Wrocław, dnia 9 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/196/2017 RADY POWIATU LUBIŃSKIEGO. z dnia 28 lutego 2017 r.

Podobne dokumenty
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wrocław, dnia 16 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/364/16 RADY MIEJSKIEJ STRZELINA. z dnia 29 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR XLII/279/18 RADY GMINY W GIDLACH. z dnia 29 marca 2018 r.

Uchwała Nr XXXVI/204/10 Rady Gminy Zagrodno z dnia 10 września 2010r.

UCHWAŁA NR XLVIII/294/2014 RADY MIEJSKIEJ W SYCOWIE. z dnia 25 września 2014 r.

Wrocław, dnia 27 marca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII RADY MIEJSKIEJ W CHOCIANOWIE. z dnia 25 marca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA Nr XXXI/228/18. z dnia 24 maja 2018 r.

RADA POWIATU TARNOBRZESKIEGO. UCHWAŁA NR XXXII/242/2018 Rady Powiatu Tarnobrzeskiego z dnia 21 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA Nr XIII/56/15 RADY GMINY TUŁOWICE. z dnia 1 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XXI/156/2016 RADY MIEJSKIEJ W LIDZBARKU WARMIŃSKIM. z dnia 23 marca 2016 r.

- Projekt - Uchwała Nr / /2011 Rady Powiatu Wodzisławskiego z dnia roku

UCHWAŁA NR XXVIII-147/2016 RADY MIEJSKIEJ W WOŁOMINIE. z dnia 27 października 2016 r.

UCHWAŁA NR XLII/435/2014 RADY MIEJSKIEJ W KOŃSKICH. z dnia 25 września 2014 r.

Uchwała nr LVIII/407/10 Rady Miejskiej w Nowogrodźcu z dnia 31 marca 2010 r. Rozdział 1. Przepisy ogólne

Wrocław, dnia 1 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/109/2016 RADY POWIATU W LUBINIE. z dnia 25 lutego 2016 r.

UCHWAŁA RADY MIASTA CZĘSTOCHOWY. z dnia 6 lutego 2019 r.

Lublin, dnia 17 lutego 2016 r. Poz. 830 UCHWAŁA NR XXI/139/2016 RADY MIASTA KRAŚNIK. z dnia 28 stycznia 2016 r.

UCHWAŁA NR VII/51/2011 RADY MIEJSKIEJ W ŁOWICZU. z dnia 24 lutego 2011 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA RACIBÓRZ. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXXIX/772/2017 RADY MIEJSKIEJ W NAKLE NAD NOTECIĄ. z dnia 31 sierpnia 2017 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia r.

Uchwała Nr XXXIII/437/17 Rady Miejskiej w Ustrzykach Dolnych z dnia 11 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXI/264/17 RADY GMINY SUWAŁKI. z dnia 30 maja 2017 r.

UCHWAŁA NR / /11 RADY GMINY NOWA RUDA. z dnia.2011r. w sprawie określenia warunków i trybu finansowania sportu na terenie.

UCHWAŁA NR 0 RADY MIASTA CZĘSTOCHOWY. z dnia r.

1.Wyznacza się termin składania ofert na dzień 25 stycznia 2016 r, do godz w sekretariacie Urzędu Gminy Poświętne.

Warszawa, dnia 24 sierpnia 2012 r. Poz. 6041

UCHWAŁA NR XLV/552/2018 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR IX/62/2011 RADY GMINY SADKOWICE. z dnia 28 października 2011 r.

UCHWAŁA NR XXIV/184/16 RADY GMINY SANTOK. z dnia 29 września 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXVI/227/2018 RADY GMINY SADKOWICE. z dnia 27 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR XXII/209/16 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia 28 kwietnia 2016 r.

Referat Edukacji i Informacji

UCHWAŁA NR XXXVIII/263/2018 RADY POWIATU NOWODWORSKIEGO z dnia 15 marca 2018r.

UCHWAŁA NR XXIV/162/2016 RADY POWIATU NOWODWORSKIEGO. z dnia 3 listopada 2016r.

UCHWAŁA NR XII/68/2015 RADY GMINY KAMIENIEC ZĄBKOWICKI. z dnia 29 czerwca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Poznań, dnia 7 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXI/209/16 RADY MIEJSKIEJ GMINY RAWICZ. z dnia 23 marca 2016 r.

Wniosek klubu sportowego

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR VI/38/11 RADY MIASTA ŁĘCZYCA. z dnia 3 marca 2011 r.

UCHWAŁA NR XXII/174/16 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI. z dnia 27 września 2016 r.

