UCHWAŁA NR XLIX/787/2018 RADY MIEJSKIEJ W STARYM SĄCZU. z dnia 25 czerwca 2018 r.

Podobne dokumenty
Kraków, dnia 10 grudnia 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/395/2012 RADY MIASTA NOWEGO SĄCZA. z dnia 27 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W STARYM SĄCZU. z dnia 2018 r.

Kraków, dnia 9 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XI/72/15 RADY MIASTA I GMINY PIWNICZNA-ZDRÓJ. z dnia 25 czerwca 2015 roku

UCHWAŁA NR XVI/122/2012 Rady Gminy w Czernikowie z dnia 22 sierpnia 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Kielce, dnia 29 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/199/2017 RADY GMINY SŁUPIA (KONECKA) z dnia 22 marca 2017 r.

REGULAMIN udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Ustrzyki Dolne. Rozdział I Przepisy ogólne

UCHWAŁA NR XXXIV/273/2014 RADY MIEJSKIEJ W UJŚCIU. z dnia 14 października 2014 r.

Rzeszów, dnia 9 września 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVII/374/2014 RADY GMINY GRODZISKO DOLNE. z dnia 30 lipca 2014 r.

UCHWAŁA NR XXIX/199/2017 RADY GMINY SŁUPIA (KONECKA) z dnia 22 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR XI/93/2015 RADY GMINY PABIANICE. z dnia 31 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA Nr XXXI/151/09 RADY GMINY W GRABOWIE NAD PILICĄ. z dnia 16 listopada 2009 r.

Warszawa, dnia 12 lipca 2013 r. Poz. 8005

uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Kościelisko.

Lublin, dnia 23 lipca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/192/2013 RADY GMINY JASTKÓW. z dnia 27 czerwca 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Kielce, dnia 4 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR RG - XXXII / 384 / 17 RADY GMINY SITKÓWKA-NOWINY. z dnia 28 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXIII/134/2012 RADY GMINY ŁYSOMICE. z dnia 30 sierpnia 2012 r.

Szczecin, dnia 31 maja 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/171/13 RADY GMINY STARE CZARNOWO. z dnia 29 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXVI / 178 /2017 RADY GMINY KRZEMIENIEWO z dnia 23 października 2017 r.

Lublin, dnia 7 kwietnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/74/16 RADY GMINY WYRYKI. z dnia 12 lutego 2016 r.

Rzeszów, dnia 29 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IV/50/2015 RADY GMINY NOZDRZEC. z dnia 19 czerwca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXVIII/138/16 RADY GMINY CZERNIEWICE. z dnia 26 lipca 2016 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

UCHWAŁA NR XLVI/ 319 /2014 RADY GMINY BIERAWA. z dnia 18 sierpnia 2014 r.

Urząd Miejski w Błoniu

Wrocław, dnia 8 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/142/16 RADY MIEJSKIEJ W KOWARACH. z dnia 3 sierpnia 2016 r.

Kielce, dnia 9 sierpnia 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/51/17 RADY GMINY NOWA SŁUPIA. z dnia 4 sierpnia 2017 r.

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Lubicz. Rozdział 1 Przepisy ogólne

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA

UCHWAŁA NR XXV/179/2013 RADY GMINY W GOWARCZOWIE. z dnia 14 sierpnia 2013 r.

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

REGULAMIN przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miasto Ostrów Wielkopolski.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XI/106/2015 RADY MIEJSKIEJ W SWARZĘDZU. z dnia 23 czerwca 2015 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

Uchwała Nr XXXVIII/395/2012 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 27 listopada 2012 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20.

UCHWAŁA NR XLV/417/2013 RADY MIEJSKIEJ W SWARZĘDZU. z dnia 27 sierpnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XV/125/2011 RADY GMINY SZEMUD. z dnia 28 października 2011 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

UCHWAŁA NR XXXVII /300 /2014 RADY GMINY BEJSCE. z dnia 26 sierpnia 2014 r.

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny... kod pocztowy miasto

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...

UCHWAŁA NR L/398/14 RADY MIEJSKIEJ W MSZCZONOWIE. z dnia 8 października 2014 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

UCHWAŁA NR... RADY GMINY BOGORIA. z dnia 26 października 2012 r.

