... (miejscowości, data) Urząd Miasta-Gminy Stryków Ul. Kościuszki 27 95-010 Stryków W N I O S E K O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH OD WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI Z TERENU GMINY STRYKÓW Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2005 r. Nr 236 poz. 2008 z późn. zm.) wnoszę o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości na terenie gminy Stryków. 1. Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres zamieszkania lub siedziby przedsiębiorcy: NIP:... REGON:.. 2. Określenie przedmiotu i obszaru działalności: 3. Siedziba bazy transportowej/technicznej:. 4. Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem, mające na celu zapewnienie prawidłowego wykonywania zadań objętych zezwoleniem: Strona 1 z 7
5. Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem: 6. Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności: 7. Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia: 8.. Wyszczególnienie rodzajów odpadów komunalnych przewidzianych do odbierania od właścicieli nieruchomości, których ma dotyczyć prowadzona działalność z podaniem kodów wynikających z katalogu odpadów: 9. Sposób realizacji obowiązku ograniczenia masy odpadów ulegających biodegradacji składowanych na składowisku odpadów: Strona 2 z 7
10. Sposób realizacji wyodrębniania strumienia odpadów ulegających biodegradacji nieprzeznaczonych do składowania z całego strumienia odpadów:... 11. Wykaz miejsc (instalacji) odzysku i unieszkodliwiania, do których będą przekazywane odbierane odpady zgodnie z art. 9 ust. 3 i 4 w/w ustawy z dnia 27 kwietnia 2010r. o odpadach oraz w art. 7 ust. 3a pkt 2 ustawy o utrzymaniu czystości i porządki w gminach: 12. Udokumentowanie spełnienia wymagań określonych w uchwałą Nr XLVIII/387/2010 Rady Miejskiej w Strykowie z dnia 28 maja 2010 r. w sprawie określenia wymagań jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia na prowadzenia działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości oraz opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych na terenie Gminy Stryków: 12.1. Opis bazy transportowej a) informacja dotycząca zaplecza techniczno-biurowego: b) wskazanie miejsca parkowania/ garażowania pojazdów oraz magazynowania pojemników i kontenerów wraz z charakterystyką terenu (odległość od najbliższej zabudowy mieszkaniowej, ogrodzenie terenu, jego utwardzenie, dostępność dla osób postronnych, ilość miejsc postojowych adekwatna do liczby pojazdów itp. c) rodzaj dokumentu potwierdzający tytuł prawny do terenu, na którym znajduje się baza transportowa;.. d) opis miejsca napraw i serwisowania pojazdów asenizacyjnych we własnym zakresie lub informacja o miejscu napraw i serwisowania pojazdów w tym rodzaj odpowiedniego dokumentu np. umowy... Strona 3 z 7
12.2. Tabor specjalistyczny do odbioru zmieszanych odpadów komunalnych: Numer Następne Samochody Przeznaczenie rejestracyjny badanie (podać typ i markę) pojazdu techniczne Forma władania 12.3. Tabor specjalistyczny do odbioru odpadów zbieranych w sposób selektywny: Numer Następne Samochody Forma Przeznaczenie rejestracyjny badanie (podać typ i markę) władania pojazdu techniczne 12.4. Pojemniki i kontenery do gromadzenia odpadów zmieszanych: Typ i producent Rok produkcji Ilość Forma władania Strona 4 z 7
12.5. Pojemniki, kontenery i worki do selektywnej zbiórki odpadów komunalnych: Typ i producent Rok produkcji Ilość Forma władania 12.6. Opis sposobu oznakowania i wyposażenia pojazdów : 12.7. Opis sposobu zapewnienia ciągłości i nieprzerywalności świadczonych usług. 12.8. Opis miejsca mycia i dezynfekcji pojazdów oraz częstotliwość wykonywania tych czynności we własnym zakresie lub informacja o miejscu mycia i dezynfekcji pojazdów w tym rodzaj odpowiedniego dokumentu np. umowy. 12.9. Opis wyposażenia pojazdów w sprzęt umożliwiający sprzątnięcie miejsc załadunku odpadów zanieczyszczonych podczas świadczenia usług. Strona 5 z 7
