Związek Ochotniczych Straży Pożarnych Rzeczypospolitej Polskiej HA/01/06 FORMULARZ Wniosek o dofinansowanie dla OSP SPRZĘT I WYPOSAŻENIE OSP Wydanie: 1 Data wydania: Strona 1/3 SYSTEM OSP ID WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DO SPRZĘTU I WYPOSAŻENIA OSP FIRMY UBEZPIECZENIOWE I. Dane o wnioskodawcy 1. Ochotnicza Straż Pożarna w 2. Adres, telefon, fax Miejscowość, kod pocztowy Gmina Ulica nr Powiat Województwo Telefon Fax e-mail 3. Numery NIP REGON KRS Nr konta bankowego - - - - - - 4. Dane osoby odpowiedzialnej za realizację zadania Imię i Nazwisko tel. faks email II. Nazwa przedsięwzięcia III. Całkowity koszt przedsięwzięcia IV. Wnioskowana kwota i forma pomocy zł zł - dopłata - 1 -
V. Uzasadnienie wniosku VI. Koszt przedsięwzięcia i źródła jego finansowania: Lp. Źródła finansowania Środki finansowe (zł) 1. ZG ZOSP RP - dopłata 2. Środki własne OSP 3. Środki z budżetu samorządów terytorialnych 4. Inne (wymienić jakie) 5. RAZEM zł. Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków, na których zostały one przyznane. VII. Oświadczamy, że otrzymane środki zostaną wydatkowane zgodnie z Ustawą PZP Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku....... (pieczęć OSP, miejscowość, data) (pieczątki i podpisy Prezesa jednostki oraz skarbnika) - 2 -
VIII. Opinie o wnioskującej OSP 1. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Gminnego ZOSP RP 2. Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Powiatowego ZOSP RP IX. Informacja/opinia Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP 1. Dofinansowanie ze środków MSW Prezydium Zarządu Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP woj.... Uchwałą nr... z dnia... podjęło decyzję o przyznaniu dopłaty do remontu, modernizacji lub budowy* strażnicy dla OSP... w kwocie *niepotrzebne skreślić 2. Dofinansowanie ze środków FUB lub innych Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Wojewódzkiego ZOSP RP - 3 -
Wykaz sprzętu z dofinansowania z Firm Ubezpieczeniowych Lp. Nazwa sprzętu Ilość szacunkowa cena zakupu netto dla OSP Wartość dopłat Dopłata 1 Motopompa M16/8 model VC82AS 28 900,00 zł 2 Motopompa pływająca Niagara - 1 4 480,00 zł 3 Aparat oddechowy z sygnalizatorem bezruchu i butlą stalową AUER Aparat oddechowy z sygnalizatorem bezruchu i butlą stalową Drager Aparat oddechowy z sygnalizatorem bezruchu i butlą stalową Faser Aparat oddechowy z sygnalizatorem bezruchu i butlą stalową Fenzy - 4-4 200,00 zł 4 000,00 zł 4 400,00 zł 4 200,00 zł 4 Agregat prądotwórczy 2,8 kw z zabezpieczeniem IP54 2 450,00 zł 5 Zestaw PSP R-1 (wytyczne KG PSP) 5 900,00 zł 6 Ubanie specjalne ochronne 7 (Nomex GORE) 2 400,00 zł 7 Ubranie specjalne 4 S/G 1 790,00 zł 8 Pilarka do drewna MS 441 2 750,00 zł 9 Pilarka do betonu i stali TS 420 2 10 Pilaka ratownicza MS 461 R 4 300,00 zł 11 Radiotelefon przenośny GP 360 1 12 Radiotelefon przenośny cyfrowy DP 4600 2 850,00 zł 13 Radiotelefon samochodowy cyfrowy DM 4600 2 14 15 16 Pompa szlamowa WT 30 z osprzętem Pompa szlamowa WT 40 z osprzętem Zestaw do ratownictwa technicznego typu średniego Lukas Zestaw do ratownictwa technicznego typu średniego Holmatro Zestaw do ratownictwa technicznego typu średniego Weber Drabina pożarnicza aluminiowa 2-częściowa, trzyosobowa z hamulcem ciernym i podporami MAKROS Drabina pożarnicza aluminiowa 2-częściowa, trzyosobowa z hamulcem ciernym i podporami PROTEKTA 5 7 900,00 zł 4 900,00 zł 4 900,00 zł 17 Tor na zawody MDP wg CTIF 10 18 Wentylator oddymiający 5 850,00 zł 19 Turbowentylator (mały) 4 400,00 zł 20 Rozpieracz kolumnowy teleskopowy Lukas Rozpieracz kolumnowy teleskopowy Holmatro Rozpieracz kolumnowy teleskopowy Weber 14 300,00 zł 13 1 21 Narzędzie ratownicze HOOLIGAN 900,00 zł 22 Przenośny system diodowo-akumulatorowy Rals, średni 5 23 Latarka typu szperacz ze światłem LED 1 100,00 zł 24 25 26 27 Dyski sygnalizacyjne V-Flara sygnalizacyjna, akumulatorowe, pomarańczowe (6 szt w komplecie) Detektor - Wykrywacz wielogazowy akumulatorowy O2, H2S, CO i gazy palne Łódź aluminiowa 5 osobowa z wypłaszczonym dnem i silnikiem 50km (z wyposażeniem) na przyczepie Zestaw poduszek pneumatycznych wysokociśnieniowych 8 bar (siła podnoszenia 17 ton) kord aramidowy 510,00 zł 2 100,00 zł 5 7 100,00 zł 10 000,00 zł 2 500,00 zł 850,00 zł 2 300,00 zł 2 300,00 zł 4 2 1 400,00 zł 400,00 zł 200,00 zł 10 000,00 zł
28 Drabina nasadkowa 3-częściowa (1xA;2xB) aluminiowa 2 500,00 zł Butla kompozytowa (zapas) w pokrowcu AUER 1 450,00 zł Butla kompozytowa (zapas) w pokrowcu Drager 1 29 Butla kompozytowa (zapas) w pokrowcu Faser 1 Butla kompozytowa (zapas) w pokrowcu Fenzy 1 450,00 zł 30 Defibrylator (wytyczne KG PSP) 7 000,00 zł 31 Rękawice strażackie (długi mankiet) 270,00 zł 32 Kamera termowizyjna 19 600,00 zł 3 000,00 zł 130,00 zł 8 000,00 zł!!!!!!!wnioski NALEŻY SKŁADAĆ DO 15 STYCZNIA 2016!!!!!! - 5 -