Nazwa podmiotu realizujcego wiadczenia rodzinne : Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Cz I 1. Dane osoby ubiegajcej si Imi i nazwisko 1.Dane wnioskodawcy PESEL *) NIP *) Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon *) w przypadku cudzoziemców wpisa odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu) 2. Wnosz o przyznanie zasiłku rodzinnego na nastpujce dzieci: Lp. Imi i nazwisko 1. PESEL Rodzaj szkoły, do której dziecko uczszcza Siedziba szkoły 2. 3. 4. 5. 6. 7.
oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu: (zakreli odpowiedni kwadrat i wpisa dane dzieci) urodzenia dziecka opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (naley wypełni cz II) na: samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (naley wypełni cz III) na: samotnego wychowywania dziecka; (naley wypełni cz IV) kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego rozpoczcia roku szkolnego przez:
podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania ( na czciowe pokrycie wydatków zwizanych z zamieszkaniem w miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoły ) podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania ( na pokrycie wydatków zwizanych z zapewnieniem dziecku moliwoci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoły ) 3. Dane członków rodziny ( w tym dzieci do ukoczenia 25 lat) W skład rodziny wchodz: 1... 2... 3... 4... 5... *) w przypadku cudzoziemców wpisa odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu) 4. Inne dane 4.1 Alimenty wiadczone na rzecz innych osób w roku...* ) wyniosły... zł...gr 4.2 Dochód utracony z roku...* ) wyniósł... zł...gr 4.3 Opłata ponoszona za członka rodziny przebywajcego w instytucji zapewniajcej całodobowe utrzymanie w roku...* ) wyniosła...zł...gr * ) wpisa rok, z którego dochód stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny.
Cz II Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego Owiadczam, e : - zapoznałam/em si z warunkami uprawniajcymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, - na...dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasiłek wychowawczy) nie był pobierany / był pobierany *) w okresie od... do... - z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny, - nie otrzymuj zasiłku macierzyskiego, - nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuj innej pracy zarobkowej w okresie urlopu wychowawczego, - opiek nad dzieckiem sprawuj osobicie; dziecko nie przebywa w placówce zapewniajcej opiek całodobow przez co najmniej 5 dni w tygodniu, a take w łobku, przedszkolu lub innej instytucji zapewniajcej dzienn opiek *) niepotrzebne skreli... (data podpis osoby ubiegajcej si) Cz III Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania Owiadczam,e : - zapoznałam/em si z warunkami uprawniajcymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania, - dodatek, o którym mowa lub gwarantowany zasiłek okresowy nie był pobierany / był pobierany *) w okresie od... do... - nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuj innej pracy zarobkowej, - nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, emerytury lub renty ani wiadczenia pielgnacyjnego.... (data podpis osoby ubiegajcej si) *) niepotrzebne skreli
Cz IV Owiadczenie słuce ustaleniu prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka Owiadczam : - zapoznałam/em si z warunkami uprawniajcymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka, - jestem pann/kawalerem/ osob pozostajc w separacji /osob rozwiedzion/wdow/wdowcem *)**) - nie wychowuj dziecka razem z ojcem/ matk dziecka *)**) - dziecko nie ma ustalonego prawa do renty socjalnej, renty **), - osoba uczca si nie ma ustalonego prawa do renty socjalnej ani renty ***).... (data podpis osoby ubiegajcej si) *) niepotrzebne skreli **) dotyczy osoby ubiegajcej si, samotnie wychowujcej dziecko ***) dotyczy osoby ubiegajcej si, uczcej si, pełnoletniej, niepozostajcej na utrzymaniu rodziców w zwizku z ich mierci lub zasdzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów Cz V Owiadczenia słuce ustaleniu prawa do zasiłku rodzinnego Owiadczam, e: - powysze dane s prawdziwe, - zapoznałam/em si z warunkami uprawniajcymi do zasiłku rodzinnego, - na dziecko/dzieci, na które ubiegam si o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny, - dziecko/dzieci, na które ubiegam si o zasiłek rodzinny nie pozostaje/j w zwizku małeskim ani nie przebywa/j w rodzinie zastpczej, instytucji zapewniajcej całodobowe utrzymanie tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuczo wychowawczej, młodzieowym orodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie ledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuczo-leczniczym, zakładzie pielgnacyjno opiekuczym, a take szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajcej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w
