UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Podobne dokumenty
Warszawa, dnia 25 kwietnia 2016 r. Poz. 570 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 14 kwietnia 2016 r.

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA OFERTY NA REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO MIASTA KONINA W TRYBIE MAŁYCH GRANTÓW

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Pouczenie co do sposobu wypełniania uproszczonej oferty realizacji zadania publicznego

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

I//IIIiI,IiJUII U// lilii

Ks. Tomasz Chciałowski

Warszawa, dnia 26 października 2018 r. Poz Rozporządzenie Przewodniczącego Komitetu do spraw pożytku publicznego

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

WZÓR. W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

WZÓR. Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

WZÓR. W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:

I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

WZÓR. W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBL ł 2, )-2

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

WZÓR. Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO * / OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

PREZYDENT MIASTA BIELSKA-BIAŁEJ

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

WZÓR. W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

WZÓR. W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

WZÓR. W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

WZÓR. Data rozpoczęcia

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Data rozpoczęcia. 1. Nazwa oferenta(-tów), numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby lub adres do korespondencji

PREZYDENT MIASTA BIELSKA-BIAŁEJ

WZÓR. Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 5/2018 Burmistrza Miasta Tomaszów Lubelski z dnia 9 stycznia 2018 r. WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* / OF

WZÓR. W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

WZÓR. Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

WZÓR. Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA

WZÓR. Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

WZÓR. Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

WZÓR. W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

WZÓR. Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

WZÓR. Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

WZÓR. Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

Załącznik nr 1 WZÓR. I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie. II. Dane oferenta(-tów)

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

WZÓR. Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

WZÓR. W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

WZÓR. Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole. Data rozpoczęcia

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

WZÓR. W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

(DZ. U. Z 2018 R. POZ. 450, Z PÓŹN. ZM.) I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie. II. Dane oferenta(-tów) III. Opis zadania

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

BOP-10. W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Data rozpoczęcia. IV. Szczegółowy zakres rzeczowy oraz kalkulacja przewidywanych kosztów zadania publicznego

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Urząd Miasta Szczecin Biuro Dialogu Obywatelskiego pl. Armii Krajowej 1, Szczecin tel

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Transkrypt:

UPROSZCZONA OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty: Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach. Zaznaczenie gwiazdką, np.: pobieranie*/niepobieranie* oznacza, że należy skreślić niewłaściwą odpowiedź, pozostawiając prawidłową. Przykład: pobieranie*/niepobieranie*. I. Podstawowe informacje o ożonej ofercie 1. Organ administracji publicznej, do którego adresowana jest oferta 2. Tryb w którym ożono ofertę Prezydent Miasta Rybnik Art. 19a ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie 3. Rodzaj zadania publicznego 1) Kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego 4. Tytuł zadania publicznego Wojewódzki Konkurs Wiedzy o Ziemi Śląskiej "Moja Ty Ziemio Rodzima..." 5. Termin realizacji zadania publicznego 2) Data rozpoczęcia 2017-04-20 Data zakończenia 2017-06-30 II. Dane oferenta(-tów) 1. Nazwa oferenta(-tów), forma prawna, numer Krajowego Rejestru Sądowego lub innej ewidencji, adres siedziby oraz adres do korespondencji (jeżeli jest inny od adresu siedziby) Nazwa: Stowarzyszenie Korzenie.pl Forma prawna: stowarzyszenie KRS lub inna ewidencja: 0000253815 Adres: 44-253 Rybnik, Os. Południe 37 2. Inne dodatkowe dane kontaktowe, w tym dane osób upoważnionych do składania wyjaśnień dotyczących oferty (np. numer telefonu, adres poczty elektronicznej, numer faksu, adres strony internetowej) MariaStachowicz-Polak, 601557296 - (v2.02) Strona 1 z 5

