FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU ADUMA S.A. W UPADŁOŚCI LIKWIDACYJNEJ Z SIEDZIBĄ WE WROCŁAWIU ZWOŁANYM NA DZIEŃ 23 LIPCA 2015 ROKU I. DANE AKCJONARIUSZA: imię i nazwisko/ nazwa: adres....... nr dowodu i PESEL/ nr KRS i REGON : Ja, niżej podpisany (imię i nazwisko / nazwa Akcjonariusza ) uprawniony do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ADUMA S.A. w upadłości likwidacyjnej z siedzibą we Wrocławiu zwołanym na dzień 23 lipca 2015 roku, na podstawie zaświadczenia o prawie do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki wydanym przez: (nazwa podmiotu prowadzącego rachunek papierów wartościowych akcjonariusza) w dniu... o numerze...... reprezentowany przez: II. DANE PEŁNOMOCNIKA: imię i nazwisko:.... adres:........ nr dowodu osobistego:. PESEL........ za pomocą niniejszego formularza oddaję swój głos i/lub zamieszczam instrukcję do głosowania przez pełnomocnika nad każdą z uchwał przewidzianych do podjęcia podczas obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ADUMA S.A. w upadłości likwidacyjnej z siedzibą we Wrocławiu w dniu 23 lipca 2015 roku, zgodnie z ogłoszonym przez Spółkę porządkiem obrad.... (data i podpis Akcjonariusza) Aduma S.A. w upadłości likwidacyjnej ul. Duńska 9 54-427 Wrocław, Polska tel. +48 71 72 77 057 e-mail: info@aduma.pl 1
III. Udzielam Pełnomocnikowi następujących instrukcji dotyczących sposobu głosowania nad uchwałami: UCHWAŁA Nr 1/2015 w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia trzymuję się (liczba akcji) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 1/2015 w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Inna treść instrukcji*:.......... UCHWAŁA Nr 2/2015 w sprawie przyjęcia porządku obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 2/2015 w sprawie przyjęcia porządku obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Aduma S.A. w upadłości likwidacyjnej ul. Duńska 9 54-427 Wrocław, Polska tel. +48 71 72 77 057 e-mail: info@aduma.pl 2
Inna treść instrukcji*:.......... UCHWAŁA Nr 3/2015 w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki i Grupy kapitałowej za rok obrotowy W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 3/2015 w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki i Grupy kapitałowej za rok obrotowy 2014, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Inna treść instrukcji*:............. UCHWAŁA Nr 4/2015 Aduma S.A. w upadłości likwidacyjnej ul. Duńska 9 54-427 Wrocław, Polska tel. +48 71 72 77 057 e-mail: info@aduma.pl 3
w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej z działalności w roku obrotowym 2014 oraz z wyników oceny sprawozdania Zarządu z działalności Spółki i Grupy kapitałowej za rok obrotowy W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 4/2015 w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej z działalności w roku obrotowym 2014, oraz z wyników oceny sprawozdania Zarządu z działalności Spółki i Grupy kapitałowej za rok obrotowy 2014, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Inna treść instrukcji*:............ UCHWAŁA Nr 5/2015 w sprawie udzielenia Panu Marcinowi Ćmiech, Prezesowi Zarządu Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków Prezesa Zarządu Spółki w roku obrotowym W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 5/2015 w sprawie udzielenia Panu Marcinowi Ćmiech, Prezesowi Zarządu Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2014, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. Aduma S.A. w upadłości likwidacyjnej ul. Duńska 9 54-427 Wrocław, Polska tel. +48 71 72 77 057 e-mail: info@aduma.pl 4
UCHWAŁA Nr 6/2015 w sprawie udzielenia Panu Maciejowi Mielcarkowi, Wiceprezesowi Zarządu Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków Wiceprezesa Zarządu Spółki w roku obrotowym się (liczba akcji) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 6/2015 w sprawie udzielenia Panu Maciejowi Mielcarkowi, Wiceprezesowi Zarządu Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku UCHWAŁA Nr 7/2015 Aduma S.A. w upadłości likwidacyjnej ul. Duńska 9 54-427 Wrocław, Polska tel. +48 71 72 77 057 e-mail: info@aduma.pl 5
