c)ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2017 poz. 1460 z późn. zm.); 2) w odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizacje programów operacyjnych : a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r., ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające Rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006); b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego Rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2017 poz. 1460 z późn. zm.); d) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1); 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn. Dla dobra dziecirozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach RPO WZ 2014-2020. 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania dla: Instytucji Pośredniczącej Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Szczecinie, ul. Mickiewicza 41, 70-383 Szczecin, beneficjenta - Województwa Zachodniopomorskiego, ul. Korsarzy 34, 70-540 Szczecin, realizatora projektu Gmina Malechowo, Malechowo 22A, 76-142 Malechowo. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WZP 2014-2020, a także podmiotom świadczącym usługi pocztowe.

5. Podanie danych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące statusu na rynku pracy. 8. Moje dane osobowe będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 9. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji. 10. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia RPO WZ 2014-2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji. 11. W sprawach związanych z Pani/Pana danymi proszę kontaktować się z właściwym Inspektorem Ochrony Danych Osobowych, odpowiednio pod wskazanymi adresami poczty elektronicznej: a. abi@wzp.pl; b. iod@miir.gov.pl. 12. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 13. Mam prawo do dostępu do swoich danych osobowych oraz prawo ich sprostowania. 14. Przysługuje mi prawo do usunięcia danych, ograniczenia ich przetwarzania, prawo do przenoszenia danych oraz prawo wniesienia sprzeciwu, pod warunkiem, że te dane nie są już niezbędne dla celów, do których zostały zebrane oraz, o ile minął wymagany okres archiwizacji tych danych u Administratora. Imię i nazwisko uczestnika/czki projektu (czytelnie) Podpis * Data, Miejscowość * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.