FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU E-kompetentni - szkolenia komputerowe dla mieszkańców województwa zachodniopomorskiego w wieku 50 lat i więcej, RPZP.08.10.00-32-K018/17-00, dofinansowanego ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2014-2020, Działanie: 8.10. wsparcie osób dorosłych, w szczególności osób o niskich kwalifikacjach i osób starszych w zakresie doskonalenia umiejętności wykorzystania technologii informacyjno-komunikacyjnych i porozumiewania się w językach obcych. Uprzejmie p rosimy o czytelne wypełnienie poniższego formularza, najlepiej drukowanymi literami. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ SIĘ DO PROJEKTU Imię 1 Imię 2 Nazwisko PESEL Data urodzenia Płeć Telefon kontaktowy Adres e-mail MIEJSCE ZAMIESZKANIA Województwo Powiat Gmina Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy Obszar zamieszkania wg stopnia urbanizacji Obszary wiejskie (o małej gęstości zaludnienia) Małe obszary miejskie (o ludności > 5 000 i średniej gęstości zaludnienia) Duże obszary miejskie (o ludności > 50 000 i dużej gęstości zaludnienia) STATUS OSOBY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu
Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy W tym osoba długotrwale bezrobotna Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy W tym osoba długotrwale bezrobotna Osoba bierna zawodowo W tym: Osoba ucząca się Osoba nieuczestnicząca w kształceniu ustawicznym i szkoleniach Inne Osoba pracująca W tym: (prosimy o zakreślenie właściwego) Osoba pracująca w administracji rządowej Osoba pracująca w administracji samorządowej Osoba pracująca w MMŚP Osoba pracująca w organizacji samorządowej Osoba prowadząca własną działalność gospodarczą Osoba zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie Inne Wykonywany zawód: Instruktor praktycznej nauki zawodu Nauczyciel kształcenia ogólnego Nauczyciel wychowania przedszkolnego Nauczyciel kształcenia zawodowego Pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia Kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej Pracownik instytucji rynku pracy Pracownik instytucji szkolnictwa wyższego Pracownik instytucji wspierania rodziny i pieczy zastępczej Pracownik ośrodka wspierania ekonomii społecznej Pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej Rolnik Inne Wykonywany zawód Miejsce pracy (nazwa zakładu pracy, adres) Wykształcenie: Niższe niż podstawowe (ISCED 0) Podstawowe (ISCED 1) Gimnazjalne (ISCED 2) Ponadgimnazjalne (ISCED 3) Policealne (ISCED 4) Wyższe ( ISCED 5-8) Inne (Prosimy o krótki opis)
Preferowane wsparcie szkoleniowe: (prosimy o zaznaczenie opcji A. Szkolenia komputerowe z certyfikacją ECDL Profile w obszarach Informacja, Komunikacja, Tworzenie treści- zgodnie z Ramą Kompetencji Cyfrowych DIGCOMP - 120 godz. Program: Podstawy pracy z komputerem (B1), Podstawy pracy w sieci (B2), Przetwarzanie tekstów (B3), Arkusze Kalkulacyjne (B4) Poziom: o A o B o C B. Szkolenia komputerowe z certyfikacją ECDL Profile w obszarach: Informacja, Komunikacja, Tworzenie treści, Bezpieczeństwo- zgodnie z Ramą Kompetencji Cyfrowych DIGCOMP - 140 godz. Program: Podstawy pracy z komputerem (B1), Podstawy pracy w sieci (B2), Przetwarzanie tekstów (B3), Arkusze Kalkulacyjne (B4), IT Security (S3) Poziom: o A o B o C C. Szkolenia komputerowe ECDL Profile obszarach Informacja, Komunikacja, Tworzenie treści, Bezpieczeństwo, Rozwiązywanie problemów- zgodnie z Ramą Kompetencji Cyfrowych DIGCOMP- 160 godz. Program: Podstawy pracy z komputerem (B1), Podstawy pracy w sieci (B2), Przetwarzanie tekstów (B3), Arkusze Kalkulacyjne (B4), IT Security (S3), Rozwiązywanie problemów (S9) Poziom: o A o B o C Preferowane terminy szkoleń Dni: robocze od poniedziałku do piątku soboty niedziele soboty i niedziele dowolne Godziny: poranne popołudniowe wieczorne dowolne