III. Zakres rzeczowy zadania publicznego 1. Opis zadania publicznego proponowanego do realizacji wraz ze wskazaniem, w szczególności celu, miejsca jego realizacji, grup odbiorców zadania oraz przewidywanego do wykorzystania wkładu osobowego lub rzeczowego Przedsięwzięcie pod nazwą: Wojewódzki Konkurs Wiedzy o Ziemi Śląskiej "Moja Ty Ziemio Rodzima..." to organizacja konkursu wiedzy o Ziemi Śląskiej, w tym w szczególności miasta Rybnika i organizacja imprez towarzyszących konkursowi tj. spotkanie z ciekawymi autorami publikacji z zakresu edukacji regionalnej, regionalistami, z twórcami kultury ludowej itp. W bieżącym roku konkurs organizowany jest po raz 17-ty. Planowany termin przeprowadzenia konkursu: 22 maja 2017 r. Jest to jedna z najlepszych form upowszechniania kultury, pielęgnowania śląskiej tradycji poprzez integrację społeczno-kulturalną młodego pokolenia dzieci i młodzieży różnych środowisk lokalnych z terenu miasta Rybnika. Do potyczek zostaną również zaproszone dzieci i młodzież z innych gmin województwa śląskiego, celem promocji miasta Rybnika. Konkurs polega na: Konkurs polega na: (I część konkursu) rozwiązaniu zadań konkursowych przez uczestników, których współautorką jest rybnicka malarka Kazimiera Drewniok-Woryna oraz (II część konkursu) opracowaniu przez uczestników wcześniej i przesłaniu prac o następującej tematyce: *gra dydaktyczna lub gra terenowa o mojej miejscowości z elementami rewitalizacji, *rybnicki deptak oczami dziecka. Konkurs ten wpływa na wspomaganie rozwoju i uzdolnień dzieci i młodzieży, co jest niezwykle istotne we współczesnej edukacji. Wydobywanie z młodego pokolenia ich szczególnych możliwości, umiejętności, zdolności jest w reformowanym systemie oświaty podstawą do rozwoju indywidualnych karier edukacyjnych. Aby rozwijać zdolności wśród dzieci i młodzieży można m.in. zachęcać do konfrontacji wiedzy i umiejętności w konkursach czy uczenia twórczego rozwiązywania problemów. Zakres tematyczny konkursu obejmuje m.in.: - środowisko przyrodniczo-geograficzne Ziemi Śląskiej, w tym w szczególności terenu miasta Rybnika, - symbole miasta Rybnika oraz województwa śląskiego, - przesość historyczna (w tym Powstania Śląskie) i legendarna, - gospodarka, - projekty realizowane w Rybniku z funduszy Unii Europejskiej, - turystyka i krajoznawstwo, w tym zabytki, - gwara, tradycje regionalne - inne. Cele główne konkursu: Upowszechnianie kultury, ochrona dóbr kultury i ludowego dziedzictwa kulturowego. Pielęgnowanie polskości i tradycji. Integracja dzieci i młodzieży środowisk lokalnych miasta Rybnika. Promocja miasta Rybnika. Wspomaganie rozwoju i uzdolnień dzieci młodzieży w obszarze edukacji regionalnej dziedzictwa kulturowego w regionie. Stworzenie możliwości rozwijania obszarów wiedzy i umiejętności u dzieci i młodzieży, począwszy od spojrzenia na własne środowisko lokalne i własny region. Ukazanie rangi kształcenia i wychowania regionalnego, poznanie własnego dziedzictwa kulturowego oraz jego uniwersalnych wartości w kontekście wartości narodowych. Cele szczegółowe: 1. Wyposażenie dzieci i młodzież w zasób wiedzy o własnym mieście, regionie, dotyczącej różnych płaszczyzn - środowiska regionalnego, geograficznego, etnograficznego i kulturowego. 2. Poznanie własnego dziedzictwa kulturowego oraz jego uniwersalnych wartości w kontekście - wartości narodowych. 3. Wspieranie młodego pokolenia w poszukiwaniu i wzmacnianiu tożsamości lokalnej i pozytywnych związków ze swoją miejscowością i regionem wśród uczniów szkół podstawowych jako postawy zaangażowania się w życie wspólnoty lokalnej. 4. Umiejętność zaprojektowania własnej przestrzeni wkomponowanej w dziedzictwo kulturowe rewitalizowanego obszaru. 5. Kształtowanie u uczniów potrzeby ochrony zabytków historycznych, kulturowych i przyrodniczych. 6. Ukazanie rangi kształcenia i wychowania regionalnego na tle zintegrowanej Europy. Powyższe cele zostaną zrealizowane poprzez organizację konkursu wiedzy dla dzieci i młodzieży, konkursu na gry dydaktyczne i gry terenowe dotyczące swojej miejscowości z elementami rewitalizacji, warsztatów dla dzieci i młodzieży oraz ich opiekunów, spotkania z rybnickimi twórcami ludowymi i autorami książek i inne. Adresatami zadania są dzieci i młodzież różnych środowisk lokalnych z terenu miasta Rybnika. Do potyczek zostaną również zaproszone dzieci i młodzież z innych gmin województwa śląskiego. Wiek uczestników: od 10 do 13 lat. Przewiduje się około 50 uczestników bezpośrednio uczestniczących w konkursie oraz ok. 25 osób pośrednio uczestniczących w zadaniu, czyli opiekunowie dzieci i młodzieży (jednakże opiekunowie będą bezpośrednio uczestniczyć w zorganizowanych dla nich warsztatach, spotkaniach z ciekawymi autorami książek, rybnickimi twórcami kultury ludowej), zaproszeni goście, komisja konkursowa; w sumie w zadaniu przewiduje się udział około 110 beneficjentów. Miejsce realizacji zadania: Biuro Stowarzyszenia, Os. Południe 37, 44-253 Rybnik; Zespół Szkolno-Przedszkolny nr 8 w Rybniku przy ul. Lompy 6 miejsce przeprowadzenia konkursu. (v2.02) Strona 2 z 5

