WZÓR SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE/KOŃCOWE 1) ) 2) wyknania adania publicneg... (tytuł adania publicneg) w kresie d. d. kreślneg w umwie nr... awartej w dniu.. pmiędy... (nawa Zlecenidawcy) a... (nawa Zlecenibircy(-ów), siediba, nr Krajweg Rejestru Sądweg, inneg rejestru lub ewidencji 3) ) Data łżenia sprawdania 4)... Cęść I. Sprawdanie merytrycne 1. Infrmacja, cy akładane cele realiacji adania publicneg stały siągnięte w wymiare kreślnym w cęści III pkt 6 ferty. Jeśli nie, wskaać dlaceg. 2. Opis wyknania adania wyscególnieniem rganiacji parądwych, pdmitów, których mwa w art. 3 ust. 3 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. diałalnści pżytku publicneg i wlntariacie, lub in- nych pdmitów wyknujących pscególne diałania kreślne w cęści III pkt 9 ferty 5)
Pscególne diałania w akresie realiwaneg adania publicneg wra krótkim pisem wyknania adania Terminy realiacji pscególnych diałań Zlecenibirca(-y) lub inny pdmit, który wyknywał diałanie w akresie realiwaneg adania publicneg 3. Opis, w jaki spsób dfinanswanie dtacji inwestycji wiąanych realiacją adania wpłynęł na jeg wyknanie 4. Opis siągniętych reultatów 5. Licbwe kreślenie skali diałań realiwanych w ramach adania 6) Cęść II. Sprawdanie wyknania wydatków 1. Rlicenie e wględu na rdaj kstów (w ł) Lp. Rdaj kstów Całść adania gdnie umwą (w ł) Ppredni kres sprawdawcy (w ł) 7) Bieżący kres sprawdawcy a kres realiacji adania publicneg (w ł) k s t ca łk wi ty te g p kr yt y d ta cji teg pkryty finanswych śrdków śrdków innych źródeł, wpłat i płat adania publicneg teg pkryty wkładu sbweg, pracy spłecnej cłnków i świadceń wlntariusy k s t ca łk wi ty te g p kr yt y d ta cji teg finanswych śrdków śrdków innych źródeł, wpłat i płat adania publicneg teg pkryty wkładu sbweg, pracy spłecnej cłnków i świadceń wlntariusy k s t c ał k wi ty te g p kr yt y d ta cji teg finanswych śrdków śrdków innych źródeł, wpłat i płat adania publicneg teg pkryty wkładu sbweg, pracy spłecnej cłnków i świadceń wlntariusy I Ksty merytrycne ( uwględnieniem kstów jednstkwych)
pniesine pre... (nawa Zlecenibircy) 8) : 1)... 2)... II Ksty bsługi adania publicneg, ksty administracyjne ( uwględnieniem kstów jednstkwych) pniesine pre... (nawa Zlecenibircy) 8) : 1)... 2)... III Inne ksty, ksty wypsażenia i prmcji ( uwględnieniem kstów jednstkwych) pniesine pre... (nawa Zlecenibircy) 8) : 1)... 2)... IV Ogółem 2. Rlicenie e wględu na źródł finanswania Źródł finanswania Całść adania (gdnie umwą) Bieżący kres sprawdawcy a kres realiacji adania ł % ł % Ksty pkryte dtacji: Z teg dsetek bankwych d dtacji Ksty pkryte e śrdków finanswych własnych: Ksty pkryte e śrdków finanswych innych źródeł (gółem): Z teg: Z wpłat i płat adania publicneg: Z finanswych śrdków innych źródeł
publicnych (w scególnści: dtacji budżetu państwa lub budżetów jednstek samrądu terytrialneg, fundusy celwych, śrdków fundusy strukturalnych): Z pstałych źródeł: Ksty pkryte wkładu sbweg ( świadceń wlntariusy, pracy spłecnej cłnków) Ogółem: 100 % 100 % Uwagi, które mgą mieć nacenie pry cenie prawidłwści wyknania wydatków: 3. Infrmacja kwcie prychdów uyskanych pry realiacji umwy i dsetek bankwych d śrdków d- tacji grmadnych na rachunku bankwym 4. Zestawienie faktur (rachunków) 9) Lp. Numer dkumentu księgweg Numer pycji kstrysu (gdnie cęścią II.1 rlicenie e wględu na rdaj kstów) Data wystawienia dkumentu księgweg Nawa kstu Kwta (ł) Z teg e śrdków pchdących dtacji (ł) Z teg e śrdków finanswych śrdków innych źródeł, wpłat i płat adania publicneg (ł) Data apłaty Cęść III. Ddatkwe infrmacje
