Załącznik nr 1 do uchwały Nr Rady Miasta Krakowa z dnia Formularz nr 1 do załącznika do uchwały Nr XXXIV/555/15 Rady Miasta Krakowa z dnia 16 grudnia 2015 r. Wniosek o udzielenie dotacji na rok. (kalendarzowy) Formularz przeznaczony jest dla innych niż Gmina Miejska Kraków osób prawnych i fizycznych, prowadzących na terenie Gminy Miejskiej Kraków przedszkola, inne formy wychowania przedszkolnego, szkoły lub placówki Pieczęć wpływu na dziennik podawczy Urzędu Miasta Krakowa/do Wydziału Edukacji UMK Termin składania: do dnia 30 września roku poprzedzającego rok udzielenia dotacji Miejsce składania: Urząd Miasta Krakowa Część A Dane o organie prowadzącym Wnioskodawca: Osoba prawna Osoba fizyczna Nazwa osoby prawnej / imię i nazwisko osoby fizycznej (imiona i nazwiska osób fizycznych) Siedziba osoby prawnej / adres osoby fizycznej (osób fizycznych) Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Dane o przedszkolu / innej formie wychowania przedszkolnego / szkole / placówce Nazwa Adres Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Niepubliczna nr wpisu do ewidencji prowadzonej przez Prezydenta Miasta Krakowa Publiczna nr zezwolenia na założenie przedszkola / innej formy wychowania przedszkolnego / szkoły / placówki Wniosek o udzielenie dotacji Strona 1 z 7
Szkoła / przedszkole jest (właściwe wpisać): ogolnodostępna, integracyjna, z oddziałami integracyjnymi, specjalna, z oddziałami specjalnymi, sportowa, z oddziałami sportowymi, dwujęzyczna, z oddziałami dwujęzycznymi, mistrzostwa sportowego Czy szkoła prowadzi internat: Tak Kategoria uczniów Dzieci / Młodzież System kształcenia Nie Dorośli Stacjonarny Zaoczny Zawody, w których szkoła kształci (wypełniają tylko szkoły branżowe, zasadnicze szkoły zawodowe, technika i szkoły policealne) Czy niepubliczne przedszkole / niepubliczna inna forma wychowania przedszkolnego / oddział przedszkolny zostało (-a) wyłonione (-a) w otwartym konkursie ofert, o którym mowa w art. 90 ust. 1d ustawy o systemie oświaty i spełnia warunki określone w art 90 ust. 1b / art. 90 ust. 1c / art. 90 ust. 1ba ustawy o systemie oświaty Tak Nie Dane do kontaktu: nr telefonu adres e-mail Rachunek bankowy przedszkola / innej formy wychowania przedszkolnego / szkoły / placówki Numer rachunku Wniosek o udzielenie dotacji Strona 2 z 7
Część B DANE O PLANOWANEJ LICZBIE UCZNIÓW Planowana liczba uczniów w okresie styczeń-sierpień.roku Dane o liczbie dzieci objętych wychowaniem przedszkolnym Dotyczy przedszkoli i innych form wychowania przedszkolnego (zespoły wychowania przedszkolnego, punkty przedszkolne), oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych Liczba dzieci ogółem w tym dzieci z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 127 ust. 10 ustawy - Prawo oświatowe: ruchową, w tym z afazją -słabosłyszący umiarkowanym lub znacznym sprzężoną - z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera w tym realizujących obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego: Dane o liczbie uczniów w szkołach dla młodzieży, z wyjątkiem szkół policealnych w tym uczniowie z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 127 ust. 10 ustawy - Prawo oświatowe: - niedostosowani społecznie - z zaburzeniami zachowania - zagrożeni uzależnieniem - zagrożeni niedostosowaniem społecznym - z chorobami przewlekłymi ruchową, w tym z afazją - z zaburzeniami psychicznymi - słabosłyszący umiarkowanym lub znacznym sprzężoną - z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera Ogółem ogólnodostępnych (nie dotyczy uczniów korzystających z dodatkowej bezpłatnej Prawo oświatowe) integracyjnych specjalnych dwujęzycznych terapeutycznych mniejszości narodowej uczniów korzystających z dodatkowej bezpłatnej Prawo oświatowe Wniosek o udzielenie dotacji Strona 3 z 7
spełniających obowiązek szkolny lub obowiązek nauki poza szkołą - art. 37 ust. 1 ustawy - Prawo oświatowe (nauczanie domowe) sportowych mistrzostwa sportowego gimnazjalnych Dane o liczbie uczniów w policealnych szkołach dla młodzieży w tym: kształcących się w zawodach Dane o liczbie uczniów w szkołach dla dorosłych stacjonarnym zaocznym Liczba uczestników zajęć w młodzieżowych domach kultury Liczba słuchaczy kwalifikacyjnych kursów zawodowych Liczba uczniów korzystających z internatu prowadzonego przez szkołę / z bursy Liczba wychowanków młodzieżowych ośrodków wychowawczych, młodzieżowych ośrodków socjoterapii, specjalnych ośrodków szkolnowychowawczych oraz specjalnych ośrodków wychowawczych dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania, a także ośrodków rewalidacyjno-wychowawczych umożliwiających dzieciom i młodzieży, 36 ust. 17 ustawy - Prawo oświatowe, a także dzieciom i młodzieży z niepełnosprawnościami sprzężonymi, z których jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna, realizację odpowiednio obowiązku, o którym mowa w art. 31 ust. 4 ustawy - Prawo oświatowe, obowiązku szkolnego i obowiązku nauki Liczba uczniów objętych wczesnym wspomaganiem rozwoju, posiadających opinię o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju, o której mowa w art. 127 ust. 10 ustawy - Prawo oświatowe (dotyczyć może przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, szkół podstawowych, specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych, specjalnych ośrodków wychowawczych, ośrodków rewalidacyjnowychowawczych oraz poradni psychologiczno-pedagogicznych, które zgodnie z art. 127 ust. 5 ustawy Prawo oświatowe prowadzą wczesne wspomaganie rozwoju dziecka) Liczba uczniów objętych zajęciami rewalidacyjno-wychowawczymi (dotyczyć może przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, szkół podstawowych, gimnazjów, szkół ponadpodstawowych, szkół ponadgimnazjalnych, poradni psychologiczno-pedagogicznych oraz ośrodków, 2 pkt 7 ustawy Prawo oświatowe) Wniosek o udzielenie dotacji Strona 4 z 7