Analiza potrzeb Uczestniczyłam/em w szkoleniu o zakresie obszarów zgodnie z opisem zawartym w punkcie A Preferowane wsparcie szkoleniowe i posiadam w tym zakresie wiedzę oraz certyfikat ECDL Profile 6 Uczestniczyłam/em w szkoleniu o zakresie obszarów zgodnie z opisem zawartym w punkcie B Preferowane wsparcie szkoleniowe i posiadam w tym zakresie wiedzę oraz certyfikat ECDL Profile 8 Uczestniczyłam/em w szkoleniu o zakresie obszarów zgodnie z opisem zawartym w punkcie C Preferowane wsparcie szkoleniowe i posiadam w tym zakresie wiedzę oraz certyfikat ECDL Profile 16 Uczestniczyłam/em w szkoleniu komputerowym o innym zakresie tematycznym ( prosimy o opisanie) uczestniczyłam/em w żadnym szkoleniu komputerowym Certyfikaty posiadam certyfikatu ECDL Profile 6 posiadam certyfikatu ECDL Profile 8 posiadam certyfikatu ECDL Profile 16 Posiadam inny certyfikat (prosimy o opisanie jaki) posiadam żadnego certyfikatu ECDL Osoba z niepełnosprawnościami Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej, np.: osoba samotnie wychowująca dziecko, sprawująca opiekę nad osobą chorą lub niepełnosprawną, zamieszkała na terenach wiejskich) Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant obcego pochodzenia (proszę dołączyć orzeczenie) o Stopień I lekka o Stopień II umiarkowana o Stopień III Znaczna Odmawiam odpowiedzi Odmawiam odpowiedzi Jeżeli tak, prosimy o krótki opis oraz oczekiwane wsparcie: Odmawiam odpowiedzi
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących: w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Sytuacja finansowa Jestem w sytuacji finansowej która nie pozwala mi samodzielnie sfinansować kosztów udziału w szkoleniach Inne ( prosimy o opisanie innej niekorzystnej sytuacji.. Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu: Oświadczam, że: 1) Zostałem poinformowany, że projekt pt. E-kompetentni - szkolenia komputerowe dla mieszkańców województwa zachodniopomorskiego w wieku 50 lat i więcej (RPZP.08.10.00-32-K018/17-00) jest dofinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2014-2020, Działanie: 8.10. wsparcie osób dorosłych, w szczególności osób o niskich kwalifikacjach i osób starszych w zakresie doskonalenia umiejętności wykorzystania technologii informacyjno-komunikacyjnych i porozumiewania się w językach obcych oraz, że projekt jest realizowany przez Softronic Sp. z. o.o. (ul. Towarowa 37, 61-896 Poznań) w partnerstwie z ICT Artur Olesiński (ul. Bieniewicka 53, 05-870 Błonie, Oddział: ul. Pańska 98 lok.26, 00-837 Warszawa). 2) Spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w Projekcie, tj.: Mieszkam na terenie województwa zachodniopomorskiego (w rozumieniu przepisów KC) Jestem osobą w wieku 50 lat i więcej Moja sytuacja finansowa nie pozwala na samodzielne sfinansowanie kosztów udziału w projekcie. posiadam statusu osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej oraz osób fizycznych zajmujących się produkcją podstawową produktów rolnych objętych zakresem załącznika I do traktatu o Funkcjonowaniu Unii Europejskiej 3) Spełniam następujące kryteria pierwszeństwa udziału w projekcie: Jestem osobą z niepełnosprawnością: o W stopniu lekkim (3 pkt.) o W stopniu umiarkowanym (6 pkt.) o W stopniu znacznym (9 pkt.)
