OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gmny (mejscowość). dna Uwaga: 1. Osoba składająca ośwadczene obowązana jest do zgodnego z prawdą, starannego zupełnego wypełnena każdej z rubryk. 2. Jeżel poszczególne rubryk ne znajdują w konkretnym przypadku zastosowana, należy wpsać..ne dotyczy". 3. Osoba składająca ośwadczene obowązana jest określć przynależność poszczególnych składnków majątkowych, dochodów zobowązań do majątku odrębnego majątku objętego małżeńską wspólnoścą majątkową. 4. Ośwadczene o stane majątkowym dotyczy majątku w kraju za grancą. 5. Ośwadczene o stane majątkowym obejmuje równeż werzytelnośc penężne. 6. W częśc A ośwadczena zawarte są nformacje jawne, w częśc B zaś nformacje nejawne dotyczące adresu zameszkana składającego ośwadczene oraz mejsca położena neruchomośc. CZĘŚĆ A Ja, nżej podpsany (a), rpdzony (a).../.l.'.!v^../..-/..^3 (mona nazwsko oraz nazwsko/o/dowe) w' (mejsce zatrudnena, stanowsko lub funkcja) po zapoznanu sę z przepsam ustawy z dna 8 marca 1990 r. o samorządze gmnnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, póz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, póz. 220, Nr 62, póz. 558, Nr 113, póz. 984, Nr 153, póz. 1271 Nr 214, póz. 1806), zgodne z art. 24h tej ustawy ośwadczam, że posadam wchodzące w skład małżeńskej wspólnośc majątkowej lub stanowące mój majątek odrębny: I. Zasoby penężne: - środk penężne zgromadzone w waluce polskej: środk penężne zgromadzone w waluce obcej: papery wartoścowe:...m/l....c±jjjr^?&^ na kwotę:
11. 1. Dom o powerzchn: ^\^..U. m 2, o wartośc: tytuł prawny<d(^ 2. Meszkane o powerzchn:..,. 4 rrrtb wartośc: tytuł prawny: A AA n L/"! K^l r?tj." t*.. r\ /.m 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: o wartośc: rodzaj zabudowy: tytuł prawny: Ą.. f-n _ll H d,, powerzchna: Z tego tytułu osągnąłem (ęłam) w roku ubegłym przychód dochód w wysokośc: 4. C " " " : III. 1. Posadam udzały w spółkach handlowych z udzałem gmnnych osób prawnych lub przedsęborców, w których uczestnczą take osoby - należy podać lczbę emtenta udzałów: udzały te stanową paket wększy nż 10% udzałów w spółce: 2. Posadam udzały w nnych spółkach handlowych - należy podać lczbę emtenta udzałów:
IV. 1. Posadam akcje w spółkach handlowych z udzałem gmnnych osób prawny lub przedsęborców, w których uczestnczą take osoby - należy podać lczbę emtenta akcj:., J akcje te stanową paket wększy nż 10% akcj w spółce: 2. Posadam akcje w nnych spółkach handlowych - należy podać lczbę emtenta akcj: Z tego tytułu osągnąłem (ęłam) w roku ubegłym?egłyn dochód w wysokośc: V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączenem mena przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, nnej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytoralnego, ch zwązków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mene, które podlegało zbycu w drodze przetargu - należy podać ops mena datę nabyca, od kogo:..m.. VI. 1. Prowadzę dzałalność gospodarczą (należy podać formę prawną przedmot n dzałalnośc)! - osobśce wspójne z nnym osobam tego tytułu, osągnąłem (ęłam} w roku ubegłym dochód w wysokośc:. H r 2. Zarządzam dzałalnoścą gospodarczą lub jestem przedstawcelem pełnomocnkem takej dzałalnośc (należy podać formę prawną przedmot dzałalnośc):......
osobśce wspólne z nnym osobam VII. W spółkach handlowych (nazwa, sedzba spółk):. jestem członkem zarządu (od kedy): jestem członkem rady nadzorczej (od kedy): jestem członkem komsj rewzyjnej (od kedy): VIII. Inne dochody osągane z tytułu zatrudnena lub nnej dzałalnośc zarobkowej lub zajęć, z podanem kwot uzyskwanych z każdego tytułu: IX. Składnk mena ruchomego o wartośc powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechancznych należy podać markę, model rok produkcj):. -d X. Zobowązana penężne o wartośc powyżej 10 000 złotych, w tym zacągnęte kredyty pożyczk oraz warunk, na jakch zostały udzelone (wobec koga w zwązku, z jakm zdarzenem, w jakej e wvspkoścv wy \ŹJ A/A luw^jt ^LO/fOU^G^OC' t ' *> J * /* T 77 *-J.*T eoo ^." '^"^^C^A^; ^j j. to7..ul,..3x.«y./.^0 4
Powyższe ośwadczene składam śwadomy(a), ż na podstawe art. 233 1 Kodeksu karnego za podane neprawdy lub zatajene prawdy groz kara pozbawena wolnośc. (mejscowość, data)