Załącniki: 10) 1...... 2...... 3...... Oświadcam(-y), że: 1) d daty awarcia umwy nie mienił się status prawny Zlecenibircy(-ów); 2) wsystkie pdane w niniejsym sprawdaniu infrmacje są gdne aktualnym stanem prawnym i faktycnym; 3) amówienia na dstawy, usługi i rbty budwlane a śrdki finanswe uyskane w ramach umwy stały dknane gdnie prepisami ustawy dnia 29 stycnia 2004 r. Praw amówień publicnych (D. U. 2010 r. Nr 113, p. 759, późn. m.) 11) ; 4) wsystkie kwty wymienine w estawieniu faktur (rachunków) stały faktycnie pniesine; 5) w akresie wiąanym twartym knkursem fert, grmadeniem, pretwaraniem i prekaywaniem danych sbwych, a także wprwadaniem ich d systemów infrmatycnych, sby, których te dane dtycą, łżyły stswne świadcenia gdnie ustawą dnia 29 sierpnia 1997 r. chrnie danych sbwych (D. U. 2002 r. Nr 101, p. 926, późn. m.). (piecęć(-cie) Zlecenibircy(-ów) 12) ) (pdpis sby upważninej lub pdpisy sób upważninych d składania świadceń wli w imieniu Zlecenibircy(-ów)) Pświadcenie łżenia sprawdania 4) Adntacje urędwe 4) POUCZENIE Sprawdania składa się sbiście lub presyła presyłką plecną w prewidianym w umwie terminie
na adres Zlecenidawcy. Termin uważa się a achwany, jeżeli pred jeg upływem pism stał wysłane w frmie dkumentu elektrnicneg w rumieniu prepisów ustawy dnia 17 luteg 2005 r. infrmatyacji diałalnści pdmitów realiujących adania publicne (D. U. Nr 64, p. 565, późn. m.), a pświadceniem predłżenia Zlecenidawcy, lub nadane w plskiej placówce pctwej peratra publicneg. 1) Nieptrebne skreślić. 2) Sprawdanie cęściwe i kńcwe sprądać należy w kresach kreślnych w umwie. 3) Pdać nawę właściweg rejestru lub ewidencji. 4) Wypełnia Zlecenidawca. 5) Opis pwinien awierać scegółwą infrmację realiwanych diałaniach gdnie ich układem awartym w fercie, która była pdstawą prygtwania umwy. W pisie kniecne jest uwględnienie wsystkich planwanych diałań, akres, w jakim stały ne realiwane, i wyjaśnienie ewentualnych dstępstw w ich realiacji, w dniesieniu d ich akresu, jak i harmngramu realiacji. 6) Należy użyć tych samych miar, które apisane były w fercie realiacji adania, w cęści III pkt 9. 7) Wypełniać tylk w prypadku, gdy pdcas realiacji adania sprądn sprawdanie cęściwe. Dtycy wyłącnie kresu bjęteg pprednim sprawdaniem. 8) W prypadku ferty wspólnej klejni Zlecenibircy dłącają d tabeli infrmację swich kstach. 9) Dtycy wsystkich dkumentów księgwych wiąanych realiacją adania. Zestawienie pwinn awierać: numer faktury (rachunku), datę jej wystawienia, wyskść wydatkwanej kwty i wskaanie, w jakiej cęści stała pkryta dtacji, ra rdaj twaru lub akupinej usługi. Każda faktura (rachunek) pwinna być patrna piecęcią rganiacji parądwej lub pdmitu, którym mwa w art. 3 ust. 3 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. diałalnści pżytku publicneg i wlntariacie, ra awierać sprądny w spsób trwały pis awierający infrmacje: jakich śrdków wydatkwana kwta stała pkryta ra jakie był prenacenie akupinych twarów, usług lub inneg rdaju płacnej należnści. Infrmacja pwinna być pdpisana pre sbę dpwiedialną a sprawy dtycące rliceń finanswych rganiacji lub pdmitu, którym mwa w art. 3 ust. 3 ww. ustawy. D sprawdania nie ałąca się faktur (rachunków), które należy prechwywać gdnie bwiąującymi prepisami ra pstanwieniami umwy i udstępniać na żądanie Zlecenidawcy. W prypadku umwy wsparcie realiacji adania publicneg Zlecenidawca mże żądać także faktur (rachunków) dkumentujących pkrycie kstów e śrdków innych niż dtacja prekaana pre Zlecenidawcę. 10) Zlecenidawca mże żądać ałącenia materiałów dkumentujących diałania faktycne pdjęte pry realiacji adania (np. listy ucestników prjektu, publikacje wydane w ramach prjektu, raprty, wyniki prwadnych ewaluacji), jak również kniecne diałania prawne (kpie umów, kpie dwdów preprwadenia dpwiednieg pstępwania w ramach amówień publicnych, ile umwy lub prepisów drębnych wynika bwiąek stswania ustawy dnia 29 stycnia 2004 r. Praw amówień publicnych (D. U. 2010 r. Nr 113, p. 759, późn. m.)). 11) Stsuje się, ile umwy lub prepisów drębnych wynika bwiąek stswania ustawy dnia 29
stycnia 2004 r. Praw amówień publicnych. 12) Wypełniać, jeśli Zlecenibirca(-y) psługuje(-ą) się piecęcią.