Dziennik Ustaw Nr 34 2219 Poz. 282 282 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i czionka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta Na podstawie art. 24h ust. 13 ustawy z dnia 8 mar- osoby zarządzającej i członka organu zarządzające ca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. go gminną osobą prawną oraz osoby wydającej Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, decyzje administracyjne w imieniu wójta poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje: stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia. 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń ma- 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłojątkowych: szenia. 1) radnego gminy, 2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, Prezes Rady Ministrów: L. Miller WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) Załącznik nr 1 r.d o gmin,,v ^ ^ ^M,. [j (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a), AUiJLOj.2.&:e^...&flr.0^^ (j (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) :Q.^...fV&<ldjJ^^ fro&a.ti w ŁQCUA,. ^J.OjJ^l..3^^~dJL&Q UX.?^:^\u^...^^ 1 &t.fek (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
Dziennik Ustaw Nr 34 2220 Poz. 282 I. Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:.^a(xo.cvw, środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: h^ł i...ó*&&tf^s&^<.. papiery wartościowe: AłAŚL ÓriO.fcwj^W^r. II. na kwotę: ~. 1. Dom o powierzchni: m 2, o wartości:.tt. tytut prawny: A\«i.Ł ćliotml^u 2. Mieszkanie o powierzchni:.tt. m 2, o wartości: <AiQ)tAXU«U. 3. Gospodarstwo rolne: ^ rodzaj gospodarstwa: TTT, powierzchnia: o wartości:.tt. rodzaj zabudowy:.7^ ixiq:b^cuy Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 7. 4. Inne nieruchomości: _ powierzchnia: yump.lyyw o wartości:......sucqd..'\l,u^ob)(\\j^.l..dd^6.\\x III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów: iu^ł... ^.ltau^ udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów: J\A&...CkC.hiiA.a Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
Dziennik Ustaw Nr 34 2221 Poz. 282 IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta akcji: U2ti akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji: \ALŁ> il&bsłl V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: CiCtjJLUA* VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): i ).t^lu^ osobiście.~.v. wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): A*jJL...ÓuCł osobiście.-r. wspólnie z innymi osobami VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):... jestem członkiem zarządu (od kiedy): 77.
Dziennik Ustaw Nr 34 2222 Poz. 282 jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:,...a^fic^<x...n...p.o^le.:. ^&kbi.^k.\l IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):..remjcjp2.t...ic^...0bmy. i^^...ck.. (X&w. Li&qĆLbi\^^ X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
Dziennik Ustaw Nr 34 2223 Poz. 282 CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.,~x&.,10#u (miejscowość, data).il (ki^:..wf^i^ (podpis)