Nazwa organu wlasciwego prowadzqcego post^powanie swiadczeii rodzinnych: w sprawie Zatqcznik nr 15 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTULU URODZENIA Sl^ DZIECKA Cz^sc I 1. Dane osoby ubiegaj^cej s\q o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytutu urodzenia si^ dziecka. /m/ Nazwisko Numer Stan cywilny PESEL*) 1 Data urodzenia Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowosc Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr mieszkania *j W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL nalezy podac numer dokumentu potwierdzajqcego toisamosd. 2. Wnosz^ o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytutu urodzenia si^ dziecka na nast^puj^ce dzieci: Lp. Imi^ i nazwisko Numer PESEL*) Data urodzenia 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 *} W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL nalezy podac numer dokumentu potwierdzaj^cego tozsamoii. 3. Dane cztonkow rodziny (w tym dziecka do ukonczenia 25 lat, a takze dziecka, ktore ukohczyto 25. rok zycia, legitymuj^cego si^ orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci, jezeli w zwiazku z tsi niepetnosprawnosci^ rodzinie przystuguje swiadczenie piel^gnacyjne lub specjalny zasitek opiekuhczy). Do cztonkow rodziny nie zaiicza si^ dziecka pozostaj icego pod opiekst opiekuna prawnego, dziecka pozostaje^cego w zwiqzku matzehskim, a takze petnoletniego dziecka posiadaj^cego wtasne dziecko. Wsklad rodziny wchodzq: (imiq i nazwisko) stopien pokrewienstwa PESEL*) urzqd skartxjwy) 2 (imi^ i nazwisko stopien pokrewienstwa PESEL*) urzqd skartxjwy) 3 (imi^ i nazwisko stopieh pokrewienstwa PESEL") urzs^d skartowy) -1-
4 (imi^ i nazwisko stopien pokrewier^stwa PESEL') urzqd skartowy) 5 (ImiQ i nazwisko stopien pokrewienstwa PESEL') urzqd skartowy) 6 (imiq i nazwisko stopien pokrewienstwa PESEL') urzqd skartowy) 7 (imi^ i nazwisko stopien pokrewiei)stwa PESEL') urzqd skartowy) *; Wprzypadku gdy nie nadano numeru PESEL nalezy podac numer dokumentu potwierdzaj^cego tozsamoii. 4. Inne dane 4.1 L^czna kwota alimentow swiadczonych na rzecz innych osob wyniosia w roku *) z t g r 4.2 W roku kalendarzowym poprzedzaj^cym okres zasitkowy lub po tym roku nast^ita / nie nast^ita **) utrata dochodu ***). 4.3 W roku kalendarzowym poprzedzaj^cym okres zasitkowy lub po tym roku nast^ito / nie nast^ito **) uzyskanie dochodu ****). *) Wplsac rok, z ktorego dochod stanowi podstaw^ ustalenia dochodu rodziny. **) Niepotrzebne skreslic. ***) Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o swiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z pozn. zm.), zwanej dalej ustaw^", oznacza utratq dochodu spowodowan^: - uzyskaniem prawa do uriopu wychowawczego, - utrat^ prawa do zasitku lub stypendium dia bezrobotnych, - utrat^zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyt^czeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieto, - utrat^ zasitku przedemerytalnego lub swiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego, a takze emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyj^tkiem rent przyznanych rolnikom w zwiazku z przekazaniem lub dzierzaw^ gospodarstwa rolnego, - wyrejestrowaniem pozarolniczej dziatalnosci gospodarczej, - utratq^ zasitku chorobowego, swiadczenia rehabilitacyjnego lub zasitku macierzyhskiego, przystuguj^cych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, - utrat^ zas^dzonych swiadczeh alimentacyjnych w zwiazku ze smierci^ osoby zobowiclzanej do tych swiadczeh. ****) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: - zakohczeniem uriopu wychowawczego, - uzyskaniem prawa do zasitku lub stypendium dia bezrobotnych, - uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wytctczeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieto, - uzyskaniem zasitku przedemerytalnego lub swiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego, a takze emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyj^tkiem rent przyznanych rolnikom w zwiazku z przekazaniem lub dzierzawq^ gospodarstwa rolnego, - rozpocz^ciem pozarolniczej dziatalnosci gospodarczej, - uzyskaniem zasitku chorobowego, swiadczenia rehabilitacyjnego lub zasitku macierzyhskiego, przystuguj^cych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. (data, podpis osoby uliiegaj^ej si^j -2-
Czf sc11 1) Oswiadczenie dotyczqce ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytutu urodzenia si^ dziecka Oswiadczam, ze: - powyzsze dane prawdziwe, - zapoznatam/zapoznatem s\q z warunkanni uprawniaj^cymi do jednorazowej zapomogi z tytutu urodzenia si^ dziecka, - cztonkowi rodziny nie przystuguje na dziecko swiadczenie z tytutu urodzenia dziecka za granic^. W przypadku zmian majacycli wptyw na prawo do jednorazowej zapomogi z tytutu urodzenia si^ dziecka, w szczegolnosci zaistnienia okolicznosci wymienionychi powyzej lub uzyskania doctiodu, osoba ubiegaj^ca si^ jest zobowieizana niezwtocznie powiadomic o tycti zmianacti podmiot realizujeicy swiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu wtasciwego prowadz^cego post^powanie w sprawie swiadczeh rodzinnycti o zmianacti, o ktorycti mowa powyzej, moze skutkowac powstaniem nienaleznie pobranych swiadczeh rodzinnycti, a w konsekwencji - koniecznosciq icti zwrotu. (data, podpis osoby ubiegajqcej si^) Do wniosku dot^czam nast^pujqce dokumenty: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Oswiadczam, ze Jestem swiadomy/swiadoma odpowiedzialnosci karnej za zfozenie faiszywego oswiadczenia. (miejscowosc, data) (podpis osoby ubiegajqcej si^ sl<fadajqcej oswiadczenie) -3-
Pouczenie Jednorazowa zapomoga z tytutu urodzenia si^ dzieclta przysiuguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do ktorych stosuje siq przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego, b) jezeli wynika to z wi^z^cych Rzeczpospolit^ Polsk^ umow dwustronnych o zabezpieczeniu spotecznym, c) przebywajclcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie s\q, zezwolenia na pobyt rezydenta dtugoterminowego Wspolnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwiazku z okolicznosci^, o ktorej mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w zwiazku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodzcy lub ochrony uzupetniaj^cej, jezeli zamieszkujct z cztonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jezeli zamieszkujct na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasitkowy, w ktorym otrzymuj^ swiadczenia rodzinne, chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy mi^dzynarodowe o zabezpieczeniu spotecznym stanowi^ inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). Jednorazowa zapomoga przystuguje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka, jezeli dochod rodziny w przeliczeniu na osob^ nie przekracza kwoty kryterium dochodowego okreslonego w ustawie. Wniosek o wyptatq jednorazowej zapomogi sktada SIQ W terminie 12 miesi^cy od dnia narodzin dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka obj^tego opiek^ prawn^ opiekc[faktycznc[albo dziecka przysposobionego - w terminie 12 mieslqcy od dnia obj^cia dziecka opiekq_albo przysposobienia nie pozniej niz do ukonczenia przez dziecko 18. roku zycia. Wniosek ztozony po terminie organ wtasciwy pozostawia bez rozpoznania. Jednorazowa zapomoga nie przystuguje, jezeli cztonkowi rodziny przystuguje za granic^ swiadczenie z tytutu urodzenia dziecka, chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spotecznym stanowi^ inaczej. Zapomoga, przystuguje, jezeli kobieta pozostawata pod opiek^ medyczn^ nie pozniej niz od 10. tygodnia ci^zy do porodu (wymogu tego nie stosuje si^ do osob b^d^cych prawnymi lub faktycznymi opiekunami dziecka, a takze do osob, ktore przysposobity dziecko). Pozostawanie pod opiek^ medyczn^ potwierdza SIQ zaswiadczeniem lekarskim lub zaswiadczeniem wystawionym przez potozn^. Przepisy wydane na podstawie art. 9 ust. 8 ustawy stosuje si odpowiednio. Oswiadczam, ze zapoznafam/zapoznatem s/f z powyzszym pouczeniem. (miejscowosc, data i podpis osoby stfladaj^cej oswiadczenie)
Zatqcznik nr 7 OSWIADCZENIE CZLONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJA^CYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSOB FIZYCZNYCH, OSI/{GNI^TYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJ/{CYM OKRES ZASILKOWY Oswiadczam, ze w rol<u kalendarzowym uzyskatam/uzyskatem dochod w wysokosci zt gr z tytutu: 1) gospodarstwa rolnego*) - zt (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ; ) 2) 3) Oswiadczam, ze jestem swiadomy/swiadoma odpowiedzialnosci karnej za ziozenie faiszywego oswiadczenia. (miejscowosc, data) (podpis czionl<a rodziny sl<ladaj^cego oswiadczenie) ') 12 X przeci^tna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzaj^cym okres zasilkowy x kwota mieslqcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogtaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa GIdwnego Urz^du Statystycznego. Pouczenie Oswiadczenie obejmuje nastqpujc[ce dochody w zakresie niepodlegaj^cym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art.3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o swiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z poz. zm.)): - renty okreslone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidow wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wyplacone