OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA UMOWA PODSTAWOWA INDYWIDUALNE TERMINOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE W PAKIECIE UBEZPIECZENIOWYM

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA UMOWA PODSTAWOWA INDYWIDUALNE TERMINOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE W PAKIECIE UBEZPIECZENIOWYM ARTYKUŁ 1. DEFINICJE Użyte w niniejszych ogólnych warunkach ubezpieczenia określenia oznaczają: 1. biuro główne Towarzystwa biuro Towarzystwa, mieszczące się w Warszawie, przy ul. Przemysłowej 26, 2. data wejścia w życie Umowy datę wejścia w życie, oznaczoną w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia, 3. data wygaśnięcia Umowy datę wygaśnięcia ubezpieczenia, oznaczoną w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia, 4. rocznica Umowy dzień każdego kolejnego roku obowiązywania Umowy, który datą odpowiada dniowi wejścia w życie Umowy, 5. składka kwotę wskazaną w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia, jaką Ubezpieczający jest zobowiązany regularnie wpłacać Towarzystwu z tytułu Umowy zgodnie z trybem jej opłacania. Obejmuje składkę za umowę podstawową oraz składki z tytułu umów dodatkowych, 6. suma ubezpieczenia kwotę wskazaną w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia, która określa maksymalne zobowiązanie Towarzystwa w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, 7. Szczegółowa Umowa Ubezpieczenia dokument ubezpieczenia wystawiony przez Towarzystwo potwierdzający zawarcie Umowy oraz objęcie ochroną ubezpieczeniową Ubezpieczonego, 8. termin wymagalności składki dzień każdego kolejnego okresu obowiązywania Umowy, zgodnego z trybem opłacania składek, który dniem odpowiada dacie wejścia w życie Umowy, 9. Towarzystwo AMPLICO LIFE Pierwsze Amerykańsko-Polskie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, 10. Ubezpieczający osobę fizyczną, osobę prawną lub jednostkę organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, która zawarła z Towarzystwem Umowę, 11. Ubezpieczony osobę, której życie lub zdrowie jest przedmiotem Umowy, 12. Umowa umowę ubezpieczenia, na którą składają się postanowienia niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia, Szczegółowa Umowa Ubezpieczenia, umowa podstawowa, umowy dodatkowe oraz wszelkie zgodne oświadczenia woli Ubezpieczającego, Ubezpieczonego oraz Towarzystwa załączone do umowy ubezpieczenia, 13. Uposażony osobę uprawnioną do otrzymania świadczeń przewidzianych Umową na wypadek śmierci Ubezpieczonego. O ile Ubezpieczony nie wskaże inaczej, osobą uprawnioną do otrzymania świadczeń jest małżonek Ubezpieczonego. W przypadku braku małżonka świadczenie to zostanie wypłacone dzieciom Ubezpieczonego. W przypadku braku dzieci świadczenie zostanie wypłacone rodzicom Ubezpieczonego. W przypadku braku rodziców świadczenie to zostanie wypłacone spadkobiercom Ubezpieczonego w częściach, w jakich dziedziczą po Ubezpieczonym, 14. zdolność ubezpieczeniowa wszystkie warunki, jakie musi spełnić osoba ubezpieczana, aby doszło do zawarcia Umowy. ARTYKUŁ 2. PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA 1. Przedmiotem niniejszego ubezpieczenia jest ochrona życia Ubezpieczonego. 2. Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu niniejszej Umowy obejmuje tylko i wyłącznie przewidziane w niej zdarzenia ubezpieczeniowe, które zaszły w okresie udzielania przez Towarzystwo ochrony ubezpieczeniowej, z wyłączeniem wad wrodzonych i schorzeń będących ich skutkiem oraz wszelkich uszkodzeń ciała i chorób istniejących przed datą objęcia ochroną. 3. Z zastrzeżeniem odmiennych postanowień niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia, Towarzystwo zobowiązuje się wypłacić Uposażonemu sumę ubezpieczenia wskazaną w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia, jeżeli śmierć Ubezpieczonego nastąpi przed datą wygaśnięcia Umowy, pomniejszoną o wszelkie należności Towarzystwa od Ubezpieczającego z tytułu niniejszej Umowy. ARTYKUŁ 3. KWALIFIKACJA DO UBEZPIECZENIA 1. Ochroną ubezpieczeniową może zostać objęty Ubezpieczony, który w dniu wejścia w życie Umowy ukończył osiemnasty (18) rok życia i nie ukończył siedemdziesiątego pierwszego (71) roku życia. 2. Jeśli w dniu wejścia w życie Umowy Ubezpieczony nie ukończył osiemnastego (18) roku życia lub ukończył siedemdziesiąty pierwszy (71) rok życia, zawarcie Umowy jest bezskuteczne i nie rodzi żadnych zobowiązań po stronie Towarzystwa, z wyjątkiem obowiązku zwrotu otrzymanej składki. ARTYKUŁ 4. POCZĄTEK UBEZPIECZENIA 1. Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się po upływie doby od końca dnia oznaczonego w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia jako data wejścia w życie Umowy, pod warunkiem opłacenia składki. Składka powinna wpłynąć do Towarzystwa w terminie 30 dni od daty wejścia w życie Umowy. W przypadku nieopłacenia składki w ww. terminie ochrona ubezpieczeniowa nie rozpocznie się. 2. Umowa zostaje zawarta w dniu opłacenia składki. ARTYKUŁ 5. ODSTĄPIENIE OD UMOWY UBEZPIECZENIA Ubezpieczający ma prawo do odstąpienia od Umowy w ciągu 30 dni od daty jej zawarcia, a w przypadku, gdy Ubezpieczającym jest przedsiębiorca, w terminie 7 dni od daty jej zawarcia. Zwrot składki nastąpi w terminie 30 dni od daty otrzymania przez Towarzystwo pisemnego oświadczenia Ubezpieczającego o odstąpieniu od Umowy. Towarzystwo zastrzega sobie prawo potrącenia części składki za okres, w którym udzielało ochrony ubezpieczeniowej. ARTYKUŁ 6. PRAWA UBEZPIECZAJĄCEGO WYNIKAJĄCE Z UMOWY Z zastrzeżeniem praw Ubezpieczonego lub Uposażonego określonych Umową oraz bezwzględnie obowiązującymi przepisami prawa, wszelkie prawa z tytułu Umowy przysługują Ubezpieczającemu. ARTYKUŁ 7. OPŁACANIE SKŁADEK 1. Składkę ustala Towarzystwo z uwzględnieniem rodzaju oraz wysokości udzielanej ochrony ubezpieczeniowej, okresu ubezpieczenia, poziomu ryzyka ubezpieczeniowego, w tym wieku i płci Ubezpieczonego, oraz opłat i kosztów zawarcia i obsługi Umowy. 2. Składki płatne są z góry w terminach określonych w Umowie. Składka może być opłacana w trybie rocznym, półrocznym lub kwartalnym. Na wniosek Ubezpieczającego oraz za zgodą Towarzystwa w trakcie trwania Umowy może nastąpić zmiana trybu opłacania składek. Zmiana taka nie stanowi zmiany Umowy. PA139-A9 Amplico Life S.A., 2009

3. Ubezpieczający zobowiązany jest do zapłaty Towarzystwu składek w wysokości i trybie określonych w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia. 4. Począwszy od drugiej należnej składki, Ubezpieczającemu, który nie opłaci składki w terminie wymagalności, przysługuje dodatkowa 30-dniowa prolongata terminu płatności (okres karencji), liczona od dnia wymagalności składki. 5. W przypadku nieopłacenia przez Ubezpieczającego składki w terminie wymagalności Towarzystwo wyśle do Ubezpieczającego wezwanie do opłacenia składki do końca okresu karencji. 6. Niezapłacenie składki we wskazanym terminie spowoduje wygaśnięcie Umowy i tym samym ochrony ubezpieczeniowej ze skutkiem na koniec okresu, za jaki została opłacona ostatnia składka, z zastrzeżeniem punktu 7 poniżej. 