UCHWAŁA NR 127/XXII/12 RADY MIEJSKIEJ W SZCZUCZYNIE. z dnia 10 sierpnia 2012 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY./

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD... DO...

Urząd Miejski w Błoniu

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014

ZARZĄDZENIE NR 137/2015 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 14 sierpnia 2015 r.

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

UCHWAŁA NR XXVII/112/2016 RADY MIEJSKIEJ W KOPRZYWNICY z dnia 18 SIERPNIA 2016 R.

WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na. terenie Gminy Kuźnica w roku szkolnym...

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie

Lublin, dnia 24 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/114/2016 RADY GMINY BISZCZA. z dnia 26 października 2016 r.

Kraków, dnia 6 września 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/272/2017 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 30 sierpnia 2017 roku

Kraków, dnia 14 marca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII RADY MIEJSKIEJ W MAKOWIE PODHALAŃSKIM. z dnia 2 marca 2017 roku

Regulamin przyznawania stypendiów szkolnych

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY CHEŁMŻA O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 201./201.

UCHWAŁA NR XI/66/2015 RADY GMINY ZWIERZYN. z dnia 30 września 2015 r.

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

UCHWAŁA NR XXV/256/2013 GMINY NOWY TARG. z dnia 7 maja 2013 r.

Burmistrz Miasta Krasnystaw. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego * (zasiłku szkolnego ** )

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

,,Projekt. Uchwała Nr... Rady Gminy Zamość z dnia...

Poznań, dnia 6 września 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/252/2017 RADY GMINY RYCZYWÓŁ. z dnia 30 sierpnia 2017 r.

UCHWAŁA NR IX/50/2015 RADY GMINY DĄBROWICE. z dnia 29 czerwca 2015 r.

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY GRUDZIĄDZ O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DO DLA UCZNIA 1 ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY GRUDZIĄDZ

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY /

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I DOCHODOWEJ RODZINY UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

... /data wpływu wniosku/ / nr wniosku /

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

Uchwała Nr VII/44/2007 Rady Gminy Międzyrzec Podlaski z dnia 30 marca 2007 roku

UCHWAŁA NR XX/189/16 RADY GMINY STARE BABICE. z dnia 18 sierpnia 2016 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Kraków, dnia 28 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/155/2016 RADY GMINY LIPINKI. z dnia 22 czerwca 2016 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego. na rok szkolny.../...

UCHWAŁA NR 264/XXVI/VI/2013 RADY GMINY LINIA. z dnia 27 sierpnia 2013 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ...

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W CHOROSZCZY. z dnia r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XLIX/787/2018 RADY MIEJSKIEJ W STARYM SĄCZU z dnia 25 czerwca 2018 r. w sprawie upoważnienia Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej w Starym Sączu do prowadzenia postępowań w sprawach o świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym oraz przyjęcia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Stary Sącz. Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 14a i art. 39 ust. 4 ustawy z dnia 8 marca 1990 r., o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2018 r. poz. 994, z późn. zm.) oraz art. 90f i 90m ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r., o systemie oświaty (Dz. U. z 2017 r. poz. 2198, z późn. zm.) Rada Miejska w Starym Sączu uchwala, co następuje: 1. Upoważnia się Kierownika Ośrodka Pomocy Społecznej w Starym Sączu do prowadzenia postępowań i wydawania decyzji w sprawach o świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym. 2. Przyjmuje się,,regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Stary Sącz stanowiący załącznik do niniejszej uchwały. 3. Wykonanie uchwały powierza się Kierownikowi Ośrodka Pomocy Społecznej w Starym Sączu. 4. Uchyla się Uchwałę Nr XXVIII/265/2012 Rady Miejskiej w Starym Sączu z dnia 28 września 2012 r. w sprawie przyjęcia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Stary Sącz (Dz. Urz. Woj. Mał. poz. 5293 z dnia 25 października 2012 r.). 5. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Małopolskiego i wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia. Przewodnicząca Rady Miejskiej w Starym Sączu Ewa Zielińska Id: E84B8D41-196B-4D47-B640-851CFB5CA995. Podpisany Strona 1