Planowana liczba uczniów w okresie wrzesień-grudzień.roku Dane o liczbie dzieci objętych wychowaniem przedszkolnym Dotyczy przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego (zespoły wychowania przedszkolnego, punkty przedszkolne), oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych Liczba dzieci ogółem w tym dzieci z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 127 ust. 10 ustawy - Prawo oświatowe: ruchową, w tym z afazją -słabosłyszący umiarkowanym lub znacznym sprzężoną - z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera w tym realizujących obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego: Dane o liczbie uczniów w szkołach dla młodzieży, z wyjątkiem szkół policealnych w tym, uczniowie z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 127 ust. 10 ustawy - Prawo oświatowe: - niedostosowani społecznie - z zaburzeniami zachowania - zagrożeni uzależnieniem - zagrożeni niedostosowaniem społecznym - z chorobami przewlekłymi ruchową, w tym z afazją - z zaburzeniami psychicznymi - słabosłyszący sprzężoną - z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera umiarkowanym lub znacznym Ogółem ogólnodostępnych (nie dotyczy uczniów korzystających z dodatkowej bezpłatnej Prawo oświatowe) integracyjnych specjalnych dwujęzycznych terapeutycznych mniejszości narodowej uczniów korzystających z dodatkowej bezpłatnej Prawo oświatowe Wniosek o udzielenie dotacji Strona 5 z 7
spełniających obowiązek szkolny lub obowiązek nauki poza szkołą - art. 37 ust. 1 ustawy - Prawo oświatowe (nauczanie domowe) sportowych mistrzostwa sportowego gimnazjalnych Dane o liczbie uczniów w policealnych szkołach dla młodzieży w tym: kształcących się w zawodach Dane o liczbie uczniów w szkołach dla dorosłych stacjonarnym zaocznym Liczba uczniów w młodzieżowych domach kultury Liczba słuchaczy kwalifikacyjnych kursów zawodowych Liczba uczniów korzystających z internatu prowadzonego przez szkołę / z bursy Liczba wychowanków młodzieżowych ośrodków wychowawczych, młodzieżowych ośrodków socjoterapii, specjalnych ośrodków szkolnowychowawczych oraz specjalnych ośrodków wychowawczych dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania, a także ośrodków rewalidacyjno-wychowawczych umożliwiających dzieciom i młodzieży, 36 ust. 17 ustawy - Prawo oświatowe, a także dzieciom i młodzieży z niepełnosprawnościami sprzężonymi, z których jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna, realizację odpowiednio obowiązku, o którym mowa w art. 31 ust. 4 ustawy - Prawo oświatowe, obowiązku Liczba uczniów objętych wczesnym wspomaganiem rozwoju, posiadających opinię o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju, o której mowa w art. 127 ust. 10 ustawy - Prawo oświatowe (dotyczyć może przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, szkół podstawowych, specjalnych ośrodków szkolno-wychowawczych, specjalnych ośrodków wychowawczych, ośrodków rewalidacyjnowychowawczych oraz poradni psychologiczno-pedagogicznych, które zgodnie z art. 127 ust. 5 ustawy Prawo oświatowe prowadzą wczesne wspomaganie rozwoju dziecka) Liczba uczniów objętych zajęciami rewalidacyjno-wychowawczymi (dotyczyć może przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, szkół podstawowych, gimnazjów, szkół ponadpodstawowych, szkół ponadgimnazjalnych, poradni psychologiczno-pedagogicznych oraz ośrodków, 2 pkt 7 ustawy Prawo oświatowe) Wniosek o udzielenie dotacji Strona 6 z 7
Część C Dane osoby (osób) reprezentującej (-ych) organ prowadzący Imię i nazwisko Tytuł prawny / Pełniona funkcja (w przypadku, gdy organem prowadzącym jest osoba prawna albo gdy organem prowadzącym jest osoba fizyczna reprezentowana przez inną osobę fizyczną - należy dołączyć dokument potwierdzający uprawnienie do reprezentacji: jeden raz przy pierwszej czynności) OŚWIADCZENIE I PODPIS (-Y) OSOBY (OSÓB) REPREZENTUJĄCEJ (-YCH) ORGAN PROWADZĄCY Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie dane są zgodne z rzeczywistością. Miejscowość, data. Podpis osoby upoważnionej do składania wniosku Część D (wypełnia organ przyjmujący wniosek) Sprawdzono zgodność wniosku: z wpisem do ewidencji prowadzonej przez Prezydenta Miasta Krakowa / z zezwoleniem, o którym mowa w art. 88 ust. 4 ustawy - Prawo oświatowe data, podpis i pieczęcie osób uprawnionych do sprawdzenia zgodności wniosku (wypełnia Wydział Edukacji Urzędu Miasta Krakowa) Wniosek o udzielenie dotacji Strona 7 z 7