UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Lepszy start na Ursynowie Załącznik nr 2 do Regulaminu współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu w ramach Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego, Oś Priorytetowa IX, Działanie 9.2, realizowanym w ramach umowy o dofinansowanie nr RPMA.09.02.01-14-8081/17-00 podpisanej z Województwem Mazowieckim w dniu 27 września 2017 roku zawarta w dniu r. pomiędzy: miastem stołecznym Warszawą z siedzibą w Warszawie, kod pocztowy: 00-950, plac Bankowy 3/5, NIP 525-22-48-481, REGON 015259640, reprezentowanym przez Pana Jarosława Adamczuka, Dyrektora Centrum Wspierania Rodzin Rodzinna Warszawa, działającego na podstawie pełnomocnictwa nr GP-OR.0052.5463.2017 z dnia 17 października 2017 r., udzielonego przez Panią Hannę Gronkiewicz-Waltz, Prezydenta m.st. Warszawy, zwanym dalej Organizatorem a Panią/Panem rodzicem lub opiekunem prawnym Uczestnika Projektu (imię i nazwisko dziecka) zamieszkałą/łym w Warszawie (kod pocztowy) ul., PESEL:, zwaną/ym dalej Opiekunem w imieniu Uczestnika Projektu (dalej: Uczestnik) (imię i nazwisko dziecka) PESEL:. Organizator i Opiekun w dalszej części umowy będą zwani łącznie Stronami. 1 1. Organizator oświadcza, że Uczestnik został zakwalifikowany do udziału w Projekcie Lepszy start na Ursynowie. 2. Osobami kontaktowymi z ramienia Organizatora są: 1) Dla placówki wsparcia dziennego prowadzonej w formie opiekuńczej przy ul. Kłobuckiej 14 p. Hanna Karska-Ledwoch, e-mail: h.karska-ledwoch@rodzinnawarszawa.pl, nr tel.: +48 881 224 711 2) Dla placówki wsparcia dziennego prowadzonej w formie pracy podwórkowej przy ul. Kłobuckiej p. Darii Michalik, e mail: d.michalik@unitedway.pl, nr tel.: +48 22 621 28 09. 1/8
2 1. Opiekun Uczestnika oświadcza, że wszystkie dane zawarte w dokumentacji rekrutacyjnej przedłożonej w toku postępowania rekrutacyjnego tj. w formularzu zgłoszeniowym, i wszystkich oświadczeniach są zgodne z prawdą i nadal aktualne oraz zobowiązuje się do bezzwłocznego pisemnego poinformowania Organizatora o każdej ich zmianie oraz do okazania kopii aktualnych dokumentów w tym zakresie. 2. Opiekun Uczestnika oświadcza, iż: 1) wyraża zgodę, aby Uczestnik wziął udział w Projekcie; 2) on lub Uczestnik spełniają minimum 1 kryterium uczestnictwa uprawniające do udziału w ww. Projekcie, o których mowa w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa 3) został poinformowany przez Organizatora, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu ; 4) jest świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 3. Opiekun oświadcza, że zapoznał się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa oraz pozostałymi dokumentami dotyczącymi Projektu i akceptuje wszystkie ich postanowienia oraz zobowiązuje się do ich stosowania. 3 1. W ramach Projektu Organizator zobowiązuje się zapewnić i zrealizować na rzecz Uczestnika Projektu w terminie do dnia 31.08.2019 r. poniższe formy wsparcia: 1) Diagnoza indywidualna oraz opracowanie planu pracy sytuacji edukacyjnej Kandydata, a także obszarów do wsparcia i rozwoju obowiązkowa dla wszystkich uczestników; oraz jedną z poniższych, wybraną przez Opiekuna/Uczestnika: Ognisko Ursynów placówka wsparcia dziennego prowadzona w formie opiekuńczej realizująca pomoc w lekcjach, zajęcia rozwijające zainteresowania, w tym środowiskowe zajęcia teatralne, zajęcia socjoterapeutyczne dla dzieci oraz pomoc psychologiczną dla wychowanków, a także opcjonalnie dla ich rodzin; wychowankowie otrzymają też w placówce jeden ciepły posiłek dziennie; lub placówka wsparcia dziennego prowadzona w formie pracy podwórkowej grupa streetworkerska działająca przy ulicy Kłobuckiej. 2/8
2. Po przeprowadzeniu diagnozy i opracowaniu indywidualnego planu pracy zapewnione zostanie zindywidualizowane wsparcie. 4 1. Działania, o których mowa w 3, będą odbywać się w miejscach i terminach ustalonych przez Organizatora. Harmonogram poszczególnych form wsparcia zostanie przekazany Uczestnikowi i Opiekunowi przed rozpoczęciem poszczególnych zajęć (nie później niż w terminie 7 dni przed zajęciami). 2. Prawa i obowiązki Uczestnika i Opiekuna, a także zasady uczestnictwa w Projekcie zostały zdefiniowane w Regulaminie. 5 1. Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania. 2. Strony zobowiązują się dążyć do polubownego załatwiania wszelkich sporów mogących wyniknąć w związku z realizacją Umowy. 3. W przypadku niemożności rozstrzygnięcia sporu polubownie, Strony ustalają zgodnie, że spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego dla siedziby Organizatora. 4. Wszelkie zmiany Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 5. W zakresie nieuregulowanym niniejszą umową stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu cywilnego. 6. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, jednym dla Organizatora oraz jednym dla Opiekuna.. Organizator. Uczestnik 3/8
