FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Niniejszy formularz zgłoszeniowy dotyczy możliwości uczestnictwa w projekcie pn. Program wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego realizowanym w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 w zakresie Osi priorytetowych 9-12 RPO WL 2014-2020, 10 Adaptacyjność przedsiębiorstw i pracowników do zmian, Działania 10.3 Program polityki zdrowotnej. Dane zawarte w niniejszym formularzu zgłoszeniowym są powierzone Beneficjentowi do przetwarzanie w zbiorze pn. Uczestnicy projektów dofinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020. Proszę o wypełnienie formularza drukowanymi literami. W polu proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź symbolem X. Dane uczestnika: 1. Nazwisko i imię/imiona 2. Płeć: Kobieta Mężczyzna 3. PESEL: _ 4. Wiek. 5. Adres zamieszkania Ulica. Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy - _ Miejscowość Gmina.. Powiat... Województwo. 6. Adres korespondencyjny (jeśli inny niż zamieszkania) 7. Telefon. 8. Adres e-mail.. 8. Wykształcenie: Niższe niż podstawowe Podstawowe Gimnazjalne Ponadgimnazjalne Policealne Wyższe Strona 1 z 6
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: a) Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy w tym: osoba długotrwale bezrobotna inne b) Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy w tym: osoba długotrwale bezrobotna inne c) Osoba bierna zawodowo w tym: w tym osoba ucząca się osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniu inne d) Osoba pracująca w tym: osoba pracująca w administracji rządowej osoba pracująca w administracji samorządowej osoba pracująca w organizacji pozarządowej osoba prowadząca działalność na własny rachunek osoba pracująca w MMŚP (mikro/małe/średnie przedsiębiorstwo) osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie inne e) Zawód wykonywany (wypełnia osoba pracująca): instruktor praktycznej nauki zawodu, kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej, nauczyciel kształcenia ogólnego, nauczyciel kształcenia zawodowego, nauczyciel wychowania przedszkolnego, pracownik instytucji rynku pracy, pracownik instytucji systemu ochrony zdrowia, pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej, pracownik instytucji szkolnictwa wyższego, pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej, pracownik poradni psychologiczno-pedagogicznej, rolnik inny Wykonywany zawód:.. Miejsce zatrudnienia (nazwa firmy):.. Status osoby w chwili przystąpienia do projektu: Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia ODMOWA PODANIA INFORMACJI Pochodzenie etniczne: Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnością ODMOWA PODANIA INFORMACJI Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (inne niż wymienione powyżej) ODMOWA PODANIA INFORMACJI Strona 2 z 6
Stan zdrowia osoby w chwili przystąpienia do projektu: 1. Czy rozpoznano u Pan/Pani istotne choroby: serca, płuc, nerek, zaburzenia krzepnięcia krwi, itp. Jeśli TAK proszę wymienić jakie... 2. Czy choruje Pan/Pani na cukrzycę: Jeśli TAK: jakiego typu, od ilu lat 3. Czy stosuje Pan/Pani insulinę? Jeśli TAK: od ilu lat 4. Czy pali Pan/Pani papierosy: Jeśli TAK: od ilu lat, ile sztuk dziennie 5. Czy w przeszłości palił(a) Pan/Pani papierosy: Jeśli TAK: ile lat, ile sztuk dziennie, od ilu lat Pan/Pani nie pali 6. Czy w ciągu ostatnich 5 lat przyjmował(a) Pan/Pani przewlekle (co najmniej przez 3 miesiące): a) kwas acetylosalicylowy (Acard, Aspiryna, Polocard, Polopiryna) NIE WIEM b) acenokumarol (Synkumar, Dikumarol) NIE TAK NIE WIEM c) warfaryna (Warfin, Pradaxa, Xarelto) NIE WIEM d) jeden z leków: Polprazol, Controloc, Omeprazol, Lanzul, Helicid, Omar, Gasec, Ortanol NIE WIEM 7. Dotyczy tylko kobiet: Czy stosuje (stosowała) Pani hormonalną terapię zastępczą? Jeśli TAK: od ilu lat 8. Czy istnieje u Pana/Pani zwiększona skłonność do krwawień, zwłaszcza po drobnych skaleczeniach, po usunięciu zębów, bądź do powstawania sińców po niewielkich urazach mechanicznych? 9. Czy podobne objawy jak w punkcie 8 występowały wśród członków Państwa rodziny? 10. Czy występowały u Pana/Pani objawy uczulenia na środki spożywcze lub lecznicze? Jeśli TAK proszę wymienić jakie 11. Czy choruje Pan/Pani na oczy (jaskra)? 12. Czy przebył Pan/Pani operacje brzuszne? Jeśli TAK proszę wymienić jakie Czytelny podpis uczestnika Strona 3 z 6
