rząd Gnr wpłynęto znak... podpis... (miejscowość)... dnia OŚW IADCZENIE M AJĄTKOW E burm istrza, zastępcy burm istrza, sekretarza gm iny, skarbnika gm iny, kicrownik-a-jed-n-os t-ki - organizacyjnej gm iny, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gm inną osobą praw ną oraz osoby wydającej decyzje adm inistracyjne w im ieniu burm istrza1 Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a),... b..^.g D.& x a..i.b...g. L f t s (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. N r 216 poz. 1584 ze zm.) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2016r. poz. 446 ze zm.), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:...u.\fc...i)..qx. 4... - środki pieniężne zgrom adzone w walucie obcej:... is.ate...ua& ę& A. - papiery wartościowe:.sus... na kwotę...
n. 1. Dom o powierzchni:... n r, o wartości:... tytuł prawny:. 2. Mieszkanie o powierzchni:...... n r, o wartości:...'.t3zz... tytuł prawny:. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa U U i r. u O powierzchnia:... o w artości:.... 5.S.-SQ..0.0...Stk...^Ą c,2.^.^..a l6.^o ^..k5q : QC0.!C0 -ui rodzaj zabudowy:..,7^_x?.ss D.R<C D3-A ) 1 >!...O.., ^ o u \ k...a29.t2>..i*>...i. j... tytuł praw ny:... Irk^fcBS^S.dic... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:.. J.-.C?jSO.fQ Q..^...\. T.... i d<5tl^o) 4. Inne nieruchomości: \ O* i ' powierzchnia:... j?ł0..j..ilu.... ~..U^. rr?... o w artości:... ^Q...^Q5^A2. ^U-... tytuł prawny:...).ltóhs$. J&... m. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:..........^.\.^...s.q,a.'ifai... udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:............ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:............ IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji:............... Wa K... akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:....f... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:...l s>c 7 H O > f.........m... :...... B.J.E...I>.Q x ię ^......RiBr......rU.S......
VL, w 1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):... jl lfe...... - osobiście...il.ae...... rt.t.c... bdtho-.l... - wspólnie z innymi osobam i...ll.l.ł......... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w w ysokości:.. ^..., ^ > Q. l... 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):... V?..ł.&... Ł > O A........... b o... - osobiście......... &Q>.±cl%... - wspólnie z innymi osobam i...^..\... >.Q.l.%-.'.7...... M ię... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...$ae-......... ±!....... VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):......... ^.e...j k a T.^... -jestem członkiem zarządu (od kiedy):...i\.lł... jbo.dtóff......$u...i»a±q>t... -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):...)%)....... S o T im... -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...j$.a T....^..O A.^ę.^......... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... &Q±%;2H...... W spółdzielniach:...... -jestem członkiem zarządu (od kiedy):.........r y.ł. S>C>7...... -jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy)'... &>......A&.QT.1.<r.2.ht......&AE......ŁxGT.l{r.2>t... -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...&afc......... Z tecto tytułu osią rnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości'...... \AŁ......
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą:...... -jestem członkiem zarządu (od kiedy):... $.\K......$.}&... -jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):...,^).a!5...... S^.Ate... -jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... ^A.W......... H ae...^ q a ^ q > i... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:......hi. A........ VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:..i)0.ę.w.q.i>...i&...a.'aasw r.ws...<x.fi.t.feua >'i^..).?r.^.a^...... %?.\{q....u i 1.C&itr...T...-. Ih. 5 (e T M..... IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):...) A\...v..5^ok-...... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku zjakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):....&.ł d.t ó...h..ves2.ę.6.^.i.c.^:/...tó^a ^.-f.........2>. 23.,.Q.cDrQO..ZŁ......v i. I w U.ul... 2 2.,. i o.;. i c c f i f.... T * o.. ^... s r e i...ki... 2 \>. -. u.id.y. v. sr\ \ w... 2 a a......m:.*al.2 >.\fc.<i... r..a^.<<?.;.5a:25t0.9...-xl... %. fc \,c.c2e^. a ł...v M >.a..s4,.........
- C C Z Ę S C B Adres zam ieszkania osoby składającej oświadczenie: M iejsce położenia nieruchom ości wym ienionych w punkcie II części A (adres): j. 4.. Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbaw ienia wolności..sza nsf:.rak,.dł.'.3cfl 7r.... e m (m iejscow ość, data) (podpis) 1 N iew łaściw e skreślić. 2 N ie dotyczy działalności w ytw órczej w rolnictw ie w zakresie produkcji roślinnej i zw ierzęcej, w form ie i zakresie gospodarstw a rodzinnego. 3 N ie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni m ieszkaniow ych.