7. W razie śmierci Ubezpieczonego w okresie karencji suma świadczeń przewidzianych do wypłaty zgodnie z Umową zostanie pomniejszona o składkę należną i niezapłaconą w terminie wymagalności. 8. Towarzystwo nie ma obowiązku wysyłania Ubezpieczającemu druków / formularzy do opłacenia składek. Wysłanie takich druków / formularzy nie może być uznane za przyjęcie na siebie takiego obowiązku. 9. Dokumentem potwierdzającym wpłatę składki jest: a) przekaz pocztowy zawierający nazwę i adres Towarzystwa oraz kwotę i datę wpłaty, b) potwierdzenie dokonania obciążenia rachunku wystawione przez bank. 10. Datą opłacenia składki jest dzień wpływu całej składki na rachunek bankowy wskazany przez Towarzystwo. ARTYKUŁ 8. WSKAZANIE I ZMIANA UPOSAŻONEGO 1. W przypadku wszystkich Umów, również tych zawartych na cudzy rachunek, Ubezpieczony ma prawo do samodzielnego wskazania i zmiany Uposażonego przez złożenie Towarzystwu pisemnego oświadczenia, podpisanego zgodnie z podpisem wzorcowym będącym w posiadaniu Towarzystwa. 2. Zmiana Uposażonego dochodzi do skutku po otrzymaniu przez Towarzystwo oświadczenia, o którym mowa w punkcie 1 powyżej. Wszelkie wypłaty lub inne czynności dokonane przed dostarczeniem oświadczenia, o którym mowa w punkcie 1 powyżej, do Towarzystwa, w sposób umożliwiający zapoznanie się z jego treścią, skutkują zwolnieniem Towarzystwa z wszelkich zobowiązań z tytułu Umowy. 3. Wskazanie Uposażonego staje się bezskuteczne, jeżeli Uposażony zmarł przed śmiercią Ubezpieczonego albo umyślnie przyczynił się do jego śmierci. ARTYKUŁ 9. RYZYKO WOJENNE 1. Wojna oznacza w rozumieniu niniejszej Umowy wojnę (wypowiedzianą lub niewypowiedzianą) lub operacje wojenne lub inwazję, wrogie działania obcych państw, działania wojenne, bunt, rozruchy społeczne, zamieszki, wojnę domową, rebelię, powstanie, spisek, działania władz wojskowych lub uzurpatorskich, stan wojenny lub oblężenia, lub jakiekolwiek inne podobne zajście lub powód ogłoszenia lub wprowadzenia stanu wojennego lub wojny. 2. Ubezpieczony jest objęty ochroną ubezpieczeniową w czasie wojny, z zastrzeżeniem punktu 4 poniżej. 3. W czasie pokoju Ubezpieczony jest objęty ochroną ubezpieczeniową również podczas służby wojskowej. 4. W czasie wojny, jeżeli Ubezpieczony służy w siłach zbrojnych lub został powołany do służby wojskowej lub organizacji paramilitarnej, jego prawa z tytułu niniejszej Umowy zostają zawieszone. W przypadku śmierci Ubezpieczonego w okresie zawieszenia Umowy, Towarzystwo zobowiązuje się zwrócić składki zapłacone z jej tytułu. Ubezpieczający nie jest zobowiązany do opłacania składek w okresie zawieszenia Umowy. ARTYKUŁ 10. ŚMIERĆ UBEZPIECZAJĄCEGO 1. W przypadku śmierci Ubezpieczającego, będącego inną osobą niż Ubezpieczony, wszelkie jego prawa i obowiązki wynikające z Umowy przechodzą na jego spadkobierców. 2. W przypadku ustania Ubezpieczającego, będącego osobą prawną lub jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, wszelkie jego prawa i obowiązki wynikające z Umowy przechodzą na jego następców prawnych. ARTYKUŁ 11. WYPŁATA ŚWIADCZENIA 1. Osoba zgłaszająca roszczenie jest zobowiązana do powiadomienia Towarzystwa na piśmie o zdarzeniu stanowiącym podstawę wypłaty świadczeń w terminie 7 dni od dnia, w którym zdarzenie to nastąpiło, a w przypadku niemożliwości powiadomienia wynikłej ze stanu zdrowia osoby zgłaszającej roszczenie w terminie 7 dni od dnia ustania tej przeszkody. 