Załącznik nr 5 projekt umowy UMOWA nr.. zawarta w Gdyni w dniu... 2018 r. pomiędzy Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego nr 1 z siedzibą w Gdyni (81-222), ul. Morska 79, NIP 9581674293, reprezentowanym przez: Irenę Szafranek- Dyrektor zwanym dalej Zamawiającym lub Stroną a.. zwaną dalej Wykonawcą lub Stroną Zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1579 z późn. zm.), zwaną dalej ustawą, po rozstrzygnięciu postępowania przeprowadzonego na podstawie art. 138o ww. ustawy, na świadczenie usługi Powiatowego Doradcy Konsultanta w ramach projektu pn.: Rozwój szkolnictwa zawodowego w Gdyni - ucz się, doświadczaj, pracuj dofinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014 2020. Strony zawierają niniejszą umowę, zwaną dalej "Umową", o treści następującej: 1 1. Umowa jest zawarta w związku z realizacją projektu pn. Rozwój szkolnictwa zawodowego w Gdyni - ucz się, doświadczaj, pracuj w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014 2020. 2. Wykonawca zobowiązuje się do wykonania usługi polegającej na: świadczeniu usługi Powiatowego Doradcy Konsultanta, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, stanowiącym załącznik nr 1 umowy. 3. Świadczenie usługi Powiatowego Doradcy Konsultanta będzie zorganizowane dla uczniów i nauczycieli następujących szkół ponadgimnazjalnych, zawodowych, dla których organem prowadzącym jest Gmina Miasta Gdyni:
1) Zespół Szkół Chłodniczych i Elektronicznych w Gdyni, ul. Sambora 48, 81-201 Gdynia 2) Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego nr 1 w Gdyni, ul. Morska 79, 81-222 Gdynia 3) Zespół Szkół Administracyjno Ekonomicznych w Gdyni, al. Zwycięstwa 194, 81-001 Gdynia 4) Zespół Szkół Hotelarsko - Gastronomicznych w Gdyni, ul. Morska 77, 81-222 Gdynia Umowa zostaje zawarta na czas określony do dnia 31 sierpień 2019 r. 2 3 Do obowiązków Zamawiającego należy: nieodpłatne udostępnienie pomieszczeń w celu przeprowadzenia diagnozy stanu doradztwa edukacyjno zawodowego w ramach świadczenia usługi Powiatowego Doradcy Konsultanta dla uczniów i nauczycieli biorących udział w projekcie, pn.: Rozwój szkolnictwa zawodowego w Gdyni - ucz się, doświadczaj, pracuj, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. 4 1. Do obowiązków Wykonawcy należy: 1) przeprowadzenie diagnozy stanu doradztwa edukacyjno zawodowego w następujących szkołach: Zespół Szkół Hotelarsko-Gastronomicznych w Gdyni, ul. Morska 77, 81-001 Gdynia, Zespół Szkół Administracyjno-Ekonomicznych, Al. Zwycięstwa 194, 81-001 Gdynia, Zespół Szkół Chłodniczych i Elektronicznych w Gdyni, ul. Sambora 48, 81-201 Gdynia, Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego nr 1 w Gdyni, ul. Morska 79, 81-222 Gdynia, Zespół Szkół Ekologiczno-Transportowych, ul. Morska 186, 81-216 Gdynia 2) opracowanie propozycji działań i rozwiązań ukierunkowanych na podniesienie jakości usług świadczonych w ww. szkołach z zakresu doradztwa edukacyjno zawodowego uwzględniających wykorzystanie potencjału i zasobów tych szkół, 3) wdrożenie i realizację planu wsparcia szkół w środowisku lokalnym, w zakresie doradztwa edukacyjno zawodowego, w tym: inicjowanie spotkań osób odpowiedzialnych za doradztwo edukacyjno zawodowe z zewnętrznymi instytucjami; 2
udzielanie pomocy doradcom edukacyjno zawodowym w organizowaniu szkolnych spotkań, konkursów, itp. współpraca przy organizacji spotkań poświęconych doradztwu edukacyjno zawodowemu z uczniami, opiekunami prawnymi, radami pedagogicznymi, wychowawcami; udostępnianie informacji, np. o instytucjach zewnętrznych wspierających doradztwo edukacyjno zawodowe lub o możliwościach pozyskania materiałów z zakresu doradztwa edukacyjno zawodowego; wspieranie aktywności szkoły w środowisku lokalnym poprzez udział w targach szkolnych, organizacji lub udziale w tzw. drzwiach otwartych; organizację wspólnych warsztatów, spotkań oraz konferencji z udziałem przedstawicieli pracodawców zajmujących się doradztwem w powiecie, władz lokalnych, przedstawicieli pracodawców/przedsiębiorców czy szkół wyższych. 4) tworzenie i rozwój sieci doradców edukacyjno zawodowych i instytucji na poziomie powiatowym ma na celu: identyfikację osób zajmujących się problematyką doradztwa edukacyjno zawodowego w szkołach, placówkach systemu oświaty i instytucjach danego powiatu; inicjowanie i organizowanie przedsięwzięć umożliwiających wymianę doświadczeń osobom zainteresowanym doradztwem edukacyjno zawodowym (dyrektorom, doradcom zawodowym, pedagogom, psychologom, nauczycielom); podejmowanie działań integrujących środowisko osób zajmujących się w szkołach i innych instytucjach problematyką doradczą; budowanie współpracy osób odpowiedzialnych za doradztwo edukacyjno zawodowe w powiecie; organizację warsztatów dla członów sieci doradców edukacyjno zawodowych z terenu powiatu, z uwzględnieniem problematyki doradztwa edukacyjno zawodowego dla uczniów ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi, wymianę informacji, np. o wydarzeniach powiatowych dotyczących doradztwa, informacji z regionalnego rynku pracy, oferty edukacyjnej szkół, badań i analiz dotyczących lokalnego rynku pracy i dobrych praktyk, propagowanie działań doradczych zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, stanowiącego załącznik nr 1 do umowy. 5) stosowanie zasad promocji i informacji, zgodnie z wytycznymi dla projektów dofinansowanych ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz poinformowanie uczniów o źródłach finansowania doradztwa edukacyjno - zawodowego, 3
6) zapewnienie odpowiedniego wyposażenia w sprzęt i materiały umożliwiające prawidłowy przebieg doradztwa, 7) opracowanie w uzgodnieniu