Wrocław, dnia 5 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLIV RADY MIEJSKIEJ W JELCZU - LASKOWICACH. z dnia 23 lutego 2018 r.

UCHWAŁA NR XXV RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 14 grudnia 2016 r.

Załącznik do Uchwały Nr XXXVIII/587/2018 Rady Miasta Racibórz z dnia 28 marca 2018 r.

Uchwala Nr 176/XXXIV/2013 Rady Miejskiej w Gostyninie z dnia 20 lutego 2013r.

Uchwała Nr XXIX/203/04 Rady Miasta Kościerzyna z dnia 29 września 2004r.

UCHWAŁA NR XL/372/18 RADY GMINY I MIASTA ODOLANÓW. z dnia 28 maja 2018 r.

Poznań, dnia 2 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/123/2016 RADY MIEJSKIEJ W ZDUNACH. z dnia 27 kwietnia 2016 r.

UCHWAŁA NR III/9 /2010 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 20 grudnia 2010 roku

Uchwała Nr XXXIX / 365 / 2017 Rady Miasta Ząbki z dnia 8 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXIII/ 233/12 Rady Miejskiej w Lwówku Śląskim. z dnia 30 sierpnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXIX/555/2009 RADY MIEJSKIEJ INOWROCŁAWIA z dnia 29 grudnia 2009 r.

UCHWAŁA NR XLVI/310/2018 RADY GMINY WIŚNIOWA. z dnia 25 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR XLI/382/18 RADY GMINY I MIASTA ODOLANÓW. z dnia 20 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR 680/VII/17 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 16 czerwca 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XLVIII/478/18 RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 25 kwietnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XXV/143/13 RADY GMINY RAWA MAZOWIECKA. z dnia 27 lutego 2013 r.

UCHWAŁA NR 808/VII/18 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

Uchwała Nr XI/147/2011 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 czerwca 2011 r.

UCHWAŁA NR 79/2011 RADY MIASTA ZGORZELEC. z dnia 21 czerwca 2011 r.

(data i miejsce złożenia wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI NA WSPARCIE PRZEDSIĘWZIĘCIA POD NAZWĄ :...

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XLVII/338/2018 RADY MIEJSKIEJ W SYCOWIE. z dnia 28 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR VIII /71/2011 RADY GMINY JABŁONNA. z dnia 18 maja 2011 r.

UCHWAŁA NR XXXV/652/18 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 26 stycznia 2018 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Gorzów Wielkopolski, dnia 7 marca 2017 r. Poz. 570 UCHWAŁA NR XXVIII RADY GMINY PSZCZEW. z dnia 2 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR 745/XLIII/2018 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 22 marca 2018 r.

UCHWAŁA NR XVIII/99/12 RADY GMINY KAMIENNA GÓRA. z dnia 25 kwietnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/205/2018 RADY POWIATU ŁAŃCUCKIEGO. z dnia 29 stycznia 2018 r.

Data wpływu oferty do Urzędu

UCHWAŁA RADY POWIATU W SIEDLCACH z dnia 24 czerwca 2016 roku

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia r.

z dnia 28 października 2010 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXXV/216/2013 RADY GMINY WERBKOWICE. z dnia 30 lipca 2013 r.

Warszawa, dnia 23 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA RADY POWIATU W SIEDLCACH. z dnia 12 sierpnia 2016 r.

zarządzam, co następuje:

Uchwała Nr XXXIII / 288 / 2016 Rady Miasta Ząbki z dnia 18 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 21 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XLIX/275/10 RADY POWIATU MOGILEŃSKIEGO. z dnia 30 kwietnia 2010 r.

UCHWAŁA NR XIII/125/2011 RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia 30 listopada 2011 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Rozdział 1 Postanowienia ogólne

Rzeszów, dnia 7 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XI/75/15 RADY GMINY ŁAŃCUT. z dnia 22 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XIV/128/15 RADY GMINY ANDRESPOL. z dnia 12 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XXIV RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 16 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR IV/27/11 RADY GMINY CHODZIEŻ. z dnia 29 kwietnia 2011 r.

UCHWAŁA NR XVI/126/11 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 30 września 2011 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/126/13 RADY GMINY WĄDROŻE WIELKIE. z dnia 30 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR III/11/10 RADY GMINY NIWISKA z dnia 29 grudnia 2010 r.

UCHWAŁA NR XXXI/259/2013 RADY GMINY ZBUCZYN. z dnia 17 października 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR RG RADY GMINY KOBIÓR. z dnia 12 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR XLIII/631/14 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 22 sierpnia 2014 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 7 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 59/XI/2015 RADY POWIATU GORZOWSKIEGO. z dnia 25 listopada 2015 r.

UCHWAŁA Nr LI/548/18 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 24 września 2018 r.

Transkrypt:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO Wrocław, dnia 9 marca 2017 r. Poz. 1192 UCHWAŁA NR XXVII/196/2017 RADY POWIATU LUBIŃSKIEGO z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie trybu postępowania o udzielenie dotacji celowych podmiotom niezaliczanym do sektora finansów publicznych i niedziałających w celu osiągnięcia zysku, na cele publiczne związane z realizacją zadań powiatu, sposobu ich rozliczania oraz kontroli wykonywania zadań zleconych. Na podstawie art. 221 ust. 1, 2 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1870 z późn. zm.) oraz art. 12 pkt 11, art. 40 ust. 1, art. 42 ust. 1 i art. 44 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 814 z późn. zm.) Rada Powiatu Lubińskiego, uchwala co następuje: 1. 1. Podmioty niezaliczane do sektora finansów publicznych i niedziałające w celu osiągnięcia zysku mogą otrzymywać z budżetu Powiatu Lubińskiego dotacje na cele publiczne związane z realizacją zadań powiatu innych niż określone w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (t. j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1817). 2. Niniejsza uchwała nie ma zastosowania do dotacji udzielanych na realizację zadań określonych w art. 4 ust. 1 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 2. Ilekroć w uchwale jest mowa o: 1) Powiecie - należy przez to rozumieć Powiat Lubiński; 2) Staroście - należy przez to rozumieć Starostę Lubińskiego; 3) Zarządzie Powiatu - należy przez to rozumieć Zarząd Powiatu Lubińskiego; 4) Radzie Powiatu - należy przez to rozumieć Radę Powiatu Lubińskiego; 5) Podmiocie - rozumie się przez to podmiot niezaliczony do sektora finansów publicznych i niedziałający w celu osiągnięcia zysku, prowadzący działalność statutową związaną z realizacją zadań powiatu, o których mowa w 1 ust. 1. 3. 1. Zlecenie zadań, o których mowa w 1 ust. 1 odbywa się po przeprowadzeniu otwartych konkursów, które ogłaszał będzie Zarząd Powiatu podając do publicznej wiadomości ogłoszenie o organizacji konkursu poprzez jego wywieszenie na tablicy ogłoszeń w siedzibie Starostwa Powiatowego w Lubinie oraz w Biuletynie Informacji Publicznej Starostwa Powiatowego w Lubinie. 2. Podstawą udzielenia dotacji jest złożenie pisemnego wniosku, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 3. Podmiot składa wniosek o udzielenie dotacji z budżetu powiatu, przy czym złożenie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dotacji.

