WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Transkrypt

1 Nr wniosku Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina złożenia WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO DĄBROWA GÓRNICZA OD 1 WRZEŚNIA 2019 R. (dotyczy dzieci uprawnionych do uczęszczania do przedszkola) Wypełniając wniosek należy podać dane zgodnie ze stanem faktycznym. Poświadczenie nieprawdy prowadzi do odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (t.j. Dz.U. z 2018 r., poz. 1600, z późn. zm.). Wniosek należy złożyć tylko w jednostce wskazanej na I miejscu listy preferencji w terminie określonym w harmonogramie. Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia we wniosku. DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA Imiona:* Nazwisko: * PESEL* Data urodzenia* dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: DANE ADRESOWE KANDYDATA Adres zamieszkania Województwo* Ulica Powiat* Nr budynku* Nr lokalu Gmina* Miejscowość* Kod pocztowy* Poczta* DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego * należy zakreślić kółkiem właściwą odpowiedź TAK/NIE/Odmawiam odpowiedzi Strona 1 z 7

2 Numer(y) PESEL rodzeństwa * należy wpisać tylko wtedy, gdy kandydują do tego samego przedszkola Proponowany czas pobytu dziecka w przedszkolu * należy podać godziny, w których dziecko będzie przebywało w przedszkolu z uwzględnieniem przedziałów półgodzinnych (np: od 6.30 do 14.30, od 8.00 do 14.00, itp.) DANE RODZICÓW (W przypadku, gdy ustanowiono opiekę prawną nad dzieckiem, należy podać dane opiekunów prawnych) Imię i nazwisko* Telefon* Adres Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowość* Ulica Nr budynku* Nr lokalu Kod pocztowy* Poczta* Matka/opiekunka prawna Adres zamieszkania Ojciec/opiekun prawny LISTA WYBRANYCH PRZEDSZKOLI I GRUP WEDŁUG KOLEJNOŚCI PREFERENCJI* (można wybrać maksymalnie 3 jednostki i grupy rekrutacyjne odpowiednie do wieku dziecka; należy zwrócić uwagę, aby wybrać tylko te grupy rekrutacyjne, które są odpowiednie do wieku dziecka) L.p. Nazwa jednostki Grupa KRYTERIA PRZYJĘCIA Należy zaznaczyć właściwą odpowiedź. W przypadku zaznaczenia ODMAWIAM ODPOWIEDZI, kryterium, którego ta odpowiedź dotyczy, nie będzie brane pod uwagę przy kwalifikowaniu dziecka do przedszkola. Niektóre kryteria wymagają udokumentowania - w przypadku udzielenia odpowiedzi TAK dla takiego kryterium, należy razem z Wnioskiem złożyć odpowiednie dokumenty. Strona 2 z 7

3 Kryteria podstawowe (ustawowe) Wielodzietność rodziny kandydata (3 i więcej dzieci) (* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować - oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata) Niepełnosprawność kandydata (* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować - orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności - oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art.76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata) Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować - orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 511, z późn. zm.) - oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata) Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować - orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 511, z późn. zm. - oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata) Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata (* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 511, z późn. zm.) - oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata) Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować - prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem - oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata) Objęcie kandydata pieczą zastępczą (* w przypadku odpowiedzi TAK kryterium należy udokumentować - dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 998, z późn. zm.) - oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata) Automatyczne Kandydat mieszka na terenie Miasta Dąbrowa Górnicza (* należy wpisać miejscowość zamieszkania kandydata * zaznaczenie odpowiedzi TAK przy kryteriach branych pod uwagę na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego jest równoznaczne z oświadczeniem spełniania danego kryterium Strona 3 z 7

4 Kryteria brane pod uwagę na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego Rodzice lub opiekunowie prawni kandydata (w tym rodzic samotnie wychowujący lub prawny opiekun samotnie wychowujący), którzy pracują/studiują/uczą się w trybie stacjonarnym Rodzeństwo kandydata kontynuujące edukację przedszkolną w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja w przedszkolu pierwszego wyboru, dla którego organem prowadzącym jest Gmina Dąbrowa Górnicza Rodzeństwo kandydata aplikujące w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja do tego samego przedszkola Rodzina kandydata korzysta z pomocy Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej (z wyjątkiem świadczeń jednorazowych) (* odpowiedź TAK w przypadku korzystania przez rodzinę kandydata z: 1.świadczenia pieniężnego przyznanego na mocy ustaw: - o pomocy osobom uprawnionym do alimentów - o świadczeniach rodzinnych - o systemie oświaty (stypendium szkolne) - o pomocy społecznej (zasiłek stały, zasiłek okresowy) - o pieczy zastępczej 2.świadczenia niepieniężnego: - praca socjalna - pomoc psychologiczna - pomoc asystenta rodziny Korzystanie przez kandydata ze zorganizowanej formy opieki nad dzieckiem do lat 3 zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 157, z późn. zm.) w roku szkolnym poprzedzającym rok, na który prowadzona jest rekrutacja OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU Oświadczam, że wszystkie podane w niniejszym Wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 996, z późn. zm. rozdział 6) obejmującymi zasady rekrutacji do przedszkoli oraz przepisami wykonawczymi. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy Wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do jednostki będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług jednostki w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w jednostce.... podpis matki/opiekunki prawnej.... podpis ojca/opiekuna prawnego Strona 4 z 7

