Wniosek o wybór Lokalnej Strategii Rozwoju Poznań, dnia 10.11.2015 r.
Informacje ogólne: przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z instrukcją jego wypełniania, zaleca się elektroniczne wypełnienie wniosku, LGD wypełnia białe pola wniosku, jeżeli dane pole nie dotyczy LGD należy wstawić - albo 0.
Wniosek o wybór LSR: Nazwa LGD zgodnie z KRS. *KRS nie jest załącznikiem do wniosku. Adres do korespondencji jeżeli jest inny niż adres siedziby.
Wniosek o wybór LSR: IV. Dane pełnomocnika dołącza się pełnomocnictwo, jeżeli zostało udzielone, w oryginale lub kopii. V. Obszar i ludność objęte LSR: 5.4 Rodzaj Gminy należy wybrać z listy rozwijanej. 5.5 Obszar do objęcia LSR (cała gmina/ obszar wiejski) 5.6 TERYT (http://www.stat.gov.pl/broker/access/index.jspa - wyszukaj - nazwa gminy) 5.7 Ludność (www.stat.gov.pl Bank Danych Lokalnych Ludność Stan Ludności Ludność wg miejsca zamieszkania / zameldowania i płci Region północno zachodni Wielkopolskie Podregion...) Faktyczne miejsce zamieszkania na 31.12.2013 r.
Wniosek o wybór LSR: Wysokość środków ustalana na podstawie zał. nr 6 do Regulaminu konkursu sposób ustalania wielkości środków finansowych na realizację LSR. Kwota budżetu tożsama z kwotą budżetu z LSR. Przelicznik z EURO na PLN zgodnie z zał. nr 6 4 PLN/EURO. EFSI z którego LGD nie będzie finansowała działań wartość 0,00. Środki na wsparcie kosztów bieżących i aktywizacji należy wybrać fundusz z listy rozwijanej.
Wniosek o wybór LSR: Załączniki obligatoryjne: LSR w wersji papierowej i elektronicznej. Statut LGD. Dane członków organu decyzyjnego załącznik nr 4. Uchwały rad gmin o przystąpieniu do LGD. Informacja na temat grup defaworyzowanych załącznik nr 7. Potwierdzenie spełnienia warunku rybackości załącznik nr 8.
Załączniki fakultatywne: Wniosek o wybór LSR: Procedury wyboru i oceny operacji w ramach LSR oraz regulamin organu decyzyjnego. Procedura wyboru i oceny grantobiorców. Kryteria wyboru operacji wraz z procedurą zmiany. Kryteria wyboru grantobiorców wraz z procedurą zmiany. Opis stanowisk pracy pracowników biura. Plany szkoleń dla członków organu decyzyjnego i pracowników biura. Regulamin pracy biura. Informacje i dokumenty potwierdzające wiedzę i doświadczenie pracowników biura załącznik nr 16. Informacje i dokumenty potwierdzające wiedzę i doświadczenie LGD/ LGR w zakresie realizacji LSR załącznik nr 17. Informacje i dokumenty potwierdzające doświadczenie pomiotów niebędących LGD/ LGR w zakresie realizacji projektów o tematyce podobnej do zakresu realizacji LSR załącznik nr 18.
Wniosek o wybór LSR: Oświadczenia i zobowiązania wnioskodawcy: Informacje we wniosku i załącznikach są składane pod rygorem odpowiedzialności karnej. LGD musi posiadać zgodę członków organu decyzyjnego oraz pracowników biura na przetwarzanie ich danych osobowych. Podpisy: Wniosek czytelnie podpisują osoby upoważnione do reprezentowania LGD zgodnie z KRS albo ustanowiony pełnomocnik.
Załącznik nr 4 do wniosku o wybór LSR: Dane wszystkich członków organu decyzyjnego wnioskodawcy Lp. Nazwisko i imię członka organu decyzyjnego LGD Nazwa reprezentowa nej gminy Członek organu decyzyjnego LGD jest przedstawicielem: Nazwa reprezentowanej instytucji Czy członek organu decyzyjnego jest kobietą? Czy członek organu decyzyjnego LGD ma poniżej 35 lat? Dokumenty potwierdzające przedstawicielstwo danego sektora Liczba dokumentów z kolumny nr 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Kolumna 4/ 6/ 7 wybierane z listy rozwijanej. Dokument potwierdzający przedstawicielstwo danego sektora: oświadczenie o zamieszkaniu bądź prowadzeniu działalności, zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu, oświadczenie osób wchodzących w skład podmiotu nieposiadającego osobowości prawnej ani statutu (np. koła gospodyń wiejskich). wydruk z CEiDG, odpis z KRS (przedsiębiorcy) uchwała Rady Gminy/ Powiatu, pełnomocnictwo wójta/ burmistrza/ starosty.