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 2 Poz. 1192 3. Do wniosku powinien być dołączony aktualny odpis z właściwego rejestru lub ewidencji potwierdzającej status prawny podmiotu. 4. Wniosek powinien być podpisany przez osobę lub osoby uprawnione do składania woli w imieniu Podmiotu składającego wniosek. 5. W przypadku braków formalnych we wniosku, Zarząd Powiatu wzywa Podmiot do uzupełnienia braków i wskazuje termin ich usunięcia. Bezskuteczny upływ terminu wskazanego będzie skutkował pozostawieniem wniosku bez rozpoznania. 4. 1. Decyzję o przyznaniu dotacji lub odmowie jej przyznania podejmuje Zarząd Powiatu, biorąc pod uwagę w szczególności: 1) zgodność zadania z zadaniami Powiatu, określonymi ustawami lub uchwałami; 2) wysokość środków budżetowych przeznaczonych na realizację zadań zleconych podmiotom, o których mowa w 1; 3) wysokość i kalkulację kosztów realizacji zadania wykazanych przez Podmiot. 2. Kwota przyznanej dotacji celowej może być niższa od kwoty wnioskowanej przez Podmiot. 3. Wyniki konkursu zamieszcza się na tablicy ogłoszeń Starostwa Powiatowego w Lubinie oraz w Biuletynie Informacji Publicznej. 5. 1. Zlecenie zadania i udzielenie dotacji Podmiotowi następuje na podstawie umowy zawartej pomiędzy Powiatem a Podmiotem. 2. Umowa powinna spełniać wymagania określone w art. 221 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych. 6. 1. Podmiot zobowiązany jest do prowadzenia dokumentacji umożliwiającej przeprowadzenie kontroli wykonywania zleconego zadania pod względem rzeczowym i finansowym. 2. Podmiot zobowiązany jest do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją zadania publicznego przez okres 5 lat, licząc od początku roku następującego po roku, w którym Podmiot realizował zadanie. 3. Każda faktura (rachunek) powinna być opatrzona pieczęcią Podmiotu oraz zawierać sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego rodzaju opłaconej należności. Informacja powinna być podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące rozliczeń finansowych Podmiotu. 7. 1. Dotacja udzielona z budżetu Powiatu wykorzystana niezgodnie z przeznaczeniem, pobrana nienależnie lub w nadmiernej wysokości oraz niewykorzystana część dotacji podlegają zwrotowi na zasadach określonych w ustawie o finansach publicznych. 2. Umowa może zostać rozwiązana ze skutkiem natychmiastowym w przypadku niezrealizowania zadania. 8. Uruchomienie środków następuje jednorazowo lub w kilku ratach, w zależności od specyfiki wykonywanego zadania i postanowień umowy. 9. 1. Wykonywanie zadania i sposób wykorzystania dotacji przez Podmiot podlega kontroli. 2. Czynności kontrolnych dokonują pracownicy Starostwa Powiatowego w Lubinie, upoważnieni przez Starostę Lubińskiego. 3. Kontrolę przeprowadza się w trakcie lub po zakończeniu wykonania zadania. 4. Kontrola, o której mowa w ust. 3, polega na sprawdzeniu prawidłowości wykonania zadania publicznego przez Podmiot, w tym wydatkowania przekazanej dotacji, a w szczególności: 1) stanu realizacji zadania; 2) efektywności, rzetelności i jakości wykonania zadania; 3) prawidłowości wykorzystania środków publicznych otrzymanych na realizację zadania; 4) prowadzenie dokumentacji określonej w przepisach prawa i w postanowieniach umowy.

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 3 Poz. 1192 5. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1 mogą być badane dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonania zadania, oraz żądać udzielenia ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania zadania publicznego. Podmiot na żądanie kontrolującego jest zobowiązany dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki informacji oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego. 6. Prawo kontroli przysługuje zarówno w siedzibie Podmiotu i/lub w miejscu realizacji zadania publicznego. 10. 1. Podmiot obowiązany jest do złożenia sprawozdania z wykonania zadania, którego wzór stanowi załącznik Nr 2 do niniejszej uchwały, w terminie do 30 dni po zakończeniu zadania. 2. Komórka merytoryczna w terminie 30 dni od wpływu sprawozdania, o którym mowa w ust. 1, dokonuje weryfikacji prawidłowości tego rozliczenia pod względem merytorycznym i formalno - rachunkowym. 3. Do terminu określonego w ust. 2 nie wlicza się okresów i terminów prowadzonych dla dokonania czynności wyjaśniających bądź uzupełnienia zapisów zawartych w sprawozdaniu. 4. Przedłożone przez podmiot rozliczenie zadania podlega zatwierdzeniu przez Zarząd Powiatu, po wcześniejszym zaopiniowaniu przez Skarbnika Powiatu. 11. Traci moc uchwała Nr V/40/2015 Rady Powiatu w Lubinie z dnia 26 marca 2015 r. w sprawie trybu postępowania o udzielenie dotacji celowych podmiotom niezaliczanym do sektora finansów publicznych i niedziałających w celu osiągnięcia zysku, na cele publiczne związane z realizacją zadań powiatu, sposobu ich rozliczania oraz kontroli wykonywania zadań zleconych. 12. Wykonanie uchwały powierza się Zarządowi Powiatu Lubińskiego. 13. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Dolnośląskiego. Przewodnicząca Rady: J. Musiał

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 4 Poz. 1192 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXVII/196/2017 Rady Powiatu Lubińskiego z dnia 28 lutego 2017 r. Potwierdzenie złożenia wniosku WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej podmiotom niezaliczanym do sektora finansów publicznych i niedziałających w celu osiągniecia zysku, na cele publiczne związane z realizacją zadań powiatu, sposobu ich rozliczania oraz kontroli wykonywania zadań zleconych Nazwa zadania: Wysokość wnioskowanej dotacji w kwocie Strona 1 z 4

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 5 Poz. 1192 I. Informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa: 2. Adres: kod pocztowy, miejscowość ulica i numer domu gmina powiat tel. e-mail 3. Status prawny: 4. Data zarejestrowania podmiotu (dzień miesiąc rok) 5. NIP REGON (jeśli dotyczy) 6. Nazwa banku i nr rachunku bankowego: 7. Cele i zadania statutowe: II. Szczegółowy opis zadania: (w tym cel zadania oraz zakres rzeczowy spójny z kosztorysem) Strona 2 z 4