2. Zgłoszenie roszczenia jest skuteczne pod warunkiem przedłożenia Towarzystwu wszystkich dokumentów, określonych poniżej: skróconego odpisu aktu zgonu (kopii), formularza Dokumentacja Zgonu Oświadczenie Zgłaszającego (CL I-01), kopii dwóch dokumentów tożsamości Uposażonych. 3. Towarzystwo po otrzymaniu powiadomienia o zdarzeniu ubezpieczeniowym w terminie 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia doręczy osobie zgłaszającej roszczenie odpowiednie, wyżej wymienione formularze. Przesłanie do Towarzystwa wyżej wymienionych oraz wypełnionych formularzy i dokumentów pozwoli na uzyskanie informacji niezbędnych do ustalenia prawa osoby zgłaszającej roszczenie do otrzymania świadczenia z tytułu niniejszej Umowy oraz odpowiedzialności Towarzystwa. 4. W przypadkach uzasadnionych Towarzystwo zastrzega sobie prawo do weryfikacji dokumentacji przedłożonej przez osobę uprawnioną do świadczenia oraz zasięgania dodatkowych opinii specjalistów. 5. Jeżeli osoba zgłaszająca roszczenie nie przedstawiła wymaganych dokumentów niezbędnych do ustalenia zasadności i wysokości świadczenia, Towarzystwo może odmówić wypłaty świadczenia. 6. W przypadku zgonu Ubezpieczonego poza granicami Polski Uposażony jest zobowiązany do przedstawienia dokumentacji medycznej dotyczącej zgonu oraz okoliczności zdarzenia przetłumaczonej na język polski przez tłumacza przysięgłego. 7. Towarzystwo zobowiązuje się spełnić świadczenie w terminie 30 dni, licząc od daty zgłoszenia roszczenia, na podstawie dokumentów związanych z dochodzonym roszczeniem. 8. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia Towarzystwo powinno spełnić w terminie wskazanym w punkcie 7 niniejszego artykułu. ARTYKUŁ 12. WYGAŚNIĘCIE UBEZPIECZENIA 1. Niniejsza Umowa wygasa najpóźniej po dziesięciu latach od daty wejścia w życie, jednak nie później niż w rocznicę Umowy następującą bezpośrednio po siedemdziesiątych piątych (75) urodzinach Ubezpieczonego. 2. Ubezpieczający może w dowolnym momencie trwania Umowy wypowiedzieć Umowę w formie pisemnej ze skutkiem na koniec okresu, za jaki została opłacona ostatnia składka. 3. Z zastrzeżeniem bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa Umowa może przewidywać inne zdarzenia, których skutkiem jest wygaśnięcie Umowy. ARTYKUŁ 13. DUPLIKAT SZCZEGÓŁOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA W przypadku zagubienia bądź zniszczenia Szczegółowej Umowy Ubezpieczenia, Towarzystwo za opłatą w wysokości 40 zł i na wniosek Ubezpieczającego wydaje duplikat dokumentu ubezpieczenia. Z chwilą wydania duplikatu oryginał Szczegółowej Umowy Ubezpieczenia traci swoją ważność. ARTYKUŁ 14. NIEPODWAŻALNOŚĆ UMOWY 1. Jeżeli Ubezpieczający lub Ubezpieczony podali dane niezgodne z prawdą lub zataili prawdę o okolicznościach, o które zapytywało 2

Towarzystwo przy zawieraniu Umowy, Towarzystwo będzie wolne od odpowiedzialności z zastrzeżeniami bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa. 2. Po upływie trzech lat od zawarcia Umowy Towarzystwo nie będzie mogło podnieść zarzutu oświadczenia niezgodnego z prawdą albo zatajającego prawdę. ARTYKUŁ 15. POSTANOWIENIA KOLIZYJNE 1. Z zastrzeżeniem bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa w przypadku sprzeczności pomiędzy postanowieniami niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia a postanowieniami Szczegółowej Umowy Ubezpieczenia rozstrzygają postanowienia tej ostatniej. 