12.10. Informacje o sposobie naprawy pojazdów we własnym zakresie lub informacja o miejscu dokonywania napraw i serwisowania pojazdów- stosowne dokumenty: Załączone dokumenty* : Poświadczona za zgodność z oryginałem kopia odpisu z KRS lub zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej z określeniem rodzaju działalności wg PKD adekwatnym do rodzaju prowadzonej działalności objętej wnioskiem. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie dowodów rejestracyjnych pojazdów z ważnym przeglądem technicznym wraz z dokumentem potwierdzającym prawo do ich użytkowania (w przypadku przedsiębiorcy nie będącego właścicielem pojazdów). o Zdjęcie wzoru oznakowania pojazdów, w widocznym miejscu, nazwą adresem i numerem telefonu przedsiębiorcy lub zastrzeżonym znakiem towarowym zarejestrowanym w Urzędzie Patentowym. Oświadczenie o zapewnieniu dodatkowego zabezpieczenia przed rozwiewaniem odpadów siatką lub plandeką w przypadku stosowania pojazdów przeznaczonych do transportu kontenerów oraz pojazdów skrzyniowych z urządzeniem samowyładowczym Oświadczenie o oznakowaniu worków do zbierania odpadów biodegradowalnych w sposób selektywny rodzajem gromadzonego odpadu. Dokumenty potwierdzające spełnianie przez pojazdy wymagań określonych w ustawie z dnia 30 sierpnia 2002 r. o systemie oceny zgodności Dokumenty potwierdzające spełnianie przez pojemniki i kontenery przeznaczone do zbierania odpadów wymagań obowiązujących Polskich Norm lub deklaracje zgodności wystawiona przez producenta zgodnie z ustawą z dnia 30 sierpnia 2002 r. o systemie oceny zgodności. Oświadczenie, że pojazdy, pojemniki, kontenery i worki będą zabezpieczone przed niekontrolowanym wydostawaniem się na zewnątrz odpadów, podczas ich gromadzenia, przeładunku, a także transportu. Oświadczenie, że w przypadku przejęcia przez przedsiębiorcę od właściciela nieruchomości obowiązku wyposażenia nieruchomości w pojemniki będą one utrzymywane w odpowiednim stanie sanitarnym, porządkowym i technicznym. Dokumenty potwierdzające posiadanie myjni samochodowej lub w przypadku jej braku umowa z firmą świadczącą usługi w tym zakresie. Umowa z podmiotem świadczącym usługi w zakresie napraw, konserwacji remontów pojazdów w przypadku braku możliwości wykonywania tych czynności na terenie bazy transportowej. Tytuł prawny do nieruchomości, na której znajduje się baza transportowa, poświadczony za zgodność z oryginałem. Umowy lub pisemne zapewnienia potwierdzające gotowość odbioru odebranych poszczególnych rodzajów odpadów komunalnych zmieszanych i segregowanych przez przedsiębiorcę określonego w 1 ust. 4 i 5 uchwały Nr XLVIII/387/2010 Rady Miejskiej w Strykowie z dnia 28 maja 2010 r. w sprawie określenia wymagań jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia na prowadzenia działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości Strona 6 z 7
oraz opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych na terenie Gminy Stryków Oświadczenie, że działalność objęta zezwoleniem będzie prowadzona w sposób gwarantujący zachowanie wysokiego standardu świadczonych usług, a przede wszystkim zgodnie z: ustawą z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska, ustawą z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach, ustawą z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, obowiązującym regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie gminy Stryków, Planem gospodarki odpadami dla gminy Stryków oraz Planem gospodarki odpadami województwa łódzkiego Potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia zezwolenia na transport odpadów zgodnie z art. 28 ustawy o odpadach, w zakresie objętym wnioskiem. Potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia zezwolenia na zbieranie odpadów (art. 28 ustawy o odpadach) nie dotyczy przedsiębiorcy ograniczającego swoją działalność jedynie do odbierania odpadów i przekazywania ich do odzysku lub unieszkodliwienia. Potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia zezwolenia na odzysk odpadów (art. 26 ustawy o odpadach) nie dotyczy przedsiębiorcy ograniczającego swoją działalność jedynie do odbierania odpadów i przekazywania ich do odzysku lub unieszkodliwienia. Aktualne zaświadczenie o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne (wystawione nie wcześniej niż trzy miesiące od daty złożenia wniosku). Oświadczenie, że przedsiębiorca będzie zawierał z właścicielami nieruchomości umowy na świadczenie usług objętych zezwoleniem. Dowód zapłaty opłaty skarbowej w kwocie 107,00 zł. Obowiązek wniesienia opłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia wniosku o wydanie zezwolenia. Inne dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiednich środków technicznych i urządzeń niezbędnych do wykonywania działalności objętej zezwoleniem oraz dokumenty potwierdzające spełnienie wymagań określonych uchwałą Nr XLVIII/387/2010 Rady Miejskiej w Strykowie z dnia 28 maja 2010 r. w sprawie określenia wymagań jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia na prowadzenia działalności w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości oraz opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych na terenie Gminy Stryków: -.. * (właściwe zaznaczyć) Podpis wnioskodawcy:.. Strona 7 z 7