Koordynator zadania: Maria Stachowicz-Polak prezes stowarzyszenia, konsultant Regionalnego Ośrodka Doskonalenia Nauczycieli i Informacji Pedagogicznej WOM w Rybniku oraz nauczyciel Zespołu Szkolno- Przedszkolnego nr 8 w Rybniku. Posiada wykształcenie wyższe z przygotowaniem pedagogicznym, ukończone m.in. studia podyplomowe z Wiedzy o Kulturze. W organizacji przedsięwzięcia pomaga dyrekcja i nauczyciele Zespołu Szkolno-Przedszkolnego nr 8 w Rybniku oraz konsultanci Regionalnego Ośrodka Doskonalenia Nauczycieli i Informacji Pedagogicznej WOM w Rybniku. Osoby realizujące zadanie posiadają pełne kwalifikacje pedagogiczne, liczne osiągnięcia i długoletnie doświadczenie w dziedzinie edukacji regionalnej i kulturowej. Są to autorzy publikacji książkowych, artykułów itp.; autorzy i realizatorzy wielu projektów w środowiskach lokalnych i regionalnych; organizatorzy i prowadzący konferencje, warsztaty metodyczne dla nauczycieli oraz konkursy i warsztaty dla dzieci i młodzieży. Koszty merytoryczne i obsługi zadania - wkład osobowy konkursu, w tym praca społeczna conków i świadczeń wolontariuszy: - wynagrodzenie koordynatora: 800, 00, - wynagrodzenie dla prelegentów za przeprowadzenie warsztatów: 24 (2 osobyx12 ), - wynagrodzenie za opracowanie zadań konkursowych, materiałów dydaktycznych, dokumentacji i innych: 75 (3 osobyx25 ), - wynagrodzenie za przygotowanie pomieszczeń, poczęstunku i innych: 45 (5osóbx9 ) Koszty wyposażenia zadania: - nagrody rzeczowe dla laureatów konkursu (wielkość nagrody w zależności od przyznanego miejsca): 10 nagród (przewiduje się nagrody rzeczowe w I i II części konkursu osobno: od I do V miejsca i ewentualne wyróżnienia, stąd ilość jednostek 10; jednakże wysokość nagród będzie stopniowana, w zależności od zajętego miejsca): 195 - koszty z dotacji Miasta Rybnika, - drobne nagrody rzeczowe za udział w konkursie dla każdego uczestnika: 25 (50osóbx5,00 ) - finansowe środki własne, - materiały biurowe/papiernicze - 15 - finansowe środki własne, - wyżywienie (poczęstunek): 30 - finansowe środki własne. 2. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego Ok. 110 beneficjentów będzie uczestniczyło w zadaniu: około 60 uczestników bezpośrednio uczestniczących w konkursie (dzieci i młodzież w wieku od 10 do 13 lat) oraz ok. 25 opiekunów dzieci i młodzieży, którzy będą bezpośrednio uczestniczyć w zorganizowanych dla nich warsztatach, spotkaniach z ciekawymi autorami książek, rybnickimi twórcami kultury ludowej; zaproszeni goście, komisja konkursowa; w sumie w zadaniu przewiduje się udział około 110 beneficjentów. Poprzez realizację zadania: 1. Nastąpi upowszechnianie kultury i ludowego dziedzictwa kulturowego oraz pielęgnowanie polskości i tradycji, wśród młodego pokolenia. 2. Zostanie wsparty rozwój i uzdolnienia dzieci i młodzieży w zakresie edukacji regionalnej dziedzictwa kulturowego w regionie, w tym ludowego dziedzictwa kulturowego. 3. Przedsięwzięcie przyczyni się do wzrostu kompetencji kluczowych potrzebnych w rozwoju młodego pokolenia w oparciu o wychowanie regionalne. 4. Nastąpi rozwój wiedzy i umiejętności u dzieci i młodzieży, od spojrzenia na własne środowisko lokalne, miasto oraz własny region po rzeczywistość narodową w zintegrowanej Europie. 5. Nastąpi rozwój umiejętności zaprojektowania własnej przestrzeni wkomponowanej w dziedzictwo kulturowe rewitalizowanego obszaru. 6. Kształtowane będą właściwe postawy, w tym i patriotyczne młodego pokolenia wobec własnego miasta, regionu i kraju. 7. Prezentowany będzie własny region, pokazane zostaną jego walory, w szczególności miasta Rybnika. 8. Nastąpi wymiana wiedzy i doświadczeń, wzbogacenie metod i sposobów przekazywania wiedzy związanej z edukacją regionalną i edukacją kulturalną. (v2.02) Strona 3 z 5

IV.Szacunkowa kalkulacja kosztów realizacji zadania publicznego (w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodania kolejnych wierszy) Lp. Rodzaj kosztu Kosz całkowity do poniesienia z wnioskowanej dotacji 3) do poniesienia ze środków finansowych własnych, środków pochodzących z innych źródeł, wkładu osobowego lub rzeczowego 4) Stowarzyszenie Korzenie.pl 19) : 1 Koszty merytoryczne - wynagrodzenie koordynatora - wkład osobowy 2 Koszty merytoryczne - wynagrodzenie za przeprowadzenie warsztatów - wkład osobowy 3 Koszty merytoryczne - wynagrodzenie za opracowanie zadań konkursowych, materiałów itp. - wkład osobowy 4 Koszty obsługi zadania - wynagrodzenie za przygotowanie pomieszczeń, poczęstunku i innych - wkład osobowy 5 Koszty wyposażenia konkursu - nagrody rzeczowe dla laureatów konkursu 6 Koszty wyposażenia konkursu - drobne nagrody rzeczowe 7 Koszty wyposażenia konkursu - materiały biurowe/papiernicze 8 Koszty wyposażenia konkursu - poczęstunek Koszty ogółem 80 80 24 24 75 75 45 45 1 95 1 95 25 25 15 15 30 30 4 89 1 95 2 94 (v2.02) Strona 4 z 5

Oświadczam(y) że: 1. proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta; 2. w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie świadczeń pieniężnych od adresatów zadania; 3. wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 4. oferent/oferenci składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją) * /zalega(-ją) * z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych; 5. oferent/oferenci składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją) * /zalega(-ją) * z opłacaniem należności z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne. (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta Data: 2017-02-08 Załącznik: W przypadku gdy oferent nie jest zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia aktualnego wyciągu z innego rejestru lub ewidencji. Przypisy: 1) Rodzaj zadania zawiera się w zakresie zadań określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 2) Termin realizacji zadania nie może być dłuższy niż 90 dni. 3) Wartość kosztów ogółem do poniesienia z dotacji nie może przekroczyć 10 000. 4) W przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego. (v2.02) Strona 5 z 5