w sprawie udzielenia Panu Zbigniewowi Wantule, Wiceprezesowi Zarządu Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków Wiceprezesa Zarządu Spółki w roku obrotowym W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 7/2015 w sprawie udzielenia Panu Zbigniewowi Wantule, Wiceprezesowi Zarządu Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2014, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. UCHWAŁA Nr 8/2015 w sprawie udzielenia Panu Rafałowi Syska, Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków Przewodniczącego Rady Nadzorczej Spółki w roku obrotowym W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 8/2015 w sprawie udzielenia Panu Rafałowi Syska, Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku Aduma S.A. w upadłości likwidacyjnej ul. Duńska 9 54-427 Wrocław, Polska tel. +48 71 72 77 057 e-mail: info@aduma.pl 6
UCHWAŁA Nr 9/2015 w sprawie udzielenia Panu Grzegorzowi Mielcarkowi, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, strzymuję się (liczba akcji) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 9/2015 w sprawie udzielenia Panu Grzegorzowi Mielcarkowi, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku UCHWAŁA Nr 10/2015 Aduma S.A. w upadłości likwidacyjnej ul. Duńska 9 54-427 Wrocław, Polska tel. +48 71 72 77 057 e-mail: info@aduma.pl 7
w sprawie udzielenia Panu Adamowi Michalewiczowi, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 10/2015 w sprawie udzielenia Panu Adamowi Michalewiczowi, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku UCHWAŁA Nr 11/2015 w sprawie udzielenia Panu Zbigniewowi Wójtowiczowi, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 11/2015 w sprawie udzielenia Panu Zbigniewowi Wójtowiczowi, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku Aduma S.A. w upadłości likwidacyjnej ul. Duńska 9 54-427 Wrocław, Polska tel. +48 71 72 77 057 e-mail: info@aduma.pl 8
UCHWAŁA Nr 12/2015 w sprawie udzielenia Pani Magdalenie Ogibowskiej, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 12/2015 w sprawie udzielenia Pani Magdalenie Ogibowskiej, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku UCHWAŁA Nr 13/2015 Aduma S.A. w upadłości likwidacyjnej ul. Duńska 9 54-427 Wrocław, Polska tel. +48 71 72 77 057 e-mail: info@aduma.pl 9
w sprawie udzielenia Panu Waldemarowi Kluska, Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków Przewodniczącego Rady Nadzorczej Spółki w roku obrotowym W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 13/2015 w sprawie udzielenia Panu Waldemarowi Kluska, Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku UCHWAŁA Nr 14/2015 w sprawie udzielenia Panu Zbigniewowi Wantule, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, ymuję się (liczba akcji) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 14/2015 w sprawie udzielenia Panu Zbigniewowi Wantule, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku Aduma S.A. w upadłości likwidacyjnej ul. Duńska 9 54-427 Wrocław, Polska tel. +48 71 72 77 057 e-mail: info@aduma.pl 10
UCHWAŁA Nr 15/2015 w sprawie udzielenia Panu Sergiuszowi Frąckowiakowi, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 15/2015 w sprawie udzielenia Panu Sergiuszowi Frąckowiakowi, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku UCHWAŁA Nr 16/2015 Aduma S.A. w upadłości likwidacyjnej ul. Duńska 9 54-427 Wrocław, Polska tel. +48 71 72 77 057 e-mail: info@aduma.pl 11
w sprawie udzielenia Panu Lesławowi Czapskiemu, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 16/2015 w sprawie udzielenia Panu Lesławowi Czapskiemu, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku Aduma S.A. w upadłości likwidacyjnej ul. Duńska 9 54-427 Wrocław, Polska tel. +48 71 72 77 057 e-mail: info@aduma.pl 12