Załącznik Nr 1 do ZARZĄDZENIA NR 19 /2015 FORMULARZ OFERTY dotyczący postępowania konkursowego w przedmiocie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań i usług objętych Pakietami 1-12 na rzecz Samodzielnego Zakładu Opieki Zdrowotnej Przychodnia Miejska w Józefowie Termin wykonania zamówienia: od dnia 2 stycznia 2016 roku do 31 grudnia 2016 roku 1. Dane Oferenta: /imię i nazwisko/nazwa firmy/ /adres zamieszkania/adres siedziby/ /nr NIP, nr REGON, nr wpisu do KRS/ewidencji działalności gospodarczej, dane kontaktowe/ 2. Oświadczam, że: a) składając niniejszy formularz ofertowy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych podmiotu, który reprezentuję, przez SP ZOZ Przychodnię Miejską w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7, w zakresie niezbędnym do realizacji postępowania konkursowego w przedmiocie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań i usług objętych niniejszym konkursem oraz wykonywania umowy zawartej z SP ZOZ Przychodnią Miejską w Józefowie zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.). Przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do treści tych danych, ich uzupełnienia, sprostowania i żądania ich usunięcia. b) zgłaszam ofertę w przedmiocie świadczeń zdrowotnych w zakresie badań/usług na rzecz Samodzielnego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7, w zakresie PAKIET nr, na zasadach określonych w WYKAZIE BADAŃ/USŁUG, stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego FORMULARZA OFERTOWEGO. Deklaruję gotowość ich świadczenia w okresie od dnia zawarcia umowy do 31 grudnia 2016 roku. 3. W przypadku uznania mojej oferty za najkorzystniejszą przez SP ZOZ Przychodnię Miejską w Józefowie (05-420) przy ul. M.C. Skłodowskiej 5/7 zobowiązuję się do zawarcia umowy w terminie, w miejscu i na zasadach określonych przez SP ZOZ Przychodnię Miejską w Józefowie. 4. Cenę jednostkową przedmiotu zamówienia należy podać netto i brutto zgodnie z załącznikiem nr 1 do FORMULARZA OFERTOWEGO.
Załącznik nr 1 do FORMULARZA OFERTY - WYKAZ BADAŃ/USŁUG Załącznik nr 1 do FORMULARZA OFERTY - WYKAZ BADAŃ P.M.341( 28)2015 Pakiet 1 badania RTG Lp Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka Cenna 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Zdjęcie rtg zęba Zdjęcie rtg zatok przynosowych Zdjęcie rtg żuchwy Zdjęcie rtg kości nosowej Zdjęcie rtg oczodołów Zdjęcie rtg łuków jarzmowych Zdjęcie rtg stawów skroniowo-żuchwowych Zdjęcie rtg kanału nerwu wzrokowego Zdjęcie rtg oka na obecność ciała obcego Zdjęcie rtg kości skroniowych wg Schullera Zdjęcie rtg czaszki a-p Zdjęcie rtg czaszki boczne Zdjęcie rtg czaszki celowane na siodło tureckie Zdjęcie rtg czaszki wg Orley'a Zdjęcie rtg kości ogonowej a-p. i boczne Zdjęcie rtg kręgosłupa szyjnego celowane na ząb obrotnika Zdjęcie rtg kręgosłupa szyjnego czynnościowe Zdjęcie rtg kręgosłupa szyjnego a-p Zdjęcie kręgosłupa szyjnego bocznie zdjęcie kręgosłupa szyjnego skośnie Zdjęcie kręgosłupa piersiowego a-p zdjęcie rtg kręgosłupa piersiowego boczne 0 bad. 40 bad. 150 bad. 150 bad. 60 bad. 60 bad.
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 Zdjęcie rtg kręgosłupa lędźwiowego a-p Zdjęcie rtg kręgosłupa lędźwiowego boczne Zdjęcie rtg kręgosłupa lędźwiowego skośne Zdjęcie rtg kręgosłupa na stojąco (na skoliozę) Zdjęcie rtg żeber skośne Zdjęcie rtg obojczyka Zdjęcie rtg stawu mostkowo-obojczykowego Zdjęcie rtg wnęk płucnych warstwowe (tomogramy) Zdjęcie rtg klatki piersiowej a-p Zdjęcie rtg klatki piersiowej boczne Zdjęcie rtg klatki piersiowej wp Przybylskiego (szczyty płuc) Zdjęcie rtg klp z barytem Badanie kontrastowe przełyku (baryt) Badanie kont.górnego przew.pokarmowego(baryt) Pasaż kontrastowy jelita cienkiego(baryt) Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej Zdjęcie rtg stawu barkowego Zdjęcie rtg stawu barkowo osiowego Zdjęcie rtg stawu łokciowego a-p Zdjęcie rtg stawy łokciowego bok zdjęcie rtg przedramienia bok Zdjęcie rtg nadgarstka w 2-ch projekcjach Zdjęcie rtg nadgarska Zdjęcie rtg ręki w 2-ch projekcjach Zdjęcie rtg rąk porównawczo Zdjęcie rtg miednicy Zdjęcie rtg stawu biodrowego a-p Zdjęcie rtg stawów biodrowych u dzieci do 14 roku życia Zdjęcie rtg stawów krzyżowo-biodrowych a-p. Zdjęcie rtg stawów krzyżowo-biodrowych skośnie Zdjęcie rtg osiowe stawu biodrowego Zdjęcie rtg stawu kolanowego a-p 180 bad. 180 bad. 4 bad. 1000 bad. 500 bad. 50 bad. 50 bad. 20 bad. 80 bad. 40 bad. 2 100 bad.