5 INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH 1) Administratorem danych przetwarzanych w ramach procesu rekrutacji są jednostki wskazane na liście wybranych przedszkoli (preferencji). 2) Dane - w zakresie zawartym w niniejszym formularzu - będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji do wybranych jednostek. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) oraz art. 9 ust. 2 lit. c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE 2016: L.119/1), dalej zwane RODO, w związku z art. 149, 150 i art. 31 ust. 9 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 996, z późn. zm.). 3) W ramach prowadzenia procesu rekrutacji z użyciem elektronicznego systemu rekrutacji Nabór odbiorcami danych będzie firma Vulcan Sp. z o.o. twórca oprogramowania przechowujący dane na serwerach internetowych, ponadto dane mogą być udostępniane w sytuacji gdy zwróci się o to uprawniony organ w ramach prowadzonego przez siebie postępowania (np. organ prowadzący, policja, prokuratura, sąd). 4) Informacje dotyczące prowadzonego postępowania rekrutacyjnego, w tym w szczególności informacje o fakcie zakwalifikowania i przyjęcia kandydata będą wymieniane (za pośrednictwem elektronicznego systemu wspierającego) pomiędzy jednostkami wskazanymi powyżej na liście wybranych przedszkoli (preferencji), w celu usprawnienia procesu rekrutacji i wyeliminowania zjawiska blokowania miejsc. 5) Dane nie będą przekazywane do państw trzecich. 6) Dane zgromadzone w procesie rekrutacji będą przechowywane przez jednostkę, do której kandydat zostanie przyjęty nie dłużej niż do końca okresu, w którym kandydat uczęszcza do tej jednostki (zgodnie z art. 160 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe). Jednostki, do których kandydat nie został przyjęty przechowują jego dane przez okres jednego roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora jednostki została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem, wówczas dane są przechowywane do momentu uprawomocnienia się wyroku. 7) Prawnym opiekunom kandydata przysługuje prawo dostępu do danych osobowych kandydata, żądania ich sprostowania lub usunięcia. Wniesienie żądania usunięcia danych jest równoznaczne z rezygnacją z udziału w procesie rekrutacji. Ponadto przysługuje im prawo do żądania ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych w art. 18 RODO. 8) W trakcie przetwarzania danych na potrzeby procesu rekrutacji nie dochodzi do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania, o których mowa w art. 22 ust.1i 4 RODO. Oznacza to, że żadne decyzje dotyczące przyjęcia do jednostki nie zapadają automatycznie oraz, że nie buduje się żadnych profili kandydatów. 9) Opiekunom prawnym kandydata, jeżeli twierdzą, że przetwarzanie danych w procesie rekrutacji narusza obowiązujące przepisy prawa, przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z art. 77 RODO. W Polsce organem nadzorczym, o którym mowa jest Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, Warszawa;. Należy pamiętać, iż ten tryb dotyczy wyłącznie zagadnienia zgodności z prawem przetwarzania danych osobowych, nie dotyczy zaś przebiegu procesu naboru, dla którego ścieżkę odwoławczą przewidują przepisy Prawa oświatowego. 10) Podanie danych zawartych w niniejszym formularzu i dołączonych dokumentach nie jest obowiązkowe, jednak jest warunkiem umożliwiającym ubieganie się o przyjęcie do jednostki lub umożliwiającym korzystanie z pierwszeństwa w przyjęciu na podstawie poszczególnych kryteriów naboru, co wynika z przepisów Rozdziału 6 ustawy Prawo oświatowe, w szczególności uregulowań art. 150 tej ustawy. Oznacza to, że podanie danych zawartych we wniosku jest konieczne dla uczestniczenia w procesie rekrutacji do jednostki, natomiast podanie (w tym dołączenie stosownych dokumentów) danych potwierdzających spełnianie poszczególnych kryteriów pierwszeństwa w rekrutacji jest konieczne, aby móc korzystać z tych kryteriów. 11) Dane kontaktowe Inspektora ochrony danych dla poszczególnych jednostek wskazanych na liście wybranych przedszkoli (preferencji), można znaleźć na stronach internetowych jednostek, lub otrzymać bezpośrednio w kontakcie telefonicznym lub osobistym. Dane kontaktowe Inspektora ochrony danych dla poszczególnych jednostek (wskazanych na liście preferencji): Nazwa jednostki Dane kontaktowe Inspektora ochrony danych Strona 5 z 7

6 Ponadto należy pamiętać, iż otrzymane dane służą wyłącznie do kontaktu w sprawach związanych bezpośrednio z przetwarzaniem danych osobowych. Inspektor ochrony danych nie posiada i nie udziela informacji dotyczących przebiegu procesu naboru, w szczególności informacji o ofercie edukacyjnej, statusie wniosku, punktacji, kryteriach ani wynikach rekrutacji.... podpis matki/opiekunki prawnej.... podpis ojca/opiekuna prawnego INNE INFORMACJE O DZIECKU (dodatkowe informacje przekazywane dobrowolnie przez rodzica/opiekuna prawnego, zgodnie z art. 155 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 996, z późn. zm., rozdział 6) Miejscowość.., dnia. Strona 6 z 7

7 1. Potwierdzenie przyjęcia wniosku POTWIERDZENIA DLA KANDYDATA Wniosek został przyjęty dnia pieczęć jednostki i podpis upoważnionego pracownika: 2. Potwierdzenie przyjęcia oświadczeń i zaświadczeń dotyczących spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych Dokumenty zostały przyjęte dnia w liczbie kompletów pieczęć jednostki i podpis upoważnionego pracownika: Strona 7 z 7