tym wyywienie, zakwaterowanie i umundurowanie. - dziecko/dzieci powyej 18 roku ycia, posiadajce orzeczenie o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawnoci, na które ubiegam si o zasiłek rodzinny bdzie kontynuowa nauk w roku szkolnym/akademickim... * ) - osoba uczca si, posiadajca orzeczenie o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawnoci, która ubiega si o zasiłek rodzinny bdzie kontynuowa nauk w roku szkolnym/akademickim... ** ) W przypadku zmiany w liczbie członków rodzinny lub innych zmian majcych wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, zwłaszcza ukoczenia przez dziecko 25 roku ycia, osoba ubiegajca si jest zobowizana niezwłocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne.... (data podpis osoby ubiegajcej si) *) dotyczy osoby ubiegajcej si o zasiłek rodzinny na dziecko **) dotyczy osoby ubiegajcej si, uczcej si, pełnoletniej, niepozostajcej na utrzymaniu rodziców w zwizku z ich mierci lub zasdzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów Do wniosku dołczam nastpujce dokumenty : 1)... 2)... 3)... 4)... Pouczenie Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych zasiłek rodzinny przysługuje: 1) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka; 2) opiekunowi faktycznemu; 3) osobie pełnoletniej uczcej si w szkole, niepozostajcej na utrzymaniu rodziców w zwizku z ich mierci lub z zasdzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów. Zasiłek rodzinny przysługuje do ukoczenia przez dziecko (art. 6 ust 1 ustawy): 1) 18 roku ycia lub; 2) nauki w szkole, jednak nie dłuej ni do ukoczenia 21 roku ycia albo 3) do ukoczenia 24 roku ycia, jeeli kontynuuje nauk w szkole lub szkole wyszej i legitymuje si orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawnoci. Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeeli:
1. Dziecko: 1) przebywa w instytucji zapewniajcej całodobowe utrzymanie tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuczo wychowawczej, młodzieowym orodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie ledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuczo-leczniczym, zakładzie pielgnacyjno opiekuczym, a take szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajcej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyywienie, zakwaterowanie i umundurowanie lub w rodzinie zastpczej (art. 7 pkt 1 ustawy); 2) pozostaje w zwizku małeskim (art. 7 pkt 2 ustawy); 2. Na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przysługujcy pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzdów konsularnych. Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeeli dziecko pozostaje pod jego faktyczn opiek, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie dłuej jednak ni przez okres (art. 10 ust 1 ustawy): 1) 24 miesicy kalendarzowych; 2) 36 miesicy kalendarzowych, jeeli sprawuje opiek nad wicej ni jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu; 3) 72 miesicy kalendarzowych, jeeli sprawuje opiek nad dzieckiem legitymujcym si orzeczeniem o niepełnosprawnoci albo o znacznym stopniu niepełnosprawnoci. Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysługuje, jeeli (art. 10 ust. 5 ustawy): 1) osoba ubiegajca si bezporednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawała w zatrudnieniu przez okres krótszy ni 6 miesicy; 2) osoba ubiegajca si podjła lub kontynuuje zatrudnienie lub inn prac zarobkow w okresie korzystania z urlopu wychowawczego; 3) dziecko przebywa w placówce zapewniajcej całodobow opiek przez co najmniej 5 dni w tygodniu, albo w łobku, przedszkolu lub innej instytucji zapewniajcej dzienn opiek lub w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; 4) osoba ubiegajca si w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyskiego. Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania, przysługuje przez okres trzech lat, nie dłuej jednak ni do ukoczenia przez dziecko 7 roku ycia, matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeeli dziecko pozostaje pod jego faktyczn opiek (art. 11 ust 1 ustawy): Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania nie przysługuje osobie, jeeli ( art. 11 ust. 6 ustawy): 1) wniosek o przyznanie dodatku złoyła po upływie 30 dni od dnia ustania prawa do zasiłku dla bezrobotnych; 2) nie jest zarejestrowana w powiatowym urzdzie pracy jako poszukujca pracy; 3) ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposaenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolnoci do pracy lub szkoleniowej) albo wiadczenia pielgnacyjnego. Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu dziecka (art. 12 ust 1 ustawy): Dodatek przysługuje równie osobie pełnoletniej uczcej si w szkole, nie pozostajcej na utrzymaniu rodziców, w zwizku z ich mierci lub z zasdzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów (art. 12 ust 2 ustawy). Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka nie przysługuje, jeeli: 1) pobierany jest dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (art. 12 ust. 6 ustawy); 2) dziecko lub osoba uczca si ma ustalone prawo do renty socjalnej lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolnoci do pracy lub szkoleniowej) (art. 12 ust. 7 ustawy);
Cz VI Wypełnia podmiot realizujcy wiadczenia. 1.Dochody członków rodziny osignite w roku kalendarzowym... dochody (w zł) Lp. Członkowie rodziny (imi i nazwisko) Opodatkowane na zasadach ogólnych* opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym* (inne) niepodlegajce opodatkowaniu Ogółem 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Razem 2. Ogółem dochód roczny rodziny wyniósł... zł...gr 3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiza oraz utraty dochodu wykazanych w czci I pkt 4 wniosku wyniósł...zł...gr 4. Dochód rodziny w przeliczeniu na osob wyniósł...zł...gr...... ( miejscowo data ) (podpis) * wpisuje si dochód po odliczeniach podatku nalenego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne