WNIOSEK O WYBÓR LOKALNEJ GRUPY DZIAŁANIA (LGD) DO REALIZACJI LOKALNEJ STRATEGII ROZWOJU (LSR) 1 znak sprawy I. DANE IDENTYFIKACYJNE LGD 1.1 Numer identyfikacyjny 1.2 Rodzaj LGD.. pieczęć, data przyjęcia i podpis 1.2.1 Istniejąca 1.2.2 Nowoutworzona 1.3 Status prawny LGD Stowarzyszenie, które Fundacja Stowarzyszenie powstało w oparciu o art.15 Związek stowarzyszeń ustawy 2 1.4 Nazwa LGD 1.5 Numer KRS 1.6 NIP 1.7 REGON II. DANE OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA LGD Lp. 2.1 Nazwisko 2.2 Imię/Imiona 2.3 Pełniona funkcja III. ADRES SIEDZIBY LGD 3.1 Województwo 3.2 Powiat 3.3 Gmina 3.4 Kod pocztowy 3.5 Poczta 3.8 Nr domu 3.9 Nr lokalu 3.10 Telefon 3.6 Miejscowość 3.11 Faks 3.7 Ulica 3.12 Email 3.13 Adres strony www: 1 W celu poprawnego wypełnienia formularza wniosku LGD powinna zapoznać się z informacjami zawartymi w Instrukcji wypełniania wniosku o wybór lokalnej grupy działania (LGD) do realizacji lokalnej strategii rozwoju (LSR) w ramach PROW 20072013. 2 ustawa z dnia 7 marca 2007 o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (Dz.U. Nr 64 poz.427 oraz z 2008 r. Nr 98, poz. 634) W_Wybór/1/z 1 z 8
IV. ADRES DO KORESPONDENCJI 4.1 Województwo 4.2 Powiat 4.3 Gmina 4.4 Kod pocztowy 4.5 Poczta 4.6 Miejscowość 4.7 Ulica 4.8 Nr domu 4.9 Nr lokalu 4.10 Telefon 4.11 Faks 4.12 Email V. DANE PEŁNOMOCNIKA LGD 5.1 Nazwisko/Nazwa 5.2 Imię/Imiona 5.3 Stanowisko/Funkcja 5.4 Województwo 5.5 Powiat 5.6 Gmina 5.7 Kod pocztowy 5.8 Poczta 5.9 Miejscowość 5.10 Ulica 5.11 Nr domu 5.12 Nr lokalu 5.13 Telefon 5.14 Faks 5.15 Email VI. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO KONTAKTU 6.1 Nazwisko 6.2 Imię/Imiona 6.3 Kod pocztowy 6.4Poczta 6.5 Miejscowość 6.6 Ulica 6.7Nr domu 6.8 Nr lokalu 6.9 Telefon 6.10 Faks 6.11 Email VII. UDZIAŁ PARTNERÓW W ORGANIE DECYZYJNYM LGD 7.1 Partnerzy społeczni i gospodarczy 50% 75% > 75% 7.2 Udział kobiet w organie decyzyjnym < 50% 50% VIII. OBSZAR I LUDNOŚĆ OBJĘTE LSR Lp. 8.1 Województwo 8.2 Gmina 8.3 Ludność 8.4 Powierzchnia obszaru LSR (km 2 ) Razem 0 0 W_Wybór/1/z 2 z 8
8.5 Ludność objęta LSR IX. PLANOWANY BUDŻET NA REALIZACJĘ LSR 9.1 Lata realizacji LSR 10 000 50 001 100 001 50 000 100 000 150 000 9.2 Planowany budżet LSR ogółem (zł) X. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH Lp. Nazwa załącznika A Załączniki do wniosku Liczba załącz ników Tak ND 1 Statut LGD (załącznik obowiązkowy) oryginał albo kopia * 2 3 Regulamin organizacyjny organu decyzyjnego LGD (załącznik nieobowiązkowy) oryginał albo kopia* Pełny odpis z KRS (załącznik obowiązkowy) oryginał albo kopia * 4 5 Zaświadczenie z Biura Powiatowego Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa (ARiMR) o nadaniu przez ARiMR numeru identyfikacyjnego zgodnie z ustawą z dnia 18 grudnia 2003 r. o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności ( Dz.U. z 2004 r. Nr 10, poz. 76 z późn. zm.) (załącznik obowiązkowy) oryginał albo kopia * Procedura naboru pracowników LGD (załącznik nieobowiązkowy) oryginał albo kopia* 6 7 8 9 10 11 11a 11b 11c 11d 12 13 14 15 Opisy stanowisk precyzujące podział obowiązków i zakres odpowiedzialności na poszczególnych stanowiskach (załacznik nieobowiązkowy) oryginał albo kopia* Opis warunków technicznych i lokalowych biura LGD (załącznik nieobowiązkowy) oryginał albo kopia* Lokalna Strategia Rozwoju (załącznik obowiązkowy) Należy złożyć oryginał wraz z wersją elektroniczną dokumentu na płycie CD Limity środków na działania Osi 4 (załącznik obowiązkowy) oryginał sporządzony na formularzu załączonym do wniosku Harmonogram przewidywanych terminów podawania do publicznej wiadomości informacji o możliwości składania wniosków o przyznanie pomocy w ramach działania 4.1/413 Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju (załączik obowiązkowy) oryginał sporządzony na formularzu załączonym do wniosku Dane wszystkich członków organu decyzyjnego LGD (załącznik obowiązkowy) oryginał sporządzony na załączonym formularzu do wniosku Dokumenty potwierdzające wiedzę i doświadczenie co najmniej połowy składu organu decyzyjnego LGD (załącznik nieobowiązkowy) oryginał albo kopia* Dokumenty potwierdzające znajomość języka roboczego UE przynajmniej jednego członka organu decyzyjnego LGD (załącznik nieobowiązkowy) oryginał albo kopia* Oświadczenia o co najmniej 3letnim zameldowaniu na pobyt stały na obszarze LSR co najmniej połowy składu organu decyzyjnego LGD (załącznik nieobowiązkowy) oryginał Dokumenty potwierdzające przedstawicielstwo danego sektora (załacznik obowiązkowy) oryginał albo kopia* Uchwały organu stanowiącego o wyborze danej osoby/osób do organu decyzyjnego LGD (załącznik obowiązkowy) oryginał albo kopia* Pełnomocnictwo (załącznik obowiązkowy o ile dotyczy) oryginał Uchwały Rady Gminy o przystąpieniu do LGD (załącznik obowiązkowy) oryginał albo kopia* Deklaracje o przystąpieniu w charakterze członka albo deklaracja ustanowienia partnerstwa wskazująca, jaki sektor dany członek albo partner reprezentuje (załącznik obowiązkowy) oryginał albo kopia* W_Wybór/1/z 3 z 8
16 17 B 18 19 Wzory dokumentów stosowane w procedurze oceny zgodności operacji z LSR i wyboru operacji (załącznik nieobowiązkowy) oryginał albo kopia* Doświadczenie członków albo partnerów LGD w zakresie realizacji projektów (załącznik nieobowiązkowy) oryginał sporządzony na formularzu załączonym do wniosku Inne załączniki Tak 20 XI. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA LGD 1. Oświadczam, że: a) znane mi są zasady wyboru LGD do realizacji LSR Suma załączników 0 b) 2. informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 1 Kodeksu karnego; Zobowiązuję się do: a) umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli w związku z wyborem LGD i realizacją LSR b) 3. a) niezwłocznego informowania właściwego organu samorządu województwa w formie pisemnej, w przypadku zmiany danych zawartych w dokumentacji związanej z wyborem LGD do realizacji LSR Przyjmuję do wiadomości, że: dane zawarte we wniosku będą upublicznione zgodnie z rozporządzeniem Rady (WE) Nr 1290/2005 z dnia 21 czerwca 2005r. w sprawie finansowania wspólnej polityki rolnej (Dz. Urz. UE L 209 z 11.08.2005, str. 1) oraz rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 259/2008 z dnia 18 marca 2008 r. ustanawiającego szczegółowe zasady stosowania rozporządzenia Rady (WE) nr 1290/2005 w zakresie publikowania informacji na temat beneficjentów środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rolniczego Gwarancji (EFRG) i Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich (EFRROW) (Dz. Urz. UE L 76 z 19.03.2008, str. 28) oraz będą przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Wspólnot i państw członkowskich dla zabezpieczenia interesów finansowych Wspólnot. miejscowość i data. podpisy osób reprezentujących LGD * Kopie dokumentów składanych wraz z wnioskiem powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez notariusza albo podmiot, który wydał dokument albo pracownika urzędu marszałkowskiego/wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej W_Wybór/1/z 4 z 8
Załącznik nr 9: Limity środków na działania Osi 4 4.1/413 Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju 4.31 Funkcjonowanie lokalnej grupy działania, w tym: Lata realizacji LSR Różnicowanie w kierunku działalności nierolniczej Tworzenie i rozwój mikroprzedsiębiorstw Odnowa i rozwój wsi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 20082009 operacje spełniające warunki przyznania pomocy dla działań: małe projekty Razem 4.1/413 4.21 Wdrażanie projektów współpracy funkcjonowanie LGD (koszty bieżące) nabywanie umiejętności i aktywizacja Razem 4.31 Razem Oś 4 2010 2011 2012 2013 2014 2015 20082015. miejscowość i data podpisy osób reprezentujących LGD W_Wybór/1/z 5 z 8
Załącznik nr 10: Harmonogram przewidywanych terminów podawania do publicznej wiadomości informacji o możliwosci składania wniosków o przyznanie pomocy w ramach działania 4.1/413 Wdrażanie lokalnych strategii rozwoju Lp. Wyszczególnienie Różnicowanie w 1 kierunku działaności nierolniczej Operacje spełniające Tworzenie i rozwój 2 warunki przyznania mikroprzedsiębiorstw pomocy dla działania: 3 Odnowa i rozwój wsi 2009 2010 2011 2012 2013 2014 I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV 4 małe projekty. miejscowość i data podpisy osób reprezentujących LGD W_Wybór/1/z 6 z 8
Załącznik nr 11: Dane wszystkich członków organu decyzyjnego LGD Lp. Nazwisko i imię/imiona członka organu decyzyjnego LGD Wiedza i doświadczenie Dokumenty potwierdzające wiedzę i doświadczenie Liczba Język roboczy UE i dokument potwierdzający jego znajomość Liczba Oświadczenie o co najmniej 3 letnim zameldowaniu na pobyt stały na obszarze LSR Nazwa reprezentowanej gminy Sektor, którego przedstawicielem jest członek organu decyzyjnego LGD Dokument potwierdzający przedstawicielstwo danego sektora Liczba 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 x Liczba załączników ogółem. miejscowość i data podpisy osób reprezentujących LGD W_Wybór/1/z 7 z 8
Załącznik nr 17: Doświadczenie członków albo partnerów LGD w zakresie realizacji projektów Lp. Nazwisko i imię/imiona członka albo nazwa członka/ partnera Nazwa realizowanego projektu lub jego ogólny zakres Czas realizacji projektu Miejsce realizacji projektu Koszty realizacji projektu Żródło finansowania /program 1 2 3 4 5 6 7. miejscowość i data podpisy osób reprezentujących LGD W_Wybór/1/z 8 z 8