Załącznik nr 7 do wniosku o wybór LSR: Grupy defaworyzowane, które uzyskają wsparcie w jej ramach wraz z opisem planowanego wsparcia Lp. Grupa defaworyzowana, która uzyska wsparcie w ramach LSR Opis planowanego wsparcia 1 2 3 Kolumna 2 nazwy grup społeczności lokalnej szczególnie istotnych dla realizacji LSR, które uzyskają w jej ramach wsparcie. Kolumna 3 opis planowanego wsparcia dla grup.
Załącznik nr 8 do wniosku o wybór LSR: Potwierdzenie spełnienia przez stowarzyszenie ubiegające się o realizację LSR z Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego warunku rybackości obszaru Lp. Nazwa podmiotu rybackiego Gminy na których podmiot prowadzi działalność rybacką lub posiada obiekty chowu i hodowli ryb oraz dzierżawione obwody rybackie Wartość produkcji mierzona w przychodach z działalności połowowej w tys. zł Wartość całkowita produkcji (wraz z rybami konsumpcyjnymi i materiałem obsadowym) w tys. zł Wartość materiału zarybieniowego wprowadzanego do obwodów rybackich w tys. zł Liczba osób zatrudnionych na stałe Nazwa przetwórni ryb działających na terenie LGD Podpisy podmiotów z sektora rybackiego, o którym mowa w kolumnie nr.2 1 2 5 6 7 8 9 10 11. Kolumna 2 pełna nazwa podmiotu rybackiego wraz z numerem PESEL/ REGON. Kolumna 7 i 8 wartości z 2014 r. podane w tys. zł. Kolumna 9 liczba osób zatrudnionych na stałe (bez przeliczenia na pełne etaty średnioroczne). Kolumna 10 pełna nazwa oraz REGON zakładu przetwórstwa rybnego.
Załącznik nr 16 do wniosku o wybór LSR: Informacja nt. wiedzy i doświadczenia pracowników zatrudnionych w biurze istotnych dla wdrażania i aktualizacji dokumentów strategicznych o zasięgu regionalnym/lokalnym wraz z dokumentami potwierdzającymi posiadanie ww. wiedzy i doświadczenia Lp. Nazwisko i imię Funkcja Wiedza i doświadczenie Dokumenty potwierdzające wiedzę i doświadczenie Liczba dokumentów z kolumny nr 5 1 2 3 4 5 6 Kolumna 5 dokumenty potwierdzające wiedzę i doświadczenie to np. umowa o pracę, dyplom ukończenia studiów/ kursów/ szkoleń. EFMR dodatkowe punkty za zatrudnienie pracownika, który posiada doświadczenie w przygotowywaniu wniosków PO RYBY w perspektywie 2007-2013. Konieczność uzyskania zgody pracowników na przetwarzanie danych osobowych.
Załącznik nr 17 do wniosku o wybór LSR: Doświadczenia LGD lub podmiotu wchodzącego w skład LGD, a będącego odrębnym LGD lub LGR w okresie 2007-2013 w zakresie realizacji LSR Lp. Nazwa LGD / podmiotu wchodzącego w skład LGD, a będącego odrębnym LGD / LGR w okresie 2007-2013 w zakresie realizacji LSR Wartość wniosków wybranych do dofinansowania przez LGD, dla których została wypłacona pomoc w latach 2007-2013 Budżet LSR (po ostatnim aneksie) % wykorzystania budżetu przez wnioski wybrane do dofinansowania przez LGD, dla których została wypłacona pomoc Wartość projektów/prze dsięwzięć zrealizowanych przez LGD, a finansowanych z innych źródeł niż PROW lub PO RYBY 2007-2013 Dokumenty potwierdzające realizację przez LGD projektów ze środków innych niż oś 4 PROW lub PO RYBY 2007-2013 (z kol. 6) Liczba dokument ów (z kol. 7) Liczba zrealizowan ych projektów współpracy międzyregi onalnej Liczba zrealizowan ych projektów współpracy międzynaro dowej 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Średni % wykorzystania budżetu LSR Średnia wartość projektów Liczba załącznikó w ogółem Łączna liczba projektów współpracy międzyregi onalnej Łączna liczba projektów współpracy międzynaro dowej
Załącznik nr 18 do wniosku o wybór LSR: Lp. Doświadczenia podmiotu niebędącego LGD / LGR w okresie 2007-2013 ani nieposiadającego w swoim składzie podmiotu będącego odrębnym LGD / LGR w okresie 2007-2013 w zakresie realizacji projektów o tematyce podobnej do zakresu realizacji LSR Nazwa podmiotu Doświadczenie w zakresie realizacji projektów o tematyce podobnej do zakresu lokalnej strategii rozwoju Efekty realizacji projektu Projekt realizowany z zastosowaniem metod partycypacyjnych Dokumenty potwierdzające realizację projektu, o którym mowa w kolumnie 2 Liczba dokumentów z kolumny nr 6 1 2 3 4 5 6 7 Należy dołączyć dokumenty potwierdzające realizację projektów, np. umowa o dofinansowanie, sprawozdanie z realizacji projektu.
Dziękuję za uwagę