Załącznik nr 6. projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Podobne dokumenty
Załącznik nr 5. projekt umowy. UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 5 projekt umowy UMOWA nr..

Załącznik nr 5 projekt umowy

Załącznik nr 5 projekt umowy UMOWA nr..

zwanym w dalszej treści umowy Wykonawcą lub Stroną

Załącznik nr 5 projekt umowy UMOWA nr..

Załącznik nr 5. projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 3 projekt umowy. UMOWA nr...

Załącznik nr 3 projekt umowy. UMOWA nr...

Załącznik nr 5 projekt umowy UMOWA nr..

Załącznik nr 6. projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 6 projekt umowy UMOWA nr..

Załącznik nr 6. projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 5 projekt umowy. UMOWA nr..

Załącznik nr 5 projekt umowy UMOWA nr..

Załącznik nr 6. projekt umowy U MO WA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

U M O W A nr.. Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego

Załącznik nr 6. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

projekt umowy UMOWA nr..

Załącznik nr 5. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 6. projekt umowy U MO WA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 4. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Załącznik nr 7. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

U M O W A nr.. Strony zawierają niniejszą umowę, zwaną dalej "Umową", o treści następującej:

Załącznik nr 6. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Wzór UMOWA Nr.. Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego

Załącznik nr 6. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

U M O W A nr.. Strony zawierają niniejszą umowę, zwaną dalej "Umową", o treści następującej:

Załącznik nr 5. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

UMOWA nr KB/ /OE/.-W/2018

UMOWA nr... Załącznik nr 6 WZÓR UMOWY

Załącznik nr 5 wzór umowy UMOWA nr..

Załącznik nr 5. projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

UMOWA zlecenie NR./P/..././.. dotycząca studenckich praktyk zawodowych

Projekt umowy UMOWA nr..

Załącznik nr 10A do SIWZ wzór umowy dla zadania nr 1. Znak sprawy: OP.III-AE.3410/19/EFS/2013

UMOWA ZLECENIE Nr. 2 Zleceniobiorca będzie wykonywać zlecenie w ilości godzin w okresie od

Załącznik nr 4 do pisma nr OE z dnia r. UMOWA nr..

Umowa nr PN-20/2016/MOPS - wzór

Załącznik nr 4 Projekt umowy. UMOWA nr.

Załącznik nr 5. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

UMOWA nr... Załącznik nr 5 WZÓR UMOWY

UMOWA NR /EFS/2014. a 2)...

- Wzór umowy - U M O W A n r

UMOWA nr... Załącznik nr 8 WZÓR UMOWY

Załącznik nr 6. p r o j e k t u m o w y. U M O W A nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

Wzór Umowy Umowa Zlecenia nr NR GI-TOPO..

Umowa nr PN-2/2016/CIS - wzór

Gminą Miasto Szczecin - Miejskim Ośrodkiem Pomocy Rodzinie w Szczecinie NIP , REGON reprezentowanym przez

WZÓR UMOWY DZI /16 Ostateczna treść umowy może ulec zmianie w zakresie nie zmieniającym istotnych postanowień umowy i wymagań ofertowych

Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania usługę określoną w 1 zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, w terminie do 31 grudnia 2014r.

UMOWA NR... zawarta w dniu... r. pomiędzy:... 1 Przedmiot umowy

WZÓR UMOWY dot. świadczenia usług edukacyjnych

UMOWA ZLECENIA WZÓR. posiadającą nr PESEL., zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą.

UMOWA Na wykonanie usługi

UMOWA nr... Załącznik nr 7 WZÓR UMOWY

UMOWA ZLECENIA. nr CRU. zawarta w dniu w Warszawie

Wzór umowy dot. części 6

Miasto Sochaczew UMOWA.../...

Załącznik nr 6 projekt umowy. U MO WA nr..