OŚWIADCZENIA Ja, niżej podpisany(a).. Nazwisko i imię/imiona oświadczam, że: 1. zamieszkuję/pracuję/uczę się na obszarze powiatu łęczyńskiego, świdnickiego, lubartowskiego, lubelskiego, m. Lublin, województwa lubelskiego. 2. posiadam krewnych I stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci właściwe podkreślić), u których rozpoznano raka jelita grubego; nie dotyczy; 3. pochodzę z rodziny, w której występuje zespół Lyncha i zobowiązuję się dostarczyć kserokopię potwierdzających dokumentów najpóźniej w dniu badania kolonoskopowego, w przeciwnym razie zostanę skreślony z listy Uczestników Projektu; nie dotyczy; 4. wyrażam zgodę na wykonanie u mnie badania kolonoskopowego w ramach projektu pn. Program wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego ; 5. wyrażam zgodę na podanie i przetwarzanie moich danych osobowych dla celów dokumentacji Projektu; 6. zapoznałem/am się i akceptuję warunki Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa; 7. kwalifikuję się do uczestnictwa w Programie na podstawie zapisów z Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa; 8. zostałem/am poinformowany/a, iż Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 w zakresie Osi Priorytetowych 9-12 RPO WL 2014-2020; 9. przekażę za pomocą ankiety Beneficjentowi informacje dotyczące mojej sytuacji po zakończeniu udziału w Projekcie (do 4 tygodni od zakończenia udziału); 10. wszystkie dane zawarte w Formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. Czytelny podpis uczestnika Strona 4 z 6
KWALIFIKACJA DO UCZESTNICTWA W SPOTKANIU INFORMACYJNO EDUKACYJNYM Dane Punktu Rekrutacyjnego: Kwalifikuję / nie kwalifikuję * pacjenta do bezpłatnego uczestnictwa w spotkaniu informacyjno edukacyjnym w ramach projektu pn. Program wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego. Podpis osoby upoważnionej * niepotrzebne skreślić Strona 5 z 6
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W ZBIORACH: ZBIÓR NR 1: Uczestnicy projektów dofinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego 2014-2020, ZBIÓR NR 2: Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych. W związku z przystąpieniem do projektu pn. Program wczesnego wykrywania nowotworów jelita grubego wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest odpowiednio: a. Województwo Lubelskie z siedzibą w Lublinie przy ul. Artura Grottgera 4 dla zbioru nr 1. b. Minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego z siedzibą w Warszawie, Pl. Trzech Krzyży 3/5 dla zbioru nr 2. 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 oraz art. 27 ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 na podstawie: a. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) NR 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r., b. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r., c. Ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2016 r., poz. 217 z późn. zm.), d. rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. e. Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego realizacji programów operacyjnych na lata 2014-2020 (MIiR/H 2014-2020/13(01)/04/2015), f. Wytycznych w zakresie warunków gromadzenia i przekazywania danych w postaci elektronicznej na lata 2014-2020 (MIiR/H 2014-2020/6(01)/03/2015), 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu: a. udzielenia wsparcia uczestnikom projektu z uwzględnieniem rekrutacji, działań informacyjnych, monitorowania, sprawozdawczości, ewaluacji, kontroli i audytu prowadzonych w zakresie projektu dotyczy zbioru nr 1. b. zarządzania, kontroli, audytu, ewaluacji, sprawozdawczości i raportowania w ramach Programu oraz zapewnienia realizacji obowiązku informacyjnego dotyczącego przekazywania do publicznej wiadomości informacji o podmiotach uzyskujących wsparcie z funduszy polityki spójności w ramach Programu dotyczy zbioru nr 2. 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości otrzymania wsparcia w ramach projektu, 5) w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji, 6) w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy, 7) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Czytelny podpis uczestnika Strona 6 z 6