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr XLIX/787/2018 Rady Miejskiej w Starym Sączu z dnia 25 czerwca 2018 r. Id: E84B8D41-196B-4D47-B640-851CFB5CA995. Podpisany Strona 1

c) opłat za udział w wycieczkach szkolnych, wyjściach (wyjazdach) do kin, teatrów lub innych imprezach organizowanych przez szkołę. 2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników, lektur szkolnych i innych książek, przedmiotów niezbędnych do procesu edukacyjnego jak również przyborów szkolnych. 2. Stypendium szkolne może być udzielane uczniom szkół ponadpodstawowych słuchaczom kolegiów pracowników służb społecznych, także w formie całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania, w tym opłat za internat lub bursę oraz opłat za przejazdy z miejsca zamieszkania do szkoły i z powrotem. 3. Stypendium szkolne może być także udzielane w formie świadczenia pieniężnego, na warunkach określonych w ustawie o systemie oświaty. 7. 1. Stypendium szkolne udzielone w formie, o której mowa w 6 ust. 1 pkt. 1 oraz ust. 2 Regulaminu będzie przekazywane rodzicom, opiekunom prawnym lub pełnoletnim uczniom, jako częściowa lub całkowita refundacja kosztów zakupów i opłat mogących być przedmiotem refundacji pod warunkiem, że ich poniesienie zostanie potwierdzone dokumentami imiennymi (rachunki, faktury, zaświadczenia podmiotów prowadzących działalność oświatową/edukacyjną/usługową/sportową, umowy sprzedaży podręczników szkolnych) przedłożonymi w oryginale lub w kserokopii poświadczonej za zgodność z oryginałem. Stypendium realizowane w formie refundacji wypłacone będzie po poniesieniu wydatków na cele edukacyjne pod warunkiem, że dotyczą one danego roku szkolnego. 2. Stypendium szkolne udzielone w formie, o której mowa w 6 ust. 1 pkt. 2 regulaminu, będzie realizowane przez zakup i przekazanie (rodzicom, opiekunom prawnym lub pełnoletnim uczniom), za pokwitowaniem, przedmiotów pomocy rzeczowej. 3. Stypendium szkolne udzielone w formie, o której mowa w 6 ust. 3 regulaminu, będzie realizowane poprzez wypłatę pomocy rodzicom za pokwitowaniem lub wpłatę na wskazane konto, opiekunom prawnym lub pełnoletnim uczniom kwoty pomocy. Rozdział 4 Tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego 8. 1. Wniosek o stypendium szkolne składa się do Ośrodka Pomocy Społecznej w Starym Sączu. 2. Wniosek może być złożony na formularzu określonym w załączniku do Regulaminu lub na piśmie, z zachowaniem obowiązujących elementów, o których mowa w art. 90n ust. 4 ustawy o systemie oświaty. 3. Termin składania wniosków o przyznanie stypendium szkolnego określa ustawa o systemie oświaty. 9. 1. Do wniosku o udzielenie stypendium szkolnego należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenie o wysokości dochodów netto członków rodziny zamieszkujących wspólnie z uczniem, z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, a w szczególności: 1) zaświadczenia lub oświadczenie o zarobkach, 2) zaświadczenia lub oświadczenie o ilości hektarów przeliczeniowych lub nakaz podatkowy, 3) zaświadczenia lub oświadczenie o wysokości otrzymywanych rent, emerytur lub alimentów, 4) zaświadczenia lub oświadczenie o przyznanych dodatkach mieszkaniowych, świadczeniach rodzinnych, świadczeniach z funduszu alimentacyjnego lub innych, 5) zaświadczenie lub oświadczenie o wysokości dochodu z prowadzonej działalności gospodarczej, 6) zaświadczenia lub oświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, z wyszczególnieniem rodzaju i wysokości świadczenia, 7) zaświadczenia lub oświadczenia o dochodach z pracy dorywczej, 8) zaświadczenia lub oświadczenie o wysokości zasiłku dla bezrobotnych lub innych świadczeń z funduszu pracy. Id: E84B8D41-196B-4D47-B640-851CFB5CA995. Podpisany Strona 2

