Nr wniosku Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina złożenia Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej OD 1 WRZEŚNIA 2019 R. Wypełniając wniosek należy podać dane zgodnie ze stanem faktycznym. Poświadczenie nieprawdy prowadzi do odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny. DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA PESEL* W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: Drugie Imię Data urodzenia* ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA KANDYDATA DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Odroczenie obowiązku szkolnego Oczekiwany czas pobytu dziecka w przedszkolu: Numer(y) PESEL rodzeństwa: Miejsce zatrudnienia opiekuna 1: Miejsce zatrudnienia opiekuna 2: Miejsce urodzenia kandydata: DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (niepotrzebne skreślić) Rodzic Opiekun prawny Nie udzielił informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Strona 1
DANE KONTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon do kontaktu* Adres poczty elektronicznej** DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Opiekun (niepotrzebne skreślić) Rodzic Opiekun prawny Nie udzielił informacji Nie żyje Nieznany Rodzic mieszka za granicą ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO DANE KONTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon do kontaktu* Adres poczty elektronicznej** * pola wymagane ** adres e-mail wykorzystywany jest do przesyłania nowego hasła w przypadku zagubienia (o ile adres e-mail został podany we wniosku) LISTA WYBRANYCH PLACÓWEK I GRUP W KOLEJNOŚCI PREFERENCJI LP Nazwa placówki, grupa rekrutacyjna 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. KRYTERIA PRZYJĘĆ Należy zaznaczyć kryteria, które kandydat spełnia. Niektóre kryteria wymagają udokumentowania - w przypadku zaznaczenia kryterium, wówczas należy z Wnioskiem złożyć odpowiednie dokumenty. Kryteria ustawowe 1 Wielodzietność rodziny kandydata 2 Niepełnosprawność kandydata 3 Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4 Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5 Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6 Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Strona 2
7 Objęcie kandydata pieczą zastępczą Kryteria samorządowe 8 Rodzeństwo dziecka uczęszczającego do danego przedszkola lub szkoły. W przypadku spełniania tego kryterium proszę wpisać nazwę przedszkola/szkoły którego kryterium dotyczy:... 9 Dziecko obojga rodziców/opiekunów prawnych pracujących lub studiujących w systemie dziennym. 10 Dziecko, którego jeden z rodziców/opiekunów prawnych pracuje lub uczy się w systemie dziennym. 11 Kryterium dochodowe dochód na członka rodziny Przewodniczący komisji rekrutacyjnej, w każdym ze wskazanych na liście preferencji przedszkoli/szkół podstawowych może żądać od rodziców/prawnych opiekunów przedstawienia dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach. Przyjmuję do wiadomości, że w okresie wskazanym w harmonogramie należy pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka w przedszkolu/szkole podstawowej, do której dziecko zostało zakwalifikowane. W przypadku braku pisemnego potwierdzenia woli zapisu, dziecko nie zostanie przyjęte do przedszkola/szkoły podstawowej, do której zostało zakwalifikowane. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych w ramach naboru kandydatów do przedszkoli w Kielcach Szanowni Państwo, Uprzejmie informujemy, iż: a) Administratorem danych osobowych Państwa oraz Państwa dziecka/podopiecznego są przedszkola wybrane przez Państwa we wniosku. W przypadku pytań o swoje dane osobowe mogą Państwo skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych (IOD), do którego kontakt znajduje się na stronie internetowej przedszkola oraz/lub na tablicy ogłoszeń w przedszkolu. Należy pamiętać, że IOD nie posiada i nie udziela informacji dotyczących przebiegu procesu naboru, w szczególności informacji o ofercie przedszkola, statusie zgłoszenia, punktacji, kryteriach ani wynikach rekrutacji; b) podstawą prawną przetwarzania Państwa danych osobowych przez Przedszkole do celów: rekrutacji jest ustawa z 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe sprawowania opieki przedszkolnej jest ustawa z 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe oraz Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z 25 sierpnia 2017 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji; c) podanie przez Państwa danych osobowych w zakresie wynikającym z art. 150 Prawa oświatowego jest niezbędne, aby Państwa dziecko/podopieczny mogło/mógł uczestniczyć w rekrutacji kandydatów do przedszkola; d) na etapie rekrutacji podanie przez Państwa innych danych niż wymienione w art. 150 Prawa oświatowego jest dobrowolne; e) dane osobowe Państwa oraz Państwa dziecka/podopiecznego będą przetwarzane w celu właściwego przeprowadzenia rekrutacji do Przedszkola. Podanie danych osobowych jest warunkiem dopuszczenia do postępowania rekrutacyjnego. W przypadku przyjęcia Państwa dziecka/podopiecznego do Przedszkola dane osobowe podane w kwestionariuszu rekrutacyjnym automatycznie zaczną być również przetwarzane w celach sprawowania opieki przedszkolnej, opisanych w 2 i 19 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z 25 sierpnia 2017 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji; f) przysługuje Państwu prawo do dostępu do swoich danych, ich sprostowania, kopii danych, ich usunięcia po okresie nie krótszym niż przewidują przepisy prawa; g) dane osobowe Państwa oraz Państwa dziecka/podopiecznego będą przetwarzane nie dłużej niż do końca okresu, w Strona 3
którym uczeń korzysta z wychowania przedszkolnego w danym przedszkolu, z zastrzeżeniem, iż okres przechowywania danych osobowych może zostać każdorazowo przedłużony o okres przewidziany przez przepisy prawa; W przypadku kandydatów nieprzyjętych dane osobowe zgromadzone w celu rekrutacji będą przechowywane przez rok, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora przedszkola została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zakończyło się prawomocnym wyrokiem. h) w przypadku powzięcia informacji o niewłaściwym przetwarzaniu danych osobowych swoich lub Państwa dziecka/podopiecznego przez Przedszkole przysługują Państwu prawa wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych oraz wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania do Administratora; i) odbiorcami Państwa danych osobowych mogą być instytucje uprawnione na podstawie przepisów prawa lub podmioty upoważnione na podstawie wyrażonej przez Państwa zgody lub podpisanej umowy pomiędzy Przedszkolem a podmiotem. j) informacje dotyczące prowadzonego postępowania rekrutacyjnego, a w szczególności informacje o fakcie zakwalifikowania i przyjęcia kandydata, będą wymieniane (za pośrednictwem systemu elektronicznego wspierającego prowadzenie procesu naboru) pomiędzy przedszkolami wskazanymi na liście preferencji w celu usprawnienia rekrutacji i wyeliminowania zjawiska blokowania miejsc.... Podpis rodzica/opiekuna prawnego INNE INFORMACJE O DZIECKU (Dodatkowe informacje przekazane dobrowolnie przez rodzica/opiekuna prawnego, zgodnie z art. 155 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 ze zmianami). Miejscowość, dnia... Strona 4
POTWIERDZE DLA KANDYDATA 1. Potwierdzam przyjęcie wniosku -..., PESEL:... Wniosek został przyjęty dnia... pieczęć jednostki i podpis upoważnionego pracownika: 2. Potwierdzam przyjęcie oświadczeń i zaświadczeń dotyczących spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych Dokumenty zostały przyjęte dnia... w liczbie... kompletów pieczęć jednostki i podpis upoważnionego pracownika: Strona 5