Oświadczenie uczestnika projektu Załącznik nr 1 do Umowy Uczestnictwa (obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679) W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Lepszy start na Ursynowie oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest: 1) Zarząd Województwa Mazowieckiego dla zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020, będący Instytucją Zarządzającą dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Jagiellońskiej 26, 03-719 Warszawa; 2) Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego dla zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych, z siedzibą w Warszawie, przy Pl. Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 04.05.2016, str. 1) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2017 r. poz. 1460, z późn. zm.); 4/8
2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020; d) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu pn. Lepszy start na Ursynowie w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020; 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Mazowiecka Jednostka Wdrażania Programów Unijnych ul. Jagiellońska 74 03-301 Warszawa, Beneficjentowi realizującemu Projekt - Miasto Stołeczne Warszawa Pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa, oraz podmiotom, które na zlecenie Beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu Centrum Wspierania Rodzin Rodzinna Warszawa ul. Stara 4, 00-231 Warszawa, oraz Fundacja United Way Polska ul. Poprawna 141A, 03-984 Warszawa. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub Beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej oraz Beneficjenta kontrole i audyt w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020; 5. Podanie danych jest wymogiem ustawowym, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6. W ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji; 5/8
7. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020. 8. Mogę skontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej: iod@mazovia.pl. 9. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 10. Mam prawo dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania oraz usunięcia... Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika Projektu 1 1 W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna. 6/8
JA NIŻEJ PODPISANY/A......., OŚWIADCZAM, że: 1. Wyrażam/ nie wyrażam zgodę/zgody na samodzielny powrót mojego dziecka do domu 2. 2. Upoważniam do odbioru mojego dziecka następujące osoby: Imię i nazwisko Nr dowodu osobistego Stopień pokrewieństwa Warszawa, dnia. Czytelny podpis Opiekuna/Opiekunki dziecka W dn.... (data) (imię i nazwisko uczestnika) został/a przyjęty/a do placówki wsparcia dziennego prowadzonej w formie: - Ogniska Ursynów placówka stacjonarna - Placówka pracy podwórkowej przy ul. Kłobuckiej... Podpis pracownika 3 2 Wybrać właściwe 3 Pracownik Ogniska Ursynów / koordynator z Fundacji United Way Polska 7/8
Upoważniam..., imię i nazwisko opiekuna legitymującą/cego się dowodem osobistym. seria i numer dowodu do sprawowania tymczasowej opieki nad moim dzieckiem.... imię i nazwisko dziecka na wypadek zdarzenia losowego, które uniemożliwi mi sprawowanie opieki nad dzieckiem. 1. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości poniższe zasady: 1) Pracownicy nie ponoszą odpowiedzialności za wartościowe rzeczy przyniesione do placówki i nie deponują ich (robią to w wyjątkowych wypadkach). 2) Podczas zajęć obowiązuje zakaz wnoszenia i posiadania przy sobie alkoholu lub innych środków psychoaktywnych oraz przebywania osób pod ich wpływem. 3) Dziecko, które nie uczęszcza na zajęcia szkolne, nie uczestniczy również w zajęciach placówki, wyjątkiem są sytuacje losowe. 4) W przypadku samowolnego oddalenia się wychowanka, pracownik ogniska/streetworker informuje rodziców, a w razie konieczności straż miejską lub policję..... Podpis Opiekuna/Opiekunki dziecka Podpis pracownika 4 Warszawa, dn.. 4 Pracownik Ogniska Ursynów / koordynator z Fundacji United Way Polska 8/8