W N I O S E K MOPR VII

data złożenia wniosku:..... nr sprawy: W N I O S E K MOPR VII.4053..2019 Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2019 r.- MODUŁ I OBSZAR A ZADANIE 4 Wniosek o dofinansowanie zakupu i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu dla osób z dysfunkcją narządu słuchu ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych - likwidacja bariery transportowej We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. CZĘŚĆ I INFORMACJE ADRESATA PROGRAMU A/ Dane dotyczące osoby niepełnosprawnej uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie adresata programu Nazwisko i imię Adresata programu... data urodzenia:... PESEL:... Dokument tożsamości (wypełnić wyłącznie w przypadku braku nr PESEL) : Seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do dnia. Adres zamieszkania (zgodnie ze złożonym oświadczeniem): Adres korespondencyjny (wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania): Telefon stacjonarny:... Telefon komórkowy:... email: B/ Dane dotyczące osoby reprezentującej adresata programu, wnioskodawcy w przypadku dzieci i młodzieży do 18 r.ż. oraz osób pełnoletnich nie posiadających pełnej zdolności do czynności prawnych (rodzica, opiekuna prawnego, pełnomocnika) Nazwisko i imię... data urodzenia:... PESEL:... Dokument tożsamości (wypełnić wyłącznie w przypadku braku nr PESEL) : Seria... nr... wydany w dniu... przez... ważny do dnia. Adres zamieszkania (zgodnie ze złożonym oświadczeniem): Adres korespondencyjny (wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania): Telefon stacjonarny:... Telefon komórkowy:... email:. USTANOWIONY: *Opiekunem prawnym postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia sygn.akt *Pełnomocnikiem na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dn. Repet.Nr... *Wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający oraz oświadczenie sporządzone wg wymaganego wzoru zał. nr 4 wnioskodawca samotnie wychowuje dziecko/podopiecznego i ma dziecko/podopiecznego na swoim utrzymaniu: tak nie Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz www.mopr.poznan.pl <2019> 1

C/ Stan prawny dotyczący niepełnosprawności całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy orzeczenie o niepełnosprawności do 16 roku życia znaczny stopień umiarkowany stopień lekki stopień I grupa inwalidzka II grupa inwalidzka III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo D/ Rodzaj niepełnosprawności, wynikający z orzeczenia adresata programu 01-U upośledzenie umysłowe 05-R choroby narządu ruchu 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 03-L zaburzenia słuchu, mowy, głosu 07-S choroby układu oddechowego, układu krążenia 04-O choroby narządu wzroku 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby ukł. moczowo płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce zeszpecenia, choroby układu krwiotwórczego - orzeczenie wydane przez ZUS lub KRUS nie określające przyczyny niepełnosprawności 12-C całościowe zaburzenia rozwoju Dysfunkcja narządu ruchu (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim o ile dotyczy) obu kończyn górnych obu kończyn dolnych jednej kończyny górnej jednej kończyny dolnej Dysfunkcja narządu wzroku (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim o ile dotyczy) tak Dysfunkcja narządu słuchu (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim o ile dotyczy) tak porusza się wyłącznie na wózku inwalidzkim Jednoczesna dysfunkcja wzroku i mowy (potwierdzona zaświadczeniem lekarskim o ile dotyczy) Osoba głuchoniewidoma E/ Informacje dotyczące aktywności zawodowej adresata programu (dzieci) / niezatrudniona/y zatrudniona/y forma zatrudnienia: zarejestrowana/y w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, zatrudnienia (w przypadku zaznaczenia jednej z powyższych pozycji wymagane jest zaświadczenie wystawione przez pracodawcę sporządzone wg wymaganego wzoru zał. nr 3) Dane dotyczące pracodawcy: Nazwa: Kod:... Miejscowość:... Ulica:... Nr... prowadzący działalność rolniczą miejsce prowadzenia działalności:......... prowadzący działalność gospodarczą nr NIP:... nr REGON:... <2019> 2

F/ Informacje dot. aktualnie realizowanego etapu kształcenia adresata programu Obecnie adresat programu jest : uczniem studentem słuchaczem inne. (w przypadku zaznaczenia jednej z poniższych pozycji wymagane jest zaświadczenie wystawione przez placówkę, szkołę, uczelnię sporządzone wg wymaganego wzoru zał. nr 2) Dane placówki/szkoły/uczelni, do której Adresat programu uczęszcza: Nazwa: Kod:... Miejscowość:... Ulica:...Nr... adresat programu nie pobiera obecnie nauki G/ Informacje dotyczące korzystania przez adresata programu z pomocy ze środków PFRON Czy Adresat programu korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek o dofinansowanie (w tym poprzez PCPR lub MOPR)? Nazwa zadania w ramach jakiego udzielono wsparcia Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) tak nie Wysokość dofinansowania (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: H/ Informacja o gospodarstwie domowym Adresata programu Adresat programu prowadzi gospodarstwo domowe samodzielne wspólne Wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu (netto) w gospodarstwie domowym obliczona za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek wynosi:. zł, tj.. zł na osobę (informacja musi być spójna z danymi zamieszczonymi przez wnioskodawcę w zał. nr 1) I/ Informacja dotycząca Adresata programu będącego osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych Adresat programu jest osobą poszkodowaną w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych: nie tak, tj.:... <2019> 3