2. Prawem właściwym dla Umowy jest prawo obowiązujące na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. ARTYKUŁ 16. WŁAŚCIWOŚĆ SĄDÓW I ROZPATRYWANIE SKARG 1. Wszelkie spory mogące wyniknąć z Umowy lub z nią związane pomiędzy Towarzystwem a Ubezpieczającym, Ubezpieczonym, Uposażonym lub ich następcami prawnymi będą rozstrzygane przez sąd właściwy dla biura głównego Towarzystwa albo przez sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego, Uposażonego lub ich następców prawnych, albo przez sąd właściwości ogólnej. 2. Wszelkie skargi i zażalenia wynikające z wykonywania Umowy winny być przesłane na adres biura głównego Towarzystwa do działu obsługi klienta. Towarzystwo w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wyśle do osoby skarżącej odpowiedź na skargę lub zażalenie. Warszawa, dnia 1 września 2008 roku Jacek Pastuszka Prezes Zarz¹du Towarzystwa Iwona Ochocka Cz³onek Zarz¹du Towarzystwa 3

UMOWA DODATKOWA UBEZPIECZENIE NA WYPADEK POBYTU W SZPITALU I REKONWALESCENCJI W NASTĘPSTWIE NW Niniejsza umowa dodatkowa jest częścią umowy ubezpieczenia, zwanej dalej Umową. Niniejsza umowa dodatkowa obejmuje ochroną Ubezpieczonego wskazanego w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia, który w dniu wejścia w życie niniejszej umowy dodatkowej ukończył osiemnasty (18) rok życia, a nie ukończył siedemdziesiątego pierwszego (71) roku życia. Składkę należną z tytułu niniejszej umowy dodatkowej określa Szczegółowa Umowa Ubezpieczenia lub odrębny dokument dołączony do Umowy. ARTYKUŁ 1. DEFINICJE Użyte w niniejszych warunkach ubezpieczenia określenia oznaczają: 1. hospitalizacja pobyt w szpitalu służący zachowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia chorych na zlecenie lekarza. Hospitalizacją nie jest w rozumieniu niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia pobyt w szpitalu w celach rehabilitacyjnych, 2. nieszczęśliwy wypadek niezależne od woli Ubezpieczonego, nagłe i gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, 3. pacjent stały osobę, której hospitalizacja w związku z uszkodzeniem ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku trwała co najmniej 24 godziny, licząc od momentu wpisania do chwili wypisania ze szpitala, 4. szpital działający zgodnie z prawem zakład opieki zdrowotnej, którego zadaniem jest całodzienna lub całodobowa opieka nad chorymi i ich leczenie w warunkach stałych i specjalnie do tych celów przystosowanych pomieszczeniach, posiadający odpowiednią infrastrukturę do przeprowadzania badań diagnostycznych i wykonywania zabiegów chirurgicznych i zatrudniający w pełnym wymiarze godzin zawodowy, wykwalifikowany personel medyczny. Szpitalem nie jest dom opieki ani jakakolwiek placówka, której podstawowym statutowym zadaniem jest leczenie alkoholizmu lub innych uzależnień. Szpitalem nie są także ośrodki zdrowia, zakłady lecznictwa uzdrowiskowego, tj. sanatoria, prewentoria, szpitale uzdrowiskowe oraz zakłady opiekuńczo-lecznicze, zakłady pielęgnacyjno-opiekuńcze i zakłady rehabilitacyjne, 5. uszkodzenie ciała fizyczne obrażenie ciała Ubezpieczonego będące następstwem nieszczęśliwego wypadku zaistniałego w czasie trwania Umowy. ARTYKUŁ 2. PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA Przedmiotem niniejszego ubezpieczenia jest ochrona zdrowia Ubezpieczonego. ARTYKUŁ 3. POCZĄTEK ODPOWIEDZIALNOŚCI 1. Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się po upływie doby od końca dnia oznaczonego w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia jako data wejścia w życie Umowy, pod warunkiem opłacenia składki. Składka powinna wpłynąć do Towarzystwa w terminie 30 dni od daty wejścia w życie Umowy. W przypadku nieopłacenia składki w ww. terminie ochrona ubezpieczeniowa nie rozpocznie się. 2. Umowa zostaje zawarta w dniu opłacenia składki. ARTYKUŁ 4. ŚWIADCZENIE SZPITALNE 1. Na podstawie niniejszej umowy dodatkowej Towarzystwo, niezależnie od innych świadczeń należnych z tytułu Umowy, wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie szpitalne, którego dzienna wysokość jest wskazana w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia jako suma ubezpieczenia z tytułu tego świadczenia, jeżeli w następstwie uszkodzenia ciała będącego skutkiem nieszczęśliwego wypadku, które powstało po rozpoczęciu ochrony przewidzianej niniejszą umową dodatkową, Ubezpieczony przez przynajmniej 3 kolejne dni podlegał hospitalizacji jako stały pacjent. Świadczenie szpitalne jest płatne od 4 dnia hospitalizacji za dni następujące po pierwszych 3 dniach. Okres hospitalizacji, za który naliczane jest świadczenie za pobyt w szpitalu dla każdego nieszczęśliwego wypadku w ciągu trwania niniejszej umowy dodatkowej nie może przekroczyć 180 dni. 2. W przypadku hospitalizacji na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej, w rozumieniu powszechnie obowiązujących przepisów medycznych, Ubezpieczony otrzyma świadczenie za pobyt na tym oddziale, którego dzienna wysokość jest równa wysokości dziennego świadczenia szpitalnego określonego w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia. Świadczenie za pobyt na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej jest płatne od 1 dnia. Maksymalny okres pobytu na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej, za które naliczane jest świadczenie dla każdego nieszczęśliwego wypadku w ciągu trwania niniejszej umowy dodatkowej, wynosi 30 dni. 3. Następujące po sobie okresy hospitalizacji spowodowane tymi samymi przyczynami będą uznawane za spowodowane tym samym nieszczęśliwym wypadkiem, chyba że okres między tymi hospitalizacjami będzie dłuższy niż 12 miesięcy. ARTYKUŁ 5. ŚWIADCZENIE REKONWALESCENCYJNE Jeżeli, zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego, Ubezpieczony po hospitalizacji pozostaje w domu w celu rekonwalescencji, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu na podstawie niniejszej umowy dodatkowej, niezależnie od innych świadczeń należnych z tytułu Umowy, świadczenie rekonwalescencyjne, którego dzienna wysokość jest wskazana w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia jako suma ubezpieczenia z tytułu rekonwalescencji. Świadczenie to będzie płatne za okres równy połowie liczby dni, za które Ubezpieczony otrzymał świadczenie szpitalne zgodnie z artykułem 4 punktem 1 niniejszej umowy dodatkowej. ARTYKUŁ 6. ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA 1. Ubezpieczony jest zobowiązany do powiadomienia Towarzystwa na piśmie o zdarzeniu stanowiącym podstawę wypłaty świadczeń w terminie 7 dni od dnia, w którym zdarzenie to nastąpiło, a w przypadku niemożliwości powiadomienia wynikłej ze stanu zdrowia Ubezpieczonego w terminie 7 dni od dnia ustania tej przeszkody. 