Finansowanie ze środków (nr jednostki/symbol działalności/nr tematu) UMOWA ZLECENIE nr... (nr kolejny umowy/nr jednostki/rok)

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY

Umowa nr PN-7/2016/CIS - wzór

Umowa nr CRU/.../Z/2015 (wzór)

Załącznik nr 8 do SIWZ WZÓR UMOWY. Umowa nr.../2012

Umowa zlecenie. zawarta w dniu.2013r. w Myszkowie,

UMOWA - ZLECENIE Nr EDU.POKL WLS.. część

Załącznik nr 5. projekt umowy. UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu r.

UMOWA/UMOWA ZLECENIE Nr 2013 zawarta w dniu 2013 roku w Rawie Mazowieckiej

Projekt pn. Podkarpacie stawia na zawodowców współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego UMOWA NR...

Umowa Zlecenia nr. (wzór) zawarta w dniu 2012 r. w Warszawie pomiędzy:

Umowa nr PN-8/2016/CIS - wzór

UMOWA Nr. b) postępowanie przetargowe na wyłonienie dostawców sprzętu w ramach doposażenia 5 pracowni,

UMOWA O DZIEŁO. Dnia w.. pomiędzy. z siedzibą w, ul. zwanym dalej Zamawiającym, w imieniu którego działają:

KOMUNIKAT Rektora Uniwersytetu Wrocławskiego z dnia 8 listopada 2016 r. w sprawie wprowadzenia wzorów umowy zlecenia w Uniwersytecie Wrocławskim

UMOWA. 1. reprezentowany przy zawieraniu niniejszej umowy przez:... działającego na podstawie pełnomocnictwa dalszego z dnia udzielonego przez

UMOWA nr... Załącznik nr 7 WZÓR UMOWY

Wzór UMOWA nr. Do niniejszej umowy nie stosuje się ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych na podstawie art. 4 pkt.

UMOWA ZLECENIA nr 2012/IP.IN./.

UMOWA Nr. b) postępowanie przetargowe na wyłonienie dostawców sprzętu w ramach doposażenia 5 pracowni,

UMOWA ZLECENIE nr../pr/zsk/2014

Projekt Energia Kompetencji współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. UMOWA WZÓR

UMOWA ZLECENIA - PROJEKT UMOWY. Nr /2017 r.

UMOWA NR... zawarta w dniu... r. pomiędzy:

UMOWA Nr.. ZLECENIA PEŁNIENIA FUNKCJI SZKOLNEGO KOORDYNATORA PROJEKTU

WZÓR UMOWY. UMOWA Nr...

UMOWA ZLECENIA Nr ZIT/../2017. z dnia r.

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY

Załącznik nr 4 do ogłoszenia projekt umowy Sprawa: 01/P-10-30/2018

UMOWA nr... Załącznik nr 7 WZÓR UMOWY

FORMULARZ OFERTOWY na świadczenie usług w zakresie prowadzenia zajęć wyrównawczych (korepetycji) z zakresu matematyki

z siedzibą w. reprezentowanym przez. zwanym dalej Wykonawcą

Umowa nr /2018 Janusza Golińskiego Wójta Gminy Wykonawcą 1 Przedmiot umowy

Załącznik nr 3. WZÓR UMOWY Nr... zawarta w dniu..., w Starachowicach,

Człowiek - najlepsza inwestycja UMOWA ZLECENIA NR BSO - /2011

WZÓR UMOWY. UMOWA Nr...

PROJEKT UMOWY UMOWA NR... /2018

Projekt realizowany jest w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych. UMOWA projekt

Transkrypt:

Załącznik nr 6 projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu... 2019 r. pomiędzy Gminą Miasta Gdyni z siedzibą w Gdyni (81-382), Aleja Marszałka Piłsudskiego 52/54,, zwaną dalej Zamawiającym lub Stroną reprezentowaną przez Bartosza Bartoszewicza wiceprezydenta Miasta Gdyni a.. zwaną dalej Wykonawcą lub Stroną Zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1986 ze zm.) zwaną dalej ustawą, po rozstrzygnięciu postępowania przeprowadzonego na podstawie art. 138o ww. ustawy, na zorganizowanie i przeprowadzenie zajęć specjalistycznych dla dzieci w wieku przedszkolnym w ramach projektu edukacyjnego pn: Gdyńskie turbo przedszkolaki program podnoszenia jakości usług oraz tworzenia nowych miejsc w ośrodkach wychowania przedszkolnego w Gdyni, dofinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014 2020. Strony zawierają niniejszą umowę o treści następującej: 1 1. Umowa jest zawarta w związku z realizacją projektu pn. Gdyńskie turbo przedszkolaki program podnoszenia jakości usług oraz tworzenia nowych miejsc w ośrodkach wychowania przedszkolnego w Gdyni w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014 2020. 2. Wykonawca zobowiązuje się do wykonania usługi polegającej na przeprowadzeniu zajęć specjalistycznych dla dzieci w wieku przedszkolnym z zakresu:. /nazwa zajęć/ w ilości./liczba/ godzin, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. 3. Zajęcia specjalistyczne będą prowadzone w trzech szkołach z oddziałami przedszkolnymi oraz w sześciu przedszkolach znajdujących się na terenie Miasta Gdyni, w tym:

1) Szkole Podstawowej nr 43, ul. Porębskiego 21, 81-185 Gdynia 2) Szkole Podstawowej nr 11, ul. Wrocławska 52, 81-553 Gdynia 3) Zespole Szkolno-Przedszkolny nr 3, ul. Nagietkowa 73, 81-589 Gdynia 4) Przedszkolu nr 11, ul. Bosmańska 26a, 81-116 Gdynia 5) Przedszkolu nr 29, ul. Adm. J. Unruga 53, 81-181 Gdynia 6) Przedszkolu nr 32, ul. Kcyńska 6, 81-005 Gdynia 7) Przedszkolu nr 35, ul. Pułownika Dąbka 167, 81-167 Gdynia 8) Przedszkolu nr 43, ul. Inż. J. Śmidowicza 59, 81-127 Gdynia, 9) Przedszkolu nr 48, ul. Adm. J. Unruga 86, 81-181 Gdynia. 2 1. Do obowiązków Wykonawcy należy: 1) opracowanie w uzgodnieniu z Zamawiającym szczegółowego harmonogramu realizacji zajęć, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. 2) przeprowadzenie diagnozy wstępnej uczestników projektu, 3) sporządzenie na podstawie diagnozy programu zajęć dla danej grupy, 4) prowadzenie zajęć indywidualnych lub grupowych, zgodnie ze przyjętym planem zajęć, 5) sporządzenie diagnozy końcowej w celu oceny efektów zajęć - w terminie do 2 tygodni od dnia zakończenia zajęć 6) sporządzanie bieżących opinii dot. zajęć, 7) prowadzenie dziennika zajęć, w którym zamieszczone będą następujące informacje: listy obecności dzieci uczestniczących w zajęciach, czas trwania zajęć, temat zajęć, krótka ocena efektów zajęć, 8) prowadzenie miesięcznego rejestru zrealizowanych godzin w danej szkole lub przedszkolu w podziale na rodzaj realizowanych zajęć, 9) oznaczenie dokumentacji projektu zgodnie z wytycznymi dotyczącymi oznaczania projektów współfinansowanych ze środków EFS, 10) współpraca z Zamawiającym oraz koordynatorami szkolnymi w placówkach w których odbywać będą się zajęcia, 2. Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność za dzieci w czasie trwania zajęć. 3. Wykonawca gwarantuje, że osoby, które będą wykonywać przedmiot zamówienia, posiadają odpowiednie doświadczenie i wiedzę umożliwiającą profesjonalną realizację zajęć specjalistycznych dla dzieci w wieku przedszkolnym.

4. Wykonawca obowiązany jest do zapewnienia realizacji zajęć przez osobę, która była wskazana w jego ofercie, zgodnie z wymaganiami zawartymi w opisie przedmiotu zamówienia stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. 5. Wykonawca za zgodą Zamawiającego może zapewnić zastępstwo w przypadku nieobecności osoby prowadzącej zajęcia, z zastrzeżeniem że wskazana osoba posiada niezbędne kwalifikacje do wykonania przedmiotu umowy. 6. Wykonawca zobowiązany jest umożliwić osobom wskazanym przez Zamawiającego do przeprowadzenia w każdym czasie kontroli realizacji zajęć w tym w szczególności ich przebiegu, treści, wykorzystywanych materiałów oraz prowadzenia wizyt monitorujących. 7. Wykonawca zobowiązany jest do zabezpieczenia i przechowywania wszelkich dokumentów związanych z realizacją umowy w sposób zapewniający dostępność, poufność i bezpieczeństwo, oraz udostępnienia ich instytucjom krajowym i Unii Europejskiej upoważnionym do kontroli. Wymagany termin wykonania zamówienia od dnia zawarcia umowy przez okres kolejnych 12 miesięcy, z wyłączeniem wakacji (lipiec, sierpień). 3 4 1. Umowa jest współfinansowana ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i budżetu państwa w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego. 2. Zgodnie ze złożoną ofertą, Wykonawca otrzyma wynagrodzenie, płatne po każdym kolejnym miesiącu zrealizowania umowy w wysokości będącej iloczynem liczby przeprowadzonych godzin zajęć i ceny jednostkowej brutto w wysokości:.. zł (słownie: ). 3. Łączna kwota wynagrodzenia brutto Wykonawcy wynosi zł, słownie:. 4. Wynagrodzenie obliczone w sposób określony w ust. 2, zostanie wypłacone na wskazane w rachunku lub fakturze konto bankowe Wykonawcy po każdym przepracowanym miesiącu kalendarzowym, w terminie do 30 dni od doręczenia prawidłowo wystawionego rachunku oraz po przedstawieniu przez Wykonawcę miesięcznej ewidencji godzin wykonywania umowy. Miesięczna ewidencja godzin wykonywania umowy podlega kontroli Zamawiającego. 5. Zamawiający ma prawo weryfikacji wysokości należnego wynagrodzenia. 6. Dniem zapłaty będzie dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. 7. Rachunek należy wystawić w następujący sposób: 1) Za zorganizowanie zajęć specjalistycznych dla dzieci w Szkole Podstawowej nr 43

ODBIORCA: Szkoła Podstawowa nr 43 ul. Porębskiego 21, 81-185 Gdynia 2) Za zorganizowanie zajęć specjalistycznych dla dzieci w Szkole Podstawowej nr 11 ODBIORCA: Szkoła Podstawowa nr 11 ul. Wrocławska 52, 81-553 Gdynia 3) Za zorganizowanie zajęć specjalistycznych dla dzieci w Zespole Szkolno Przedszkolnym nr 3 ODBIORCA: Zespół Szkolno-Przedszkolny nr 3 ul. Nagietkowa 73, 81-589 Gdynia 4) Za zorganizowanie zajęć specjalistycznych dla dzieci w Przedszkolu nr 11 ODBIORCA: Przedszkolu nr 11 ul. Bosmańska 26a, 81-116 Gdynia 5) Za zorganizowanie zajęć specjalistycznych dla dzieci w Przedszkolu nr 29 ODBIORCA: Przedszkole nr 29 ul. Adm. J. Unruga 53, 81-181 Gdynia 6) Za zorganizowanie zajęć specjalistycznych dla dzieci w Przedszkolu nr 32 ODBIORCA: Przedszkole nr 29 ul. Kcyńska 6, 81-005 Gdynia 7) Za zorganizowanie zajęć specjalistycznych dla dzieci w Przedszkolu nr 35

ODBIORCA: Przedszkole nr 29 ul. Pułownika Dąbka 167, 81-167 Gdynia 8) Za zorganizowanie zajęć specjalistycznych dla dzieci w Przedszkolu nr 43 ODBIORCA: Przedszkole nr 43 ul. Inż. J. Śmidowicza 59, 81-127 Gdynia 9) Za zorganizowanie zajęć specjalistycznych dla dzieci w Przedszkolu nr 48 ODBIORCA: Przedszkole nr 48 ul. Adm. J. Unruga 86, 81-181 Gdynia 8. Wykonawca będący osobą fizyczną nie prowadzącą działalności gospodarczej zobowiązany jest do złożenia wraz z rachunkiem Oświadczenia o zatrudnieniu, sporządzonego zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 2 do umowy. Oświadczenie to, będzie wykorzystane do prawidłowego naliczania wynagrodzenia, zgodnie z obowiązującym prawem. 5 1. Zamawiający zastrzega sobie prawo do przeprowadzenia kontroli w czasie realizowania zajęć przez Wykonawcę, z zastrzeżeniem udostępnienia kontrolującym dokumentów związanych z wykonywaniem umowy. 2. Zamawiający zastrzega sobie prawo kontroli prawidłowości wykonywania umowy przez Wykonawcę, w ramach którego Zamawiający jest uprawniony do: 1) wyrażania opinii na temat wykonywania umowy, 2) żądania dostarczenia przez Wykonawcę informacji dotyczących wykonywania umowy, 3) żądania od Wykonawcy usunięcia nieprawidłowości stwierdzonych w wyniku kontroli prawidłowości wykonywania umowy.

6 1. Umowa może zostać rozwiązana przez każdą ze stron za jednomiesięcznym wypowiedzeniem ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. 2. Zamawiający ma prawo rozwiązania umowy w trybie natychmiastowym z ważnych powodów, to jest jeżeli Wykonawca: 1) zaprzestał wykonywania umowy, 2) nienależycie wykonuje umowę. 3. Jeśli zaistnieje którakolwiek z przyczyn skutkujących możliwością rozwiązania umowy, o których mowa w ust 1, przed złożeniem oświadczenia o rozwiązaniu umowy, Zamawiający doręczy Wykonawcy pisemne wezwanie do: 1) wykonywania umowy (w przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 1), lub 2) zmiany sposobu wykonywania umowy (w przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 2). 7 1. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne w następujących przypadkach i wysokości: 2) z tytułu nienależytego wykonania umowy w wysokości 10% miesięcznego wynagrodzenia brutto, o którym mowa w 4 ust. 3, 3) z tytułu rozwiązania umowy na podstawie 6 ust. 2 lub odstąpienia od umowy w wysokości 10% miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w 4 ust. 3. 2. Zamawiający ma prawo potrącenia kar umownych z wynagrodzenia Wykonawcy. 3. W przypadku braku możliwości dokonania potrącenia, o którym mowa w ust. 2, kara umowna zostanie zapłacona w terminie do 14 dni od dnia doręczenia pisemnego wezwania do zapłaty na wskazany w komparycji umowy adres Wykonawcy. 8 W celu realizacji umowy Zamawiający powierzy Wykonawcy przetwarzanie niezbędnych danych osobowych dzieci. Powierzenie danych osobowych do przetwarzania nastąpi na podstawie odrębnie zawartej umowy powierzenia przetwarzania danych. 9 1. Osobą upoważnioną do kontaktów w sprawie realizacji umowy ze strony Zamawiającego jest: Agata Sychowska tel. 58 761 77 30, e-mail: a.sychowska@gdynia.pl. 2. Osobami upoważnionymi do kontroli wykonania umowy ze strony Zamawiającego są: 1) Marta Burkiewicz tel. 58 761 77 24, e-mail: m.burkiewicz@gdynia.pl 2) Justyna Giez tel. 58 761 77 23, e-mail: j.giez@gdynia.pl