Mam niskie wykształcenie: o ISCED 3 (1 pkt.) o ISCED 2 (2 pkt.) o ISCED 1 (3 pkt.) Jestem osobą bez zatrudnienia: o Bierny zawodowo (3 pkt.) o Długotrwale bezrobotny (2 pkt.) o Bezrobotny (1 pkt.) Mam miejsce zamieszkania: o Na obszarach wiejskich- kategoria 3 DEGURBY (2pkt.) o W miastach do 20 tys. mieszkańców (1 pkt.) 4) Deklaruję udział w projekcie z własnej inicjatywy. 5) Zgłaszam chęć udziału w: Szkoleniu komputerowym prowadzącym do nabycia kompetencji w obszarach: Informacja, Komunikacja, Tworzenie treści- zgodnie z Ramą Kompetencji Cyfrowych DIGCOMP - 120 godz. oraz oświadczam iż nie posiadam certyfikatu ECDL Profile 6; Szkoleniu komputerowym prowadzącym do nabycia kompetencji w obszarach Informacja, Komunikacja, Tworzenie treści, Bezpieczeństwo- zgodnie z Ramą Kompetencji Cyfrowych DIGCOMP - 140 godz. oraz oświadczam iż nie posiadam certyfikatu ECDL Profile 8; Szkoleniu komputerowym prowadzącym do nabycia kompetencji w obszarach Informacja, Komunikacja, Tworzenie treści, Bezpieczeństwo, Rozwiązywanie problemów- zgodnie z Ramą Kompetencji Cyfrowych DIGCOMP- 160 godz. oraz oświadczam iż nie posiadam certyfikatu ECDL Profile 16; 6) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych Softronic Sp. z. o.o. ul. Towarowa 37, 61-896 Poznań w partnerstwie z ICT Artur Olesiński, ul. Bieniewicka 53, 05-870 Błonie, Oddział: ul. Pańska 98 lok.26, 00-837 Warszawa 7) Wyrażam zgodę na uczestnictwo w Projekcie i publikowanie mojego wizerunku w celach promocyjno-informacyjnych Projektu bez roszczenia jakiegokolwiek wynagrodzenia z tego tytułu. 8) Zapoznałam/-em się z regulaminem rekrutacji i akceptuję jego treść. 9) Deklaruję udział w badaniach ankietowych oraz ewaluacyjnych na potrzeby Projektu. Zobowiązuję się do przekazywania informacji na temat swojej sytuacji po opuszczeniu projektu 10) Zostałam/-łem poinformowana o możliwości odmowy podania danych wrażliwych dotyczących mojego statusu społecznego (niepełnosprawności, przynależności narodowej lub etnicznej, faktu bycia migrantem, osobą obcego pochodzenia, lub pozostawania w niekorzystnej sytuacji społecznej) oraz zobowiązana/y do pisemnego potwierdzenia odmowy podania w/w danych. 11) Zobowiązuję się do natychmiastowego informowania Projektodawcy o rezygnacji z uczestnictwa w Projekcie oraz o zmianie jakichkolwiek danych osobowych i kontaktowych oraz innych informacji wpisanych w Formularzu zgłoszeniowym. 12) Powyższe informacje są zgodne z prawdą i mam świadomość o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.. Miejscowość, data... czytelny podpis Uczestnika Projektu
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. E-kompetentni - szkolenia komputerowe dla mieszkańców województwa zachodniopomorskiego w wieku 50 lat i więcej, RPZP.08.10.00-32- K018/17-00 Imię i nazwisko.. oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych i przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem moich danych osobowych jest: a) Zarząd Województwa Zachodniopomorskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020 w ramach zbioru Projekty RPO WZ 2014 2020; b) minister właściwego do spraw rozwoju regionalnego dla danych w ramach zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych; 2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 t.j.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020 na podstawie: w odniesieniu do zbioru Projekty RPO WZ 2014-2020: 1) rozporządzenia 1303/2013; 2) rozporządzenia nr 1304/2013; 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020; w odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: 1) rozporządzenia nr 1303/2013; 2) rozporządzenia nr 1304/2013; 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020; 4) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn. Ekompetentni - szkolenia komputerowe dla mieszkańców województwa zachodniopomorskiego w wieku 50 lat i więcej, RPZP.08.10.00-32-K018/17-00, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020 (RPO WZ 2014-2020); 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Wojewódzki Urząd Pracy w Rzeszowie, ul. Mickiewicza 41, 71-001 Szczecin (nazwa i adres właściwej IP), beneficjentowi realizującemu projekt - Softronic Sp. z. o.o. ul. Towarowa 37, 61-896 Poznań w partnerstwie z ICT Artur Olesiński, ul. Bieniewicka 53, 05-870 Błonie, Oddział: ul. Pańska 98 lok.26,
00-837 Warszawa (nazwa i adres beneficjenta) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu: nie dotyczy (nazwa i adres ww. podmiotów); moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej, beneficjenta, jak i wszelkim instytucjom działającym na zlecenie instytucji nadzorujących wdrażanie i wydatkowanie środków UE; moje dane osobowe mogą zostać również powierzone podmiotom, realizującym kontrole i audyt w ramach RPO WZ 2014-2020 na zlecenie Instytucji Pośredniczącej, beneficjenta jak i wszelkim instytucjom działającym na zlecenie instytucji nadzorujących wdrażanie i wydatkowanie środków UE; 5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania skutkuje brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 6. w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji; 7. w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy; 8. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. miejscowość i data czytelny podpis uczestnika projektu