2. Zgłoszenie roszczenia jest skuteczne pod warunkiem przedłożenia Towarzystwu wszystkich dokumentów, określonych poniżej: formularza Zgłoszenie roszczenia Oświadczenie Zgłaszającego (CL I-06), formularza Zgłoszenie roszczenia Oświadczenie Lekarza (CL I-07), kopii karty informacyjnej pobytu w szpitalu zawierającej niezbędne informacje dotyczące stanu zdrowia, diagnozy lekarskiej, zastosowanego leczenia, a w szczególności leczenia operacyjnego wraz z wynikami badań, kopii protokołu powypadkowego policji, prokuratury, sądu, o ile osoba zgłaszająca roszczenie jest w ich posiadaniu lub podanie adresu i nazwy instytucji prowadzącej sprawę, o ile taka sprawa była prowadzona, w przypadku wypadków w pracy protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę. 3. W przypadku pobytu w szpitalu poza granicami Polski Ubezpieczony jest zobowiązany do przedstawienia kopii dokumentacji medycznej przetłumaczonej przez tłumacza przysięgłego na język polski. 4. Towarzystwo po otrzymaniu powiadomienia o zdarzeniu ubezpieczeniowym w terminie 7 dni od daty otrzymania zawiadomienia doręczy Ubezpieczonemu odpowiednie, wyżej wymienione formularze. Przesłanie do Towarzystwa wyżej wymienionych oraz wypełnionych formularzy i dokumentów pozwoli na uzyskanie informacji niezbędnych do ustalenia prawa Ubezpieczonego do otrzymania świadczenia z tytułu niniejszej umowy dodatkowej oraz odpowiedzialności Towarzystwa. 4

5. W przypadkach uzasadnionych Towarzystwo zastrzega sobie prawo do weryfikacji dokumentacji przedłożonej przez Ubezpieczonego oraz zasięgania dodatkowych opinii specjalistów. 6. Jeżeli Ubezpieczony nie przedstawił wymaganych dokumentów niezbędnych do ustalenia zasadności i wysokości świadczenia, Towarzystwo może odmówić wypłaty świadczenia. ARTYKUŁ 7. BADANIE LEKARSKIE Ubezpieczony jest zobowiązany na żądanie i koszt Towarzystwa poddawać się w trakcie postępowania roszczeniowego badaniom lekarskim z częstotliwością uzasadnioną względami medycznymi i treścią niniejszej umowy dodatkowej. Wszelkie świadczenia należne z tytułu niniejszej umowy dodatkowej zostaną wypłacone na podstawie ostatecznego wyniku tych badań. ARTYKUŁ 8. OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI TOWARZYSTWA Umowa dodatkowa nie obejmuje ochroną przypadków hospitalizacji Ubezpieczonego wynikających lub związanych z: a) rozmyślnym samookaleczeniem lub usiłowaniem popełnienia samobójstwa, choćby w stanie zniesionej lub ograniczonej poczytalności, b) wadami wrodzonymi i schorzeniami będącymi ich skutkiem, c) jakąkolwiek chorobą narządów kobiecych, d) jakimkolwiek leczeniem szpitalnym bądź zabiegiem chirurgicznym z powodu choroby, e) chirurgią plastyczną lub kosmetyczną, z wyłączeniem likwidacji skutków wypadków objętych niniejszą umową dodatkową, f) wykonaniem rutynowego badania lekarskiego i innych badań kontrolnych, gdy nie ma żadnych obiektywnych oznak upośledzenia stanu zdrowia oraz diagnostyki laboratoryjnej lub badań rentgenowskich, g) wszelkimi chorobami nerwowymi i umysłowymi, kuracją wypoczynkową lub leczeniem skutków spożycia alkoholu, narkotyków lub środków o podobnym działaniu, h) wszelkimi uszkodzeniami ciała lub chorobami istniejącymi przed datą wejścia w życie niniejszej umowy dodatkowej, i) na skutek wypadku wynikłego z faktu pozostawania Ubezpieczonego w stanie po spożyciu alkoholu, narkotyków lub innych substancji toksycznych, z wyjątkiem zażywanych zgodnie z zaleceniem lekarza, j) jakąkolwiek infekcją, która powstała w trakcie hospitalizacji, k) chorobą wywołaną bezpośrednio albo pośrednio przez wirus HIV, albo jakikolwiek pochodny bądź podobny wirus lub chorobę, l) uszkodzeniem ciała wywołanym lub pozostającym w związku z usiłowaniem popełnienia lub popełnieniem przestępstwa, rozmyślnym udziałem w innym czynie niedozwolonym, innym naruszeniem prawa lub stawianiem oporu podczas aresztowania lub zatrzymania, m) jakąkolwiek