osobom represjonowanym i czlonkom ich rodzin przyznane na zasadach okreslonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidow wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - swiadczenia pieni^zne oraz ryczalt energetyczny okreslone w przepisach o swiadczeniu pieni^znym i uprawnieniach przysluguj^cych zotnierzom zast^pczej stuzby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach w^gla, kamieniotomach, zakladach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczalt energetyczny i dodatek kompensacyjny okreslone w przepisach o kombatantach oraz niektorych osobach b^d^cych ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - swiadczenie pieni^zne okreslone w przepisach o swiadczeniu pieni^znym przysluguj^cym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszy Niemieckc[lub Zwi^zek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - emerytury i renty otrzymywane przez osoby, ktore utracity wzrok w wyniku dzialah w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostalych po tej wojnie niewypatow i niewybuchow, - renty inwalidzkie z tytutu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz cztonkow ich rodzin, renty wypadkowe osob, ktorych inwalidztwo powstato w zwiazku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy, - zasitki chorobowe okreslone w przepisach o ubezpieczeniu spotecznym rolnikow oraz w przepisach o systemie ubezpieczeii spotecznych, - srodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rz^dow paiistw obcych, organizacji mi^dzynarodowych lub mi^dzynarodowych instytucji finansowych pochodz^ce ze srodkow bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umow zawartych z tymi pahstwami, organizacjami lub instytucjami przez Rad^ Ministrow, wlasciwego ministra lub agencje rz^dowe, w tym rowniez w przypadkach, gdy przekazanie tych srodkow jest dokonywane za posrednictwem podmiotu upowaznionego do rozdzielania srodkow bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotow, ktorym ma stuzyc ta pomoc, - naleznosci ze stosunku pracy lub z tytulu stypendium osob fizycznych maj^cych miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywaj^cych czasowo za granicct- w wysokosci odpowiadaj^cej rownowartosci diet z tytulu podrozy stuzbowej poza granicami kraju ustalonych dia pracownikow zatrudnionych w paiistwowych lub samorz^dowych jednostkach sfery budzetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czenwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z pozn. zm.),
- naleznosci pieni^zne wyptacone policjantom, zotnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych uzytych poza granicami pahstwa w celu udziatu w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sit pahstwa albo pahstw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobiezenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a takze naleznosci pieni^zne wyptacone zotnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom petni^cym funkcje obsenwatorow w misjach pokojowych organizacji mi^dzynarodowych i sit wielonarodowych, - naleznosci pieni^zne ze stosunku stuzbowego otrzymywane w czasie stuzby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Paristwowej Strazy Pozarnej, Strazy Granicznej, Biura Ochrony Rz^du obliczone za okres, w ktorym osoby te uzyskaty dochod, - dochody cztonkow rolniczych spotdzieini produkcyjnych z tytutu cztonkostwa w rolniczej spotdzieini produkcyjnej, pomniejszone o sktadki na ubezpieczenia spoteczne, - alimenty na rzecz dzieci, - stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z pozn. zm.) stypendia doktoranckie okreslone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyzszym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, 742 i 1544), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857, z pozn. zm.) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, - kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osob fizycznych, otrzymywanych przez osoby wykonuj^ce czynnosci zwi^zane z petnieniem obowi^zkow spotecznych i obywatelskich, - naleznosci pieni^zne otrzymywane z tytutu wynajmu pokoi goscinnych w budynkach mieszkalnych potozonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywaj^cym na wypoczynku oraz uzyskane z tytutu wyzywienia tych osob, - dodatki za tajne nauczanie okreslone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z pozn. zm.), - dochody uzyskane z dziatalnosci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okreslonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, - ekwiwalenty pieni^zne za deputaty w^glowe okreslone w przepisach o komercjalizacji, restrujjituryzacji i prywatyzacji przedsi^biorstwa pahstwowego Polskie Koleje Patistwowe", - ekwiwalenty z tytutu prawa do bezplatnego w^gla okreslone w przepisach o restrukturyzacji gornictwa w^gla kamiennego w latach 2003-2006, - swiadczenia okreslone w przepisach o wykonywaniu mandatu posta i senatora, - dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, - dochody uzyskiwane za granic^ Rzeczypospolitej Polskiej pomniejszone odpowiednio o zaptacone za granic^ Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz sktadki na obowi^zkowe ubezpieczenia spoteczne i obowi^zkowe ubezpieczenie zdrowotne, - renty okreslone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarow wiejskich ze srodkow pochodz^cych z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarow wiejskich z udziatem srodkow Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarow Wiejskich, - zaliczk^ alimentacyjnq^ okreslone w przepisach o post^powaniu wobec dtuznikow alimentacyjnych oraz zaiiczce alimentacyjnej, - swiadczenia pieni^zne wyptacane w przypadku bezskutecznosci egzekucji alimentow, - pomoc materialn^o charakterze socjalnym okreslone w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 wrzesnia 1991 r. o systemie oswiaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z pozn. zm.) oraz pomoc materialnq^okreslonq.w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyzszym. Stypendia, o ktorych mowa w pouczeniu, ktore powinny bye wykazane jako dochod niepodlegaj^cy opodatkowaniu to m.in.: 1) stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, 2) przyznane na podstawie ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyzszym, a) stypendia doktoranckie, okreslone w art. 200 ww. ustawy b) stypendia o charakterze socjalnym i zapomogi, takie jak: - stypendia dotycz^ce studentow, okreslone w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8 ww. ustawy, - stypendia dotycz^ce doktorantow, okreslone w art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 ww. ustawy, - pomoc materialna dia doktorantow przyznawana zgodnie z art. 199a ww. ustawy przez jednostki samorz^du terytorialnego na zasadach okreslonych w art. 173a ww. ustawy, 3) stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie, 4) stypendium szkolne oraz zasitek szkolny (tj. stypendia materialne o charakterze socjalnym) wynikaj^ce z ustawy z dnia 7 wrzesnia 1991 r. o systemie oswiaty, Oswiadczam, ze zapoznaiam/zapoznafem siq z powyzszym pouczeniem. (miejscowosc, data i podpis osoby skladaj^cej oswiadczenie) DRUK-HURT- F.P.H.U Lodz ul. Okregowa 40 tel/fax 42 682-24-11. www.drukhurt.pl
Zatsfiznik nr 6 OSWIADCZENIE CZtONKA RODZINY ROZLICZAJA^CEGO Sl^ NA PODSTAWIE PRZEPISOW O ZRYCZAtTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTORYCH PRZYCHODOW OSI/{GNI^TYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE OSIA^GNI^TYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJ/{CYM OKRES ZASItKOWY Oswiadczam, ze w roku kalendarzowym... opodatkowanej w formie: (zakreslic odpowiedni kwadrat) ^ ryczattu ewidencjonowanego uzyskatam/uzyskatem dochod z dziatalnosci Q karty podatkowej 1. Dochod po odiiczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniost zt gr. 2. Nalezne sktadki na ubezpieczenia spoteczne wyniosty 3. Nalezne sktadki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosty zt zt... gr. gr. 4. Nalezny zryczattowany podatek dochodowy wyniost Oswiadczam, ze jestem swiadomy/swiadoma odpowiedzialnosci karnej za ziozenie faiszywego oswiadczenia zt gr. (miejscowosc, data) (podpis czionka rodziny skfadaj^cego oswiadczenie) V
(pieczec zakladu opieki zdrowotnej/ praktyki lekarskiej/praktyki potoznej") dnia r. ZASWIADCZENIE lekarskie/wystawione przez poloznq^' potwierdzaj^ce pozostawanie kobiety pod opiek^ medyczn^ nie pozniej niz od 10. tygodnia ci^zy do porodu, uprawniaj^cq^ do dodatku z tytutu urodzenia dziecka Pani (imi i nazwisko) numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu potwierdzajq^cego tozsamosc^' zamieszkata: (adres zamieszkania) pozostawata pod opiek^ medyczn^ od tygodnia ci^zy do porodu. Terminy udzielania swiadczeh zdrowotnych''' 1) pierwszy trymestr ciazy - 2) drugi trymestr ciq^zy - 3) trzeci trymestr ciq^zy - (piecz^tka i podpis iekarza / pcrfoznej'o ' Niepotrzebne skreslic. ^' Niniejsze zaswiadczenie zgodnie z art. 15b ust. 6 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o swiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z pozn. zm.) stanowi takze podstaw? uzyskania jednorazowej zapomogi z tytutu urodzenia si^ zywego dziecka. W przypadku kobiety nieposiadaj^cej numeru PESEL. Nalezy wpisac termin udzielonego jednego swiadczenia zdrowotnego w kazdym trymestrze ciazy.