Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Wydział Wspierania Pieczy Zastępczej ul. Piotrkowska 149 90-440 Łódź WNIOSEK O PRZYZANIE DODATKU W WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA WYCHOWAWCZEGO CZĘŚĆ I (wypełnia dyrektor placówki opiekuńczo- wychowawczej) 1. Dane dyrektora placówki opiekuńczo wychowawczej, w której zostało umieszczone dziecko Seria i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość telefon 2. Nazwa, adres i typ placówki opiekuńczo - wychowawczej Nazwa placówki Typ placówki Adres placówki (opcjonalnie pieczęć placówki) 3. Wnoszę o przekazywanie udzielonego/ych dodatku/ów w wysokości świadczenia wychowawczego na nw. nr rachunku bankowego placówki opiekuńczo - wychowawczej:... (nazwa banku) (numer rachunku)..... *- w przypadku braku nr PESEL należy wpisać serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.
4. Wnoszę o przyznanie dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego na następujące dziecko/ dzieci:* Dane dotyczące dziecka 1 Dane dotyczące dziecka 2 Dane dotyczące dziecka 3 Dane dotyczące dziecka 4 Dane dotyczące dziecka 5 *- w przypadku braku nr-u PESEL należy wpisać serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość
Dane dotyczące dziecka 6 Dane dotyczące dziecka 7 Dane dotyczące dziecka 8 Dane dotyczące dziecka 9 Dane dotyczące dziecka 10 Dane dotyczące dziecka 11
Dane dotyczące dziecka 12 Dane dotyczące dziecka 13 Dane dotyczące dziecka 14 Dane dotyczące dziecka 15 Dane dotyczące dziecka 16 Dane dotyczące dziecka 17
Dane dotyczące dziecka 18 UWAGA! W przypadku wnioskowania o świadczenie na większa liczbę dzieci, należy wypełnić Załącznik nr 1 CZĘŚĆ II Oświadczenia dla celów przyznania dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego Oświadczam, że dziecko/ dzieci, na które ubiegam się o przyznanie dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego aktualnie: PRZEBYWA* NIE PRZEBYWA* w jednej z nw. instytucji: domu pomocy społecznej, specjalnym ośrodku szkolno- wychowawczym, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, młodzieżowym ośrodku socjoterapii zapewniającym całodobową opiekę, specjalnym ośrodku wychowawczym, hospicjum stacjonarnym, oddziale medycyny paliatywnej, areszcie śledczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie karnym, zakładzie poprawczym. Uwaga! W przypadku w, w którym dziecko/i przebywa/ją w jednej z ww. instytucji należy wypełnić Załącznik nr 2 wniosku... Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego** oświadczam, że wszystkie zawarte przeze mnie we wniosku informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.... *- zaznacz odpowiednie znakiem X w polu **art. 233 1 kodeksu karnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 1600z późn. zm.): Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8
POUCZENIE Zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej: 1. Dyrektorowi placówki opiekuńczo- wychowawczej na każde dziecko umieszczone w tej placówce w wieku do ukończenia 18. roku życia przysługuje dodatek w wysokości świadczenia wychowawczego. 2. Dodatek w wysokości świadczenia wychowawczego przeznacza się w szczególności na rozwój zainteresowań oraz zwiększanie szans edukacyjnych i rozwojowych dzieci umieszczonych w instytucjonalnej pieczy zastępczej. 3. Dodatek w wysokości świadczenia wychowawczego przyznaje się od dnia faktycznego umieszczenia dziecka w placówce opiekuńczo- wychowawczej do dnia faktycznego opuszczenia przez dziecko danej placówki, nie wcześniej jednak niż od miesiąca złożenia wniosku. 4. Prawo do dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego ustala się na okres 12 miesięcy. 5. W przypadku braku zmian w sytuacji dziecka albo zmian w sytuacji kierującego placówką mających wpływ na prawo do dodatku w wysokości świadczenia wychowawczego, dodatek ten ustala się na okres kolejnych 12 miesięcy z urzędu. 6. W przypadku, gdy placówka opiekuńczo- wychowawcza nie ponosi kosztów utrzymania dziecka w związku z jego pobytem w domu pomocy społecznej, specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, młodzieżowym ośrodku socjpoterapii, zapewniającym całodobową opiekę, specjalnym ośrodku wychowawczym, hospicjum stacjonarnym, oddziale medycyny paliatywnej, areszcie śledczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie karnym, zakładzie poprawczym - dodatek w wysokości świadczenia wychowawczego nie przysługuje. 7. W przypadku, gdy dodatek w wysokości świadczenia wychowawczego na dziecko umieszczone w placówce opiekuńczowychowawczej przysługuje kierującemu placówką za niepełny miesiąc kalendarzowy, dodatek ten wypłaca się w wysokości proporcjonalnej do liczby dni pobytu dziecka w danym miesiącu kalendarzowym w tej placówce. 8. Osoby kierujące placówkami opiekuńczo- wychowawczymi otrzymujące dodatek w wysokości świadczenia wychowawczego są obowiązane niezwłocznie poinformować organ, który przyznał ten dodatek, o każdej zmianie sytuacji, która ma wpływ na prawo do tego dodatku. 9. Nienależnie pobrane świadczenia pieniężne podlegają zwrotowi łącznie z ustawowymi odsetkami przez osobę, która je pobrała. 10. Za nienależnie pobrane świadczenie pieniężne uważa się świadczenia: wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie albo wstrzymanie wypłaty świadczenia pieniężnego w całości lub w części, przyznane lub wypłacone w przypadku świadomego wprowadzenia w błąd przez osobę pobierającą te świadczenia, wypłacone bez podstawy prawnej lub z rażącym naruszeniem prawa, jeżeli stwierdzono nieważność decyzji przyznającej świadczenie pieniężne albo w wyniku wznowienia postępowania uchylono decyzję przyznającą to świadczenie i odmówiono prawa do tego świadczenia 11. Kwoty nienależnie pobranych świadczeń pieniężnych wraz z odsetkami, ustalone ostateczną decyzją, podlegają potrąceniu z bieżąco wypłacanych świadczeń pieniężnych. 12. Należności z tytułu nienależnie pobranych świadczeń pieniężnych podlegają egzekucji w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 13. Odsetki od nienależnie pobranych świadczeń pieniężnych są naliczane od pierwszego dnia miesiąca następującego po dniu wypłaty świadczenia pieniężnego do dnia spłaty. 14. Starosta może umorzyć kwotę nienależnie pobranych świadczeń pieniężnych łącznie z odsetkami w całości lub w części, odroczyć termin płatności albo rozłożyć na raty, jeżeli zachodzą szczególnie uzasadnione okoliczności dotyczące sytuacji rodziny. Umorzenie kwoty nienależnie pobranych świadczeń pieniężnych łącznie z odsetkami w całości lub w części, odroczenie terminu płatności albo rozłożenie na raty świadczeń pieniężnych innych niż dodatek wychowawczy, następuje w porozumieniu z wójtem. Do wniosku dołączam: 1. Załącznik nr 1 szt...* 2. Załącznik nr 2 szt...* 3.... 4.... 5.... 6.... 7.... *- niepotrzebne skreślić.....