opieką bądź leczeniem w ośrodku zdrowia, w ośrodku lecznictwa otwartego lub w ośrodku rehabilitacji, n) działaniami wojennymi lub zbrojnymi zarówno o charakterze międzynarodowym, jak i wewnętrznym, gwałtownymi zdarzeniami o charakterze rewolucji, buntu lub rebelii, przewrotem, zamachem stanu, stanem wojennym, stanem wyjątkowym, kwarantanną, promieniowaniem jądrowym lub stosowaniem energii jądrowej zarówno w warunkach pokojowych, jak i podczas wojny, o) pełnieniem zasadniczej służby wojskowej w jakimkolwiek kraju, p) zdarzeniami powstałymi na skutek pełnienia służby wojskowej w innym charakterze, niż wskazany w punkcie powyżej w jakimkolwiek kraju. Przez pełnienie służby wojskowej należy rozumieć wszelkie czynności o charakterze wojskowym, w szczególności ćwiczenia, manewry i inne czynności wojskowe o podobnym charakterze, q) przelotem samolotem lub jakimkolwiek innym powietrznym środkiem transportu, z wyjątkiem lotu w charakterze pasażera samolotem pasażerskich licencjonowanych linii lotniczych. W przypadku opisanym w punkcie o) Towarzystwo zwróci składkę w wysokości proporcjonalnej do okresu odbywania przez Ubezpieczonego zasadniczej służby wojskowej. ARTYKUŁ 9. WYGAŚNIĘCIE UMOWY DODATKOWEJ 1. Niniejsza umowa dodatkowa jest zawarta na okres, za który Ubezpieczający opłacił składkę. Okres ten upływa w dniu poprzedzającym termin, do którego Ubezpieczający jest zobowiązany opłacić kolejną składkę za umowę podstawową. Niniejsza umowa dodatkowa może być kontynuowana przez kolejne okresy z zastrzeżeniem, iż wysokość składki za tę umowę dodatkową i inne warunki tej umowy dodatkowej mogą ulec zmianie w stosunku do okresu poprzedzającego. Opłacenie przez Ubezpieczającego składki za umowę dodatkową w wysokości zaoferowanej przez Towarzystwo, do końca okresu karencji, określonego w ogólnych warunkach ubezpieczenia do umowy podstawowej, jest równoznaczne z zaakceptowaniem warunków, na jakich umowa dodatkowa jest kontynuowana. W przypadku niezaakceptowania przez Ubezpieczającego zmienionych warunków umowy dodatkowej, umowa ta nie będzie kontynuowana i wygaśnie z końcem okresu, za jaki została opłacona ostatnia składka za tę umowę. W przypadku zmiany warunków, na jakich umowa dodatkowa może być kontynuowana, Towarzystwo powiadomi o tym Ubezpieczającego w terminie co najmniej 45 dni przed datą, do której Ubezpieczający jest zobowiązany opłacić kolejną składkę za umowę podstawową. 2. Niniejsza umowa dodatkowa wygasa automatycznie z mocy niniejszego postanowienia, a obowiązek opłacania składek z jej tytułu ustaje: a) w dniu określonym w Szczegółowej Umowie Ubezpieczenia jako data wygaśnięcia niniejszej umowy dodatkowej lub Umowy lub b) w przypadku, gdy którakolwiek składka z tytułu umowy podstawowej lub niniejszej umowy dodatkowej nie została opłacona do końca okresu karencji przewidzianego w Umowie z ostatnim dniem okresu, za który została opłacona składka, lub c) gdy umowa podstawowa uległa rozwiązaniu lub utraciła swoją ważność, lub d) w rocznicę Umowy następującą bezpośrednio po siedemdziesiątych piątych (75) urodzinach Ubezpieczonego, niezależnie od tego, czy umowa podstawowa pozostaje w mocy po tym terminie. ARTYKUŁ 10. UMOWA DODATKOWA JAKO CZĘŚĆ UMOWY Niniejsza umowa dodatkowa z chwilą zawarcia staje się częścią Umowy. Warunki umowy podstawowej odnoszą się również do niniejszej umowy dodatkowej. Warszawa, dnia 1 września 2008 roku Jacek Pastuszka Prezes Zarz¹du Towarzystwa Iwona Ochocka Cz³onek Zarz¹du Towarzystwa 5