CZĘŚĆ II INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA A/ Specyfikacja przedmiotu dofinansowania - zgodna ze specyfikacją / kosztorysem wypełnioną przez sprzedawcę/usługodawcę Specyfikacja zakupu planowanego oprzyrządowania samochodu i montażu Komunikatory/tablice Tablet/telefon z możliwością rozmów tekstowych Oprogramowanie, jakie: Aplikacje, jakie:. Sygnalizator Dodatkowe oświetlenie Wskaźniki optyczne RAZEM: Orientacyjna cena brutto B/ Przewidywany koszt całkowity oraz kwota wnioskowana do dofinansowania Przewidywany koszt całkowity (suma z pkt A w zł) Kwota wnioskowana (w zł) 85% max do 4 000 zł C/ Informacje dodatkowe Jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu marki:... rok produkcji... nr rejestracyjny... Nie jestem właścicielem lub współwłaścicielem samochodu Użytkuję samochód na podstawie umowy (np. użytkowania, najmu, użyczenia, dzierżawy itd.) marki:... rok produkcji... nr rejestracyjny... Czy adresat programu uzyskał wcześniej pomoc w zakupie oprzyrządowania samochodu: NIE TAK w... roku w ramach... Dane rachunku bankowego adresata programu/wnioskodawcy, (po podpisaniu umowy z realizatorem w przypadku zakupu na odległość (zakupy w sieci/sprzedaż internetowa) Dane właściciela (imię i nazwisko, adres podany przy koncie, nazwa banku)... Nr rachunku: <2019> 4

D/ Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu przez adresata programu (a także w przypadku, gdy Wnioskodawca ponownie ubiega się o udzielenie pomocy ten sam cel, należy wskazać przesłanki wskazujące potrzebę powtórnego dofinansowania ze środków PFRON). CZĘŚĆ III OŚWIADCZENIA ADRESATA PROGRAMU SKŁADANE OSOBIŚCIE LUB W JEGO IMIENIU PRZEZ OSOBĘ REPREZENTUJĄCĄ (rodzica, opiekuna prawnego, pełnomocnika) 1. Oświadczam, że zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjmuję do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl 2. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* wymagalne zobowiązania wobec PFRON. 3. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu. 4. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że korespondencja zaadresowana zgodnie z informacjami podanymi we wniosku, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną. 5. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie, także w dniu podpisania umowy. 6. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam* środki finansowe na pokrycie udziału własnego zgodnie z zapisami programu. 7. Oświadczam, że środki finansowe na pokrycie udziału własnego nie będą pochodziły ze środków PFRON 8. Oświadczam, że otrzymałem(am) / nigdy wcześniej nie otrzymałem(am)* dofinansowania ze środków PFRON. 9. Oświadczam, że w okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(em) / nie uzyskałam(em)* pomoc/y ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu) na pokrycie kosztów zakupu i montażu oprzyrządowania samochodu. 10. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) / nie byłem(am)* stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 11. Oświadczam, że nie ubiegam się / nie będę ubiegać się /ubiegam się i będę* w danym roku odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego <2019> 5

Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) ani innego urzędu. 12. Oświadczam, że moim miejscem zamieszkania zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) jest Jest to miejscowość, w której przebywam z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem mojego życia codziennego, w którym skoncentrowane są moje plany życiowe. - o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; - można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania; 13. Oświadczam, ze informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą. Mam świadomość odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego, za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy. dnia.. Miejscowość Data Podpis ** * zaznaczyć właściwe ** Adresat programu nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. <2019> 6

MODUŁ I OBSZAR A ZADANIE 4 CZĘŚĆ IV POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU imię i nazwisko wnioskodawcy.. przyjęto dnia Załączniki wymagane do wniosku (wypełnia pracownik MOPR):... (podpis i pieczątka imienna pracownika MOPR) Lp Nazwa załącznika Dostarczone załączniki Brakujące załączniki Uzupełnić do dnia Uzupełniono/ data uzupełnienia 1 2 3 4 5 6 7 8 Kserokopia/skan aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego (Adresata programu) oryginał/y do wglądu Oświadczenie o liczbie osób w gospodarstwie domowym i o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku Nr 1 do wniosku) W przypadku osób niepełnosprawnych z dysfunkcją narządu słuchu, która nie jest przyczyną wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, ale dysfunkcja narządu słuchu istnieje należy załączyć - zaświadczenie wystawione przez lekarza specjalistę (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku Nr 5 do wniosku) Dowód osobisty Adresata programu lub/i osoby występującej w jego imieniu oryginał/y do wglądu Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad Adresatem programu w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny oryginał do wglądu Kserokopia pełnomocnictwa notarialnego wraz z pisemnym oświadczeniem pełnomocnika (sporządzonego wg. wzoru określonego w załączniku Nr 4 do wniosku) w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej reprezentowanej przez pełnomocnika oryginał/y do wglądu Zaświadczenie dotyczące realizowanego przez Adresata programu poziomu kształcenia potwierdzające pobieranie nauki lub uczęszczanie do placówki (sporządzone wg wzoru określonego w zał. Nr 2 do wniosku) Zaświadczenie potwierdzające aktywność zawodową Adresata programu potwierdzające zatrudnienie / staż (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku Nr 3 do wniosku) 9 Dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej lub rolniczej 10 11 12 13 Zaświadczenie o rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy Dowód rejestracyjny samochodu / umowa dotycząca użytkowania samochodu, do którego oprzyrządowanie jest przedmiotem wniosku oryginał do wglądu Oferta cenowa/kosztorys/faktura proforma wystawiona przez sprzedawcę/usługodawcę Dokument potwierdzający, że Adresat programu jest osobą poszkodowaną w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych 14 15.... (data) (podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej) <2019> 7