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 6 Poz. 1192 III. Termin realizacji zadania: (termin planowanego rozpoczęcia i zakończenia prac realizacji zadania) IV. Miejsce realizacji zadania: V. Kosztorys realizacji zadania: Lp. Rodzaj kosztów 1. 2. 3. 4. 5. Razem: Koszt ogółem (zł brutto) Koszt z podziałem na źródła finansowania (zł brutto) dotacja z budżetu Powiatu Lubińskiego środki własne inne źródła finansowania VI. Źródła finansowania realizacji zadania: Lp. Źródła finansowania Kwota brutto (zł) 1. Wnioskowana kwota dotacji: 2. Udział środków własnych: 3. Inne źródła finansowania zadania: Razem: VII. Osoba odpowiedzialna z ramienia Wnioskodawcy za realizację zadania oraz wykorzystania i rozliczenia przyznanych środków finansowych: Wymagane załączniki: Lp. Treść załączników Ilość załączników 1. Wyciąg z rejestru właściwego danego podmiotu 2. Oświadczenie, że podmiot nie działa w celu osiągniecia zysku 3. Statut podmiotu ubiegającego się o dotację Uwagi: 1. Wszystkie załączniki do wniosku będące kopiami dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę lub osobę upoważnioną do reprezentowania wnioskodawcy. 2. Wniosek powinien być wypełniony w sposób czytelny (komputerowo, maszynowo lub pismem drukowanym). 3. Wnioski rozpatrzone negatywnie nie podlegaj zwrotowi. Strona 3 z 4

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 7 Poz. 1192 Oświadczam/my, że: 1. wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbędnym dla oceny i rozpatrzenia wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 t. j.). */ niepotrzebne skreślić (podpis osoby lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy) (pieczęć Wnioskodawcy) Strona 4 z 4

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 8 Poz. 1192 Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXVII/196/2017 Rady Powiatu Lubińskiego z dnia 28 lutego 2017 r. Potwierdzenie złożenia sprawozdania SPRAWOZDANIE z wykorzystania dotacji celowej udzielonej podmiotom niezaliczanym do sektora finansów publicznych i niedziałających w celu osiągniecia zysku, na cele publiczne związane z realizacją zadań powiatu, sposobu ich rozliczania oraz kontroli wykonywania zadań zleconych Nazwa zadania: określonego w umowie nr... zawartej w dniu. pomiędzy POWIATEM LUBIŃSKIM a.. (Wnioskodawca) Strona 1 z 3

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 9 Poz. 1192 I. Szczegółowy opis zadania: II. Termin realizacji zadania: (data rozpoczęcia i zakończenia realizacji zadania) III. Miejsce realizacji zadania publicznego: IV. Sprawozdanie finansowe: 1. Całkowity koszt zadania (w zł) 2. Rozliczenie kosztów ze względu na źródło finansowania: Lp. Źródła finansowania Kwota brutto (zł) 1. Kwota przyznanej dotacji: 2. Udział środków własnych: 3. Inne źródła finansowania zadania: Razem: 3. Zestawienie kosztów poniesionych na realizację zadania: Lp. 1. 2. 3. 4. 5. Rodzaj kosztów Razem: Koszt ogółem (zł brutto) Koszt z podziałem na źródła finansowania (zł brutto) dotacja z budżetu Powiatu Lubińskiego środki własne inne źródła finansowania Strona 2 z 3

Dziennik Urzędowy Województwa Dolnośląskiego 10 Poz. 1192 4. Zestawienie dokumentów potwierdzających wydatkowanie środków z przyznanej dotacji. Lp. 1. Numer dokumentu Data dokumentu Opis wydatku Kwota wydatku (zł brutto) Kwota wydatku sfinansowana z dotacji (zł brutto) 2. 3. 4. 5. Razem: V. Dodatkowe informacje dotyczące zrealizowanego zadania: Wymagane załączniki: Lp. 1. Treść załączników Kserokopie zapłaconych faktur, rachunków pokrytych w całości lub w części ze środków pochodzących z dotacji potwierdzone za zgodność z oryginałem. Ilość załączników Oświadczam/my, że: 1. wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 2. wszystkie kwoty w zestawieniu faktur (rachunków) zostały faktycznie poniesione.. (podpis osoby lub osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy) (pieczęć Wnioskodawcy) Strona 3 z 3