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 Zdjęcie rtg stawu kolanowego bok zdjęcie rtg stawu skokowego a-p Zdjęcie rtg stawu skokowego bok Zdjęcie rtg kości piętowej Zdjęcie rtg stopy w 2 projekcjach Zdjęcie rtg nosogardła Zdjęcie rtg nosa Zdjęcie rtg kości krzyżowej a-p i boczne Zdjęcie rtg podudzia a-p Zdjęcie rtg podudzia bok zdjęcie rtg przedramienia a-p Zdjęcie rtg żuchwy Zdjęcie rtg mostka Zdjęcie RTG tarczycy Zdjęcie rtg kości ramiennej bok Zdjęcie rtg kości ramiennej w a-p. Zdjęcie rtg palca w 2 projekcjach Zdjęcie rtg łopatki w 2 projekcjach Zdjęcie rtg kości udowej a-p. Zdjęcie rtg kości udowej bok Zdjęcie rtg osiowe rzepki Zdjęcie rtg stawów skokowych porównawcze Zdjęcie rtg kości piętowej boczne Zdjęcie rtg kości piętowej osiowe Zdjęcie rtg stopy porównawcze 100 bad. 6
Pakiet 2 Badania kardiologiczne w zakresie próby wysiłkowej Lp Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka 1. Próba wysiłkowa 100 bad.
Pakiet 3 Usługi protetyczne Lp Opis przedmiotu Zamówienia szacunkowa ilość Jednostka 1 kod 23 3102 uzupełnieni braków zębowych przy pomocy protezy częściowej wyłącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów w jednym łuku zębowym 2 kod 23 3103 Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów 3 kod 23 3104 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce 4 kod 23 3105 Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie 70 70 100 60 5 kod 23 3112 Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem 60 6 kod 23 3116 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem 10
obrzeża dla szczęki 7 kod 23 3117 Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża dla żuchwy 10 Wykonawca we wskazanej cenie zapewni opakowanie dla każdej wykonywanej pracy.
Pakiet 4 Badania densytometryczne Lp Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka 1 Badanie stopnia uwapnienia szyjki kości udowej 2 Badanie stopnia uwapnienia kości kręgosłupa Badanie dwóch układów (szyjki kości 3 udowej i kręgosłupa) 40 bad. 20 bad. 20 bad.
Pakiet 5 Badania kapilaroskopia Lp Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka brutto w zł. 1 Kapilaroskopia 10 bad.
Pakiet 6 Badania w zakresie fotochemioterapii Lp Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka 1 Dostęp do kabiny lub płyty emitującej promieniowanie UVA, UVB lub UVA1 do fototerapii lub fotochemioterapii (światłolecznictwo terapeutyczne) 1 2 Rentgenoterapia
Pakiet 7 Badania mammograficzne Lp Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka 1 Mammografia 50 bad.
P.M.341( 28)2015 Pakiet 8 Badania USG dla dorosłych i dla dzieci Lp Opis przedmiotu Zamówienia szacunkowa ilość Jednostka 1 USG tarczycy i przytarczyc, 88.713 USG węzłów chłonnych i szyi, 88.715 USG krtani 88.719 USG ślinianek, 88.717 50 Bad. 20 Bad. 10 Bad. 10 Bad. 88.733 USG płuc 88.735 USG śródpiersia 88.734 USG jamy opłucnej 10 Bad. 10 Bad. 10 Bad.
88.738 USG klatki piersiowej, 50 Bad. 88.732 USG piersi 100 Bad. 88. 88.749 USG przewodu pokarmowego, przełyku, 88. 88.761 USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej 88.763 USG gruczołu krokowego 88.790 USG węzłów chłonnych 88.799 USG moszny, w tym jąder i najądrzy). 30 Bad. 200 Bad. 100 Bad. 50 Bad. 20 Bad.
Pakiet 9 Badania spirometryczne Lp Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka 1 Badanie spirometryczne (prosta) 10
Pakiet 10 Badania gastroskopia Lp Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka 1 Gastroskopia 20
Pakiet nr 11 Badania kolonoskopia Lp Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka 1 Kolonoskopia 20
Pakiet nr 12 Badania PET Lp Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka 1 PET-CT 5
Pakiet 13 Badań dla dorosłych i dla dzieci L.p Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka 1. Rezonans komputerowy ( MR) 20 bad 670,00 zł 2 5
Badań dla dorosłych i dla dzieci P.M.341( 28)2015 Pakiet 14 Lp Opis przedmiotu zamówienia szacunkowa ilość Jednostka Cenna Kwota łączna 1 Tomograf komputerowy ( TK ) 20 bad.
Pakiet 15 Lp Opis przedmiotu Zamówienia Szacunkowa ilość Jednostka 1 Scyntygrafia 10
Pakiet 16 Lp Opis przedmiotu Zamówienia Szacunkowa ilość Jednostka 1 Cystoskopia 5