2. Do obliczenia dochodu na osobę w rodzinie, uprawniającego do ubiegania się o stypendium szkolne stosuje się zasady określone w art. 8 ust. 3-13 ustawy o pomocy społecznej. 10. Stypendium szkolne przyznaje lub odmawia prawa do stypendium Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Starym Sączu, w drodze decyzji administracyjnej. Rozdział 5 Tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego 11. 1. Zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi (słuchaczowi lub wychowankowi) znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej, wyłącznie z powodu zdarzenia losowego. 2. Zasiłek szkolny może być przyznany jeden raz w stosunku do jednego zdarzenia losowego. 3. Zasiłek szkolny może być przyznawany w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym lub w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, raz lub kilka razy w roku szkolnym, niezależnie od otrzymywanego stypendium szkolnego. 4. Wysokość zasiłku szkolnego nie może przekroczyć jednorazowo kwoty stanowiącej pięciokrotność kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych. 5. Przy ustalaniu wysokości zasiłku szkolnego bierze się pod uwagę ocenę skutków zdarzenia losowego i sytuację materialną rodziny, w której zamieszkuje uczeń. Miesięcznej wysokości dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniającej do ubiegania się o stypendium szkolne, o której mowa w 4 ust. 2 regulaminu, nie bierze się pod uwagę. 6. O zasiłek szkolny można się ubiegać na wniosek, złożony w Ośrodku Pomocy Społecznej w Starym Sączu, w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia losowego uzasadniającego przyznanie zasiłku. 12. W sprawach nie uregulowanych w niniejszym rozdziale stosuje się odpowiednio przepisy 7, 8, 9 ust. 1, 10, 11 regulaminu. Rozdział 6 Przepisy końcowe 13. Postępowanie w sprawie przyznania świadczenia pomocy materialnej z urzędu uwarunkowane jest wyrażeniem zgody strony na wszczęcie tego postępowania. 14. 1. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa, jeżeli ustała przyczyna, która stanowiła podstawę przyznania stypendium szkolnego w tym szczególnie: 1) dochód na osobę w rodzinie przekroczy kwotę, o której mowa w 4 ust. 2 regulaminu, 2) uczeń przerwał naukę lub został skreślony z listy uczniów szkoły, 3) uczeń otrzymał inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych, które łącznie ze stypendium szkolnym przekracza kwoty, o których mowa w art. 90d ust. 13 ustawy o systemie oświaty, 4) uczeń zmienił miejsce zamieszkania - poza obszar Gminy Stary Sącz. 2. Rodzice ucznia otrzymującego stypendium, opiekunowie prawni, pełnoletni uczeń lub dyrektor szkoły albo ośrodka, do których uczęszcza uczeń, słuchacz lub wychowanek, są obowiązani w terminie 7 dni zawiadomić organ przyznający stypendium o wystąpieniu przyczyn wstrzymania lub cofnięcia stypendium, o których mowa w ust. 1. 3. Decyzje w sprawie uchylenia, zmiany stypendium lub zwrotu nienależnie pobranego stypendium bądź odstąpienia od żądania zwrotu wydaje Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Starym Sączu. 4. W przypadku niedostarczenia dokumentów stanowiących podstawę wypłaty stypendium w formie pokrycia kosztów udziału ucznia w zajęciach edukacyjnych, o których mowa w regulaminie, Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Starym Sączu: a) może odmówić przyznania stypendium, albo b) w przypadku wydanej już decyzji przyznającej, wydać decyzję o wygaśnięciu decyzji przyznającej stypendium, w trybie art. 162 Kodeksu postępowania administracyjnego. Id: E84B8D41-196B-4D47-B640-851CFB5CA995. Podpisany Strona 3

Załącznik do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Stary Sącz Data wpływu:... I. Wnioskodawca /właściwe zaznaczyć x / WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20.../20.. RODZIC/OPIEKUN PRAWNY PEŁNOLETNI UCZEŃ DYREKTOR SZKOŁY Dane rodzica lub opiekuna prawnego (w przypadku składania wniosku przez szkołę pieczątka dyrektora szkoły) Nazwisko Imię PESEL Nr telefonu 1. Adres stałego zameldowania Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 2. Adres zamieszkania / do korespondencji (należy wypełnić tylko wówczas, gdy adres zamieszkania jest inny, niż podany adres zameldowania) Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Miejscowość 1. II. Dane dotyczące uczniów/słuchaczy: Lp. Imię i nazwisko ucznia PESEL Nazwa szkoły i klasa Inne stypendium o charakterze socjalnym * Dyrektor szkoły 2. 3. 4. 5. 1 Id: E84B8D41-196B-4D47-B640-851CFB5CA995. Podpisany Strona 4

III. POŻĄDANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ A B C Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym: a) zakup podręczników, lektur, słowników, b) zakup artykułów szkolnych, c) zakup pomocy dydaktycznych, d) zakup oprogramowania komputerowego, e) zakup obuwia sportowego i stroju gimnastycznego na zającia w-f, f) innne (wymienić jakie)......... Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobierania nauki poza miejscem zamieszkania* (adres internatu, bursy, kwoty odpłatności za internet, bursę i wyżywienia w skali miesiąca, opłaty za przejazd z miejsca zamieszkania do szkoły)...... D Świadczenia finansowe * dotyczy tylko uczniów szkół ponadpodstawowych oraz słuchaczy kolegiów, o których mowa w art. 90 ust. 3 ustawy o systemie oświaty. IV. SYTUACJA SPOŁECZNA W RODZINIE (właściwe zaznaczyć) Rodzina jest pełna TAK NIE 1. Bezrobocie 2. Niepełnosprawność 3. Ciężka lub długotrwała choroba 4. Wielodzietność 5. Brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo-wychowawczej 6. Alkoholizm 7. Narkomania 8. Zdarzenie losowe... Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia V. GOSPODARSTWO DOMOWE UCZNIA SKŁADA SIĘ Z NASTĘPUJĄCYCH OSÓB ( przez gospodarstwo domowe rozumie się wszystkie osoby razem zamieszkujące). Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa 1. 2. 3. PESEL Źródło dochodu 2 Id: E84B8D41-196B-4D47-B640-851CFB5CA995. Podpisany Strona 5

4. 5. 6. 7. VI. CZŁONKOWIE MOJEJ RODZINY ZOBLIGOWANI DO PŁACENIA ALIMENTÓW NA RZECZ INNYCH OSÓB SPOZA GOSPODARSTWA DOMOWEGO lp. Imię i nazwisko osoby zobowiązanej do alimentów Imię i nazwisko osoby uprawnionej do alimentów, stopień pokrewieństwa względem zobowiązanego Wysokość świadczenia 1. 2. Łącznie zobowiązania VII. INNE STYPENDIA Ucz\eń otrzymuje/stara się w roku szkolnym.../... o inne stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych (właściwe zaznaczyć) Lp. Imię i nazwisko ucznia TAK NIE Nazwa instytucji, która przyznała stypendium Miesięczna wysokość stypendium Okres, na który przyznano stypendium 1. od... do... VIII. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW (dochody za miesiąc...): Rodzaj dochodu Osiągnięte dochody opodatkowane Wynagrodzenie z tytułu zatrudnienia Wynagrodzenie z tytułu umowy zlecenia Świadczenia ZUS (renta, emerytura, zasiłek chorobowy) Osiągnięte dochody z działalności gospodarczej Na zasadach ogólnych W formie uproszczonej W formie zryczałtowanego podatku dochodowego W formie karty podatkowej Osiągnięte dochody nieopodatkowane Alimenty Fundusz alimentacyjny Wysokość dochodu Zasiłek rodzinny wraz z dodatkami Zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pilęgnacyjne, specjalny zasiłek opiekuńczy, zasiłek dla opiekuna Dodatek mieszkaniowy, dodatek energetyczny 3 Id: E84B8D41-196B-4D47-B640-851CFB5CA995. Podpisany Strona 6

Stypendium naukowe i socjalne dla studentów Zasiłek okresowy z pomocy społecznej Zasiłek stały z pomocy społecznej Dochód z gospodarstwarolnego o pow.... hap Praca dorywcza Pomoc finansowa od rodziny Inne dochody Łączny dochód netto rodziny (suma dochodów z powyższej tabeli) Ilość osób tworzących współne gospodarstwo Miesięczna wysokość dochodu netto na osobę w gospodarstwie domowym Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia IX INFORMACJA O KORZYSTANIU ZE ŚWIADCZEŃ PIENIĘZNYCH Z POMOCY SPOŁECZNEJ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia Zasiłek stały Zasiłek okresowy Zasiłek celowy Oświadczenie Ja, niżej podpisany/a oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe. Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Ośrodek Pomocy Społecznej w Starym Sączu o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Forma realizacji świadczenia gotówka konto bankowe... Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie stypendium szkolnego dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U z 2018 r., poz. 1000 z późn. zm.). 4 Id: E84B8D41-196B-4D47-B640-851CFB5CA995. Podpisany Strona 7