Nadwrażliwość zębiny uproszczone procedury Autor_Fay Goldstep _Definicja Nadwrażliwość zębiny deiniuje się jako krótkotrwały, ostry ból, powstający na skutek ekspozycji zębiny na: _zmiany temperatury, _parowanie, _bodźce dotykowe, _ciśnienie osmotyczne, _ bodźce chemiczne, którego nie można wyjaśnić jakimkolwiek innym ubytkiem lub patologią. Podstawowe 3 elementy nadwrażliwości zębiny stanowią (Ryc. 1): _obnażona powierzchnia zębiny, _ otwarte ujścia kanalików na obnażonej powierzchni zębiny, _ drożne kanaliki, prowadzące do żywej miazgi. Wg piśmiennictwa, nadwrażliwość zębiny dotyka nawet 57% ogólnej populacji. Najczęściej występuje u pacjentów w wieku 30-40 lat. Wszystkie zęby są podatne na nadwrażliwość, ale najbardzej dotyka ona kły i siekacze. Ryc. 1 Ryc. 1_Podstawowe elementy nadwrażliwości zębiny stanowią obnażona powierzchnia zębiny i otwarte kanaliki, prowadzące do żywej miazgi (Ryc. dzięki uprzejmości GSK). 24 1_2014 _Do każdego gabinetu stomatologicznego traiają pacjenci z nadwrażliwością zębiny. Wielu unika leczenia zębów z powodu ich nadwrażliwości. Zaskakujący jest fakt, że w większości gabinetów nie ma uporządkowanych zasad postępowania w zakresie diagnostyki i leczenia tego problemu. Wynika to zapewne stąd, że zagadnienie wydaje się zbyt skomplikowane. Wielu lekarzy ma złe doświadczenia z leczenia nadwrażliwości i niechętnie podejmują ponowne próby. Niniejszy artykuł to próba uproszczenia i wyjaśnienia kwestii diagnostyki i leczenia nadwrażliwości zębiny. Przeprowadzone w 2002 r. międzynarodowe badanie na 11 000 osób dorosłych wykazało, że tylko połowa cierpiących z powodu nadwrażliwości rozmawiała na ten temat ze swoim lekarzem dentystą, a tylko połowa tej grupy rzeczywiście otrzymała zalecenia terapeutyczne. Wielu pacjentów nie chce zgłaszać tego problemu lekarzowi dentyście, mogą też uważać, że sygnał nie będzie potraktowany poważnie. _Mechanizm powstawania Najszerzej przyjęta teoria, wyjaśniająca mechanizm nadwrażliwości zębiny to teoria hydrodynamiczna, po raz pierwszy zaproponowana przez Brännströma w 1963 r. Kiedy
Tab. 1_Leczenie nadwrażliwości zębiny. Substancja czynna Zalety i wskazania Postać Przykłady produktów Fluorki Lakiery luorowe Substancje stabilizujące tkanki (aldehyd glutarowy lub HEMA) Szczawiany Nowamina Recaldent Technologia Pro-Argin umiarkowana skuteczność najlepszy jest luorek cynawy łagodna nadwrażliwość ze współistniejącym zapaleniem dziąseł umiarkowana skuteczność łagodna nadwrażliwość i pożądane działanie przeciwpróchnicowe nakładać z dala od dziąseł szybki i trwały efekt, remineralizacja remineralizacja szybki i trwały efekt 5% azotan potasu. najlepsza metoda w przypadku nadwrażliwości po wybielaniu 5% azotan potasu najlepsza metoda w przypadku nadwrażliwości po wybielaniu pasta do zębów w domu lakier w gabinecie płyn w gabinecie płyn w gabinecie pasta do zębów w domu dodatkowa pasta w domu pasta w gabinecie pasta do zębów na szynie w domu żel w domu pasta do zębów na szynie w domu żel w domu Crest Pro-Health Varnish XT Extended Contact Varnish 5% luorku sodu White Varnish X-PUR White GLUMA Desensitizer Super Seal X-PUR Sensodyne Repair and Protect MI Paste MI Paste Plus Sensitive Pro-Relief Sensodyne Crest Sensitivity Protection Soothe desensitizer Ultra EZ Relief ACP Sensodyne Crest Sensitivity Protection Soothe desensitizer Ultra EZ Relief ACP kanaliki zębinowe w żywym zębie są obnażone i otwarte, płyn w kanalikach przepływa do środka i na zewnątrz, zależnie od różnicy ciśnień pomiędzy sąsiadującymi z nim tkankami. Ruch tego płynu pobudza receptory bólowe w nerwach kanalikowych lub w powierzchownych częściach miazgi, wskutek czego pacjent odczuwa ból (Ryc. 2). _Diagnoza Przed postawieniem rozpoznania nadwrażliwości zębiny należy wykluczyć inne stany, które powodują podobne objawy: _próchnicę, _zapalenie miazgi, _nieszczelność brzeżną, _pęknięcie wypełnienia, _pęknięcie zęba, _skurcz polimeryzacyjny. Ważne jest ustalenie z pacjentem określonych cech klinicznych (np. ból krótkotrwały, ostry, zlokalizowany), co pozwoli na odróżnienie nadwrażliwości zębiny od bólu pochodzenia miazgowego (który trwa dłużej, jest tępy, uciążliwy, niezbyt zlokalizowany i przewlekły). Czynniki ryzyka nadwrażliwości zębiny obejmują: _choroby przyzębia, _recesje dziąseł, _parafuncje (abfrakcje), _kwaśną dietę, _kserostomię, _wybielanie. 1_2014 25
Ryc. 2 Ryc. 2_Ruch płynu w kanalikach zębinowych pobudza receptory bólu, co prowadzi do dolegliwości (Ryc. dzięki uprzejmości GSK). 26 1_2014 Te czynniki usposabiają pacjenta do wystąpienia elementów kluczowych dla nadwrażliwości zębiny: obnażonych, otwartych i drożnych kanalików zębinowych, prowadzących do żywej miazgi. Może także dochodzić do przenikania płynów przez szkliwo. Szkliwo można traktować jak błonę półprzepuszczalną, która pozwala na przenikanie płynów i drobnych cząsteczek przez ubytki w strukturze organicznej pomiędzy kryształami szkliwa. Z czasem kanały organiczne ulegają zaczopowaniu na skutek powstawania organicznego bioilmu. Kiedy już się to stanie, dwukierunkowy przepływ płynu ustaje, a ból mija. W trakcie wybielania może dojść do rozpuszczenia organicznych czopów, ponownego otwarcia kanałów w obrębie szkliwa i powstania nadwrażliwości. _Leczenie Pierwszą linią leczenia nadwrażliwości zębiny jest proilaktyka. Należy zacząć od wszystkich czynników predysponujących. Może to nie być łatwe zadanie. Choroby przyzębia, recesje, siły zwarcia oraz dieta stanowią liczne wyzwania. W porównaniu z nimi leczenie nadwrażliwości jest znacznie prostsze. Jeśli przyjrzymy się mechanizmowi powstawania nadwrażliwości zębiny, łatwo zrozumiemy, dlaczego pewne produkty pozwalają na jej leczenie. Produkt taki musi albo hamować ruch płynu w kanalikach, albo powstrzymywać przenoszenie bodźców bólowych do miazgi. Dla uproszczenia sytuacji ważne jest skupienie się na składnikach aktywnych, a nie na różnorodności produktów (Tab. 1). Produkty do znoszenia nadwrażliwości są przeznaczone do stosowania w gabinecie lub w domu. Leczenie nie powinno ograniczać się tylko do jednej opcji. Nie ma tu jednego rozwiązania odpowiedniego dla wszystkich. Można próbować różnych metod terapii i modyikować je w zależności od reakcji pacjenta. Pierwsza grupa produktów zamyka otwarte kanaliki i hamuje przepływ płynu miazgowego. Do tej grupy należą luorki, lakiery luorowe, substancje stabilizujące tkanki, szczawiany, substancje remineralizujące oraz technologia Pro-Argin. Druga grupa produktów powoduje depolaryzację nerwów, dzięki czemu nie przenoszą one bodźców bólowych. _Zamykanie kanalików zębinowych _Fluorki Fluorki działają prawdopodobnie poprzez reakcję pomiędzy jonami luorowymi i wapniem w postaci zjonizowanej, obecnym w płynie kanalikowym. Na skutek tej reakcji w kanaliku dochodzi do strącania nierozpuszczalnego luorku wapnia. Różne luorki wykazują różną skuteczność. Fluorek cynawy jest skuteczniejszy niż luorek sodu w stężeniach stosowanych w pastach do zębów (Ryc. 3a, b). _Lakiery luorowe Lakiery luorowe mogą być stosowane do znoszenia nadwrażliwości, chociaż głównym wskazaniem jest kontrola próchnicy i remineralizacja. Efekt zniesienia nadwrażliwości jest przejściowy, ponieważ materiał ulega ścieraniu w krótkim czasie po aplikacji. W celu uzyskania większej skuteczności może być konieczna kilkukrotna aplikacja. Uważa się, że efekt wynika raczej z izycznego blokowania kanalików przez bazę lakieru niż z obecności samych jonów luorkowych. _Substancje stabilizujące tkanki Środki znoszące nadwrażliwość poprzez stabilizację tkanek zawierają związki takie jak aldehyd glutarowy lub HEMA. Substancje
te wiążą się z białkami płynu tkankowego w kanalikach zębinowych oraz powierzchownymi białkami powierzchownej miazgi i powodują denaturację (koagulację) tych białek. Produktów tych nie można aplikować w pobliżu nabłonka dziąsłowego, ponieważ mogą powodować martwicę dziąseł oraz utratę biologicznego przyczepu. _Szczawiany Środki zawierające sole metali, zwłaszcza szczawiany tworzą nierozpuszczalne złogi związków chemicznych w zębinie okołokanalikowej. Nie ma potrzeby wytrawiania czy polimeryzacji światłem. Substancje te nie podrażniają tkanek dziąsła. Jeden z przykładów takich produktów to Super Seal (Phoenix Dental). Super Seal tworzy kompleksy z bogatą w wapń strefą zębiny okołokanalikowej, co powoduje powstanie krystalicznych zatyczek. Prowadzi to do skutecznego i niemal całkowitego zniesienia nadwrażliwości zębiny (Ryc. 4). _Pasty remineralizujące Pasty remineralizujące stosuje się w gabinecie lub w domu w celu odbudowy minerałów, które zostały wypłukane z zębów pacjenta na skutek próchnicy, diety itp. Pasty te mają dodatkową zaletę zmniejszają nadwrażliwość, zamykając kanaliki. Najbardziej skuteczne pod tym względem są dwie substancje aktywne: _ Nowamina (bioaktywne szkło wapniowo- -sodowo-fosfokrzemionkowe) i amoriczny fosforan wapnia. Obserwowano, że pasty do zębów zawierające nowaminę znacząco redukują nadwrażliwość zębiny przy przedłużonym stosowaniu w domu. Efekt nasila się przez ok. 6 tygodni, po czym ulega stabilizacji. _ ACP: ACP tworzy ochronną barierę mineralną, złożoną z hydroksyapatytu, który blokuje obnażone kanaliki zębinowe (Ryc. 5a, b). ACP działa najskuteczniej w postaci znanej pod nazwą Recaldent (fosfopeptyd kazeiny: amoriczny fosforan wapnia), w której fragment kazeinowy (pochodzący z mleka) wiąże ACP do powierzchni zęba, gdzie może wywierać swoje właściwe działanie. Pasty zawierające Recaldent aplikuje się na miejsca występowania nadwrażliwości po zwyczajnym wyszczotkowaniu. _Technologia Pro-Argin U zdrowych pacjentów ślina bardzo skutecznie znosi nadwrażliwość zębiny. Ślina zawiera wapń i fosfor, które stopniowo zamykają otwarte kanaliki zębinowe. Technologia Pro- Argin powstała w oparciu o rolę, jaką ślina odgrywa w naturalnym znoszeniu nadwrażliwości. Formuła Pro-Argin zawiera argininę aminokwas występujący w ślinie. Dodatnio naładowana arginina wiążę się z wykazującą ładunek ujemny powierzchnią zębiny. Sprzyja to iniltracji przez ślinę bogatą w wapń i blokowaniu kanalików zębinowych (Ryc. 6). Technologia ta dostępna jest w postaci produktów do aplikacji w gabinecie past aplikowanych na gumce proilaktycznej. Jest również pasta do zębów do stosowania w domu. Stwierdzono, że pasta do użytku w gabinecie, zastosowana podczas ostatniego etapu polerowania po profesjonalnym oczyszczeniu zębów, przynosi natychmiastowe i trwałe zniesienie nadwrażliwości na cztery tygodnie. Stwierdzono także, że zastosowana przed zabiegami proilaktycznymi zmniejsza związany z nimi dyskomfort. _Depolaryzacja nerwu Druga duża grupa produktów znoszących nadwrażliwość działa poprzez depolaryzację nerwów, które przenoszą bodźce bólowe. Nerw, który został zdepolaryzowany, nie może ulec repolaryzacji, co zmniejsza jego pobudliwość. Efekt taki wywiera azotan potasu. Zgodnie z wytycznymi FDA pasta do zębów może być określona jako znosząca nadwrażliwość, jeśli zawartość azotanu potasu wynosi 5%. Azotan potasu penetruje przez szkliwo i zębinę do miazgi, gdzie wywiera działanie łagodzące na nerwy. Efekt ten można traktować jako przypominający znieczulenie. Produkty zawierające azotan potasu idealnie nadają się do leczenia nadwrażliwości po wybielaniu zębów. Do nadwrażliwości związanej z wybielaniem dochodzi na skutek łatwego przenikania nadtlenku przez szkliwo (błonę półprzepuszczalną) i zębinę do miazgi. Produkty znoszące nadwrażliwość, które działają przez zamykanie kanalików zębinowych, nie są w stanie powstrzymać przenikania maleńkich cząsteczek nadtlenku, który może przemieszczać się poprzez zębinę międzykanalikową. Ryc. 3a Ryc. 3b Ryc. 4 Ryc. 3, b_w stężeniach stosowanych w pastach do zębów luorek cynawy skuteczniej niż luorek sodu zamyka kanaliki zębinowe (Ryc. dzięki uprzejmości Procter & Gamble). Ryc. 4_Super Seal tworzy kompleksy z wapniem obecnym w zębinie okołokanalikowej, na skutek czego w kanalikach zębinowych powstają krystaliczne zatyczki (Ryc. dzięki uprzejmości Tammy Bonstein). 1_2014 27
Ryc. 5a Ryc. 5b Ryc. 6 Ryc. 5a, b_acp tworzy mineralną barierę z hydroksyapatytu, która zamyka obnażone kanaliki zębinowe (Ryc. dzięki uprzejmości GC). Ryc. 6_Formuła Pro-Argin przyciąga bogatą w wapń ślinę, która iniltruje i blokuje kanaliki zębinowe (Ryc. dzięki uprzejmości Colgate). W celu zwalczania nadwrażliwości związanej z wybielaniem można z powodzeniem aplikować azotan potasu na różne sposoby: _ Szczotkowanie zębów pastą zawierającą 5% azotan potasu przez dwa tygodnie przed wybielaniem oraz w trakcie wybielania: maksymalny efekt zniesienia nadwrażliwości przy pomocy azotanu potasu osiągamy po ok. 2 tygodniach. _ Aplikacja pasty do zębów z azotanem potasu na łyżce do wybielania na okres dziesięciu do trzydziestu minut w czasie terapii wybielającej: wydaje się to być bardzo skuteczna metoda w przypadku ostrej nadwrażliwości. Wskazane jest stosowanie pasty do zębów bez laurylosiarczanu sodu, który jest podstawowym składnikiem większości past i odpowiada za powstawanie piany. Laurylosiarczan sodu wiązano z podrażnianiem dziąseł, szczególnie przy dłuższym kontakcie. _ Aplikacja azotanu potasu i luorku ze strzykawki: materiał nanosi się w zależności od potrzeb w okolicach, gdzie występuje nadwrażliwość. _ Dodanie azotanu potasu do żelu wybielającego: ten dodatek nie wydaje się wpływać na skuteczność wybielania. _Podsumowanie Leczenie nadwrażliwości zębiny, to prosty, jasny proces. Rozpoczyna go diagnostyka różnicowa i wykluczenie innych potencjalnych czynników etiologicznych, takich jak próchnica, zapalenie miazgi, pęknięcia, nieszczelność brzeżna itp. Następnie należy podjąć próbę eliminacji czynników predysponujących, takich jak choroby przyzębia, parafunkcje, kwaśna dieta i kserostomia. Jednocześnie ocenia się, jakie potencjalne substancje znoszące nadwrażliwość można zastosować u danego pacjenta i w jakich produktach się one znajdują. Dla lekarza dentysty bardzo ważna jest znajomość tych substancji czynnych, mechanizmów ich działania, ich zalet i wskazań. Niektórzy pacjenci mogą wymagać zastosowania więcej niż jednej metody terapii. Metodę leczenia dostosowuje się do czasu znalezienia skutecznego rozwiązania. Nie ma już powodu, aby ktokolwiek musiał znosić nadwrażliwość zębiny. Odkryto proste sposoby walki z tym odwiecznym problemem, a dentysta zyskuje w ten sposób pacjenta na całe życie._ Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. _autor Dr Fay Goldstep była wykładowcą podczas serii seminariów ADA, wykładała także podczas konferencji stomatologicznych American Dental Association, Yankee, American Academy of Cosmetic Dentistry, Academy of General Dentistry oraz Big Apple. Prowadziła w kraju i za granicą wykłady dotyczące stomatologii zachowawczej, innowacji w dziedzinie higieny, problemów dotyczących zdrowia zębów, powiększenia oraz urządzania gabinetu. Należała do kadry dydaktycznej w programach szkolenia podyplomowego w dziedzinie stomatologii estetycznej, prowadzonych przez SUNY Buffalo, University of Florida, University of Minnesota oraz University of Missouri-Kansas City. Jest współautorem 3 podręczników i ponad 20 artykułów oraz członkiem American College of Dentists, International Academy for Dental-Facial Esthetics oraz Academy of Dentistry International. Należy do komitetu redakcyjnego Oral Health Journal oraz amerykańskiego wydania Dental Tribune. Od 2002 r. jest wymieniana przez Dentistry Today jako jeden z liderów w dziedzinie szkolenia podyplomowego. Dr Goldstep jest konsultantem wielu irm stomatologicznych oraz prowadzi praktykę prywatną w Toronto (Kanada). 28 1_2014