3) Aneta Grygiel-Dorszewska tel. 58 761 77 26, e mail: a.grygiel-dorszewska@gdynia.pl 4) Agata Sychowska tel. 58 761 77 30, e-mail: a.sychowska@gdynia.pl 3. Osobą upoważnioną do kontaktów ze strony Wykonawcy jest:.. tel.., e-mail: 10 1. Z uwagi na fakt, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014 2020, Wykonawca - na wezwanie podmiotu uprawnionego do przeprowadzania kontroli prawidłowości realizacji Projektu - zobowiązany jest do udostępnienia temu podmiotowi dokumentów, w tym dokumentów finansowych, związanych z wykonaniem umowy. 2. Strony zobowiązują się do niezwłocznego informowania się na piśmie o zmianie danych adresowych - pod rygorem uznania za doręczoną korespondencji przesłanej na ostatnio wskazany przez Stronę adres. 3. Zmiana umowy wymaga formy pisemnego aneksu pod rygorem nieważności. 4. W sprawach nieuregulowanych umową zastosowanie mają przepisy powszechnie obowiązującego prawa, w szczególności Kodeksu cywilnego. 5. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, jeden egzemplarz dla Wykonawcy i dwa dla Zamawiającego. 6. Umowa zawarta jest na czas określony do dnia. Zamawiający Wykonawca... Załączniki: 1. Opis przedmiotu zamówienia. 2. Wzór miesięcznej ewidencji godzin. 3. Wzór Oświadczenia Wykonawcy.

Załącznik nr 2 MIESIĘCZNA EWIDENCJA GODZIN Nr umowy: Nazwisko i imię Wykonawcy: Lp. data Godzina od Godzina do Liczba godzin Razem: Stawka godzinowa: Wartość wykonywania umowy brutto:.. Podpis Wykonawcy.. Akceptacja Zamawiającego

Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY (dot. osób nie będących przedsiębiorcami) Dane osobowe do celów podatkowych, ubezpieczeniowych i ewidencyjnych: Nazwisko...Imiona... Nazwisko rodowe... PESEL... Stopień niepełnosprawności... Adres zamieszkania: Ulica... Nr domu/ Nr lokalu... Kod pocztowy... Województwo... Gmina...Miejscowość... Urząd Skarbowy... Oświadczam, że* - jestem, nie jestem pracownikiem z wynagrodzeniem równym lub wyższym niż minimalne wynagrodzenie za pracę (tj. 2.250,-brutto) w... nazwa zakładu pracy i miejscowość oraz poświadczenie osiągania minimalnego wynagrodzenia, dotyczy również pracujących emerytów) -jestem, nie jestem emerytem (rencistą),nigdzie nie zatrudnionym.. - jestem, nie jestem bezrobotnym (nr emerytury, adres wypłacającego) - podlegam, nie podlegam obowiązkowym ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowemu z tytułu innej umowy zlecenia i podstawa wymiaru składek (uzyskane w danym miesiącu wynagrodzenie) jest równa co najmniej minimalnemu wynagrodzeniu - jestem, nie jestem studentem (uczniem) i nie ukończyłem 26 lat**.. (podać nazwę uczelni i załączyć ksero legitymacji studenckiej) **Status ucznia ma osoba do 31.08 roku w którym kończy szkołę.

Statusu studenta nie ma osoba od ukończenia studiów I stopnia, do 1 października gdy rozpoczyna studia magisterskie lub uzupełniające. Status ten uzyskuje osoba z dniem rozpoczęcia studiów II stopnia -przebywam, nie przebywam na urlopie bezpłatnym -przebywam, nie przebywam na urlopie wychowawczym Nr konta bankowego Dane osobowe podane wyżej podlegają ochronie prawnej na podstawie przepisów ustawy z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 101/02,poz.926). Wykonawca upoważnia Urząd Miasta Gdyni do przetwarzania danych osobowych w celach ewidencyjnych, podatkowych i ubezpieczeniowych związanych z realizacją zawartej umowy. Wszelkie szkody i koszty wynikające ze zmiany treści oświadczenia zobowiązuję się pokryć z własnych środków. Zobowiązuję się do informowania o wszelkich zmianach. Oświadczam pod odpowiedzialnością karną, że dane są zgodne ze stanem faktycznym. * niepotrzebne skreślić...... (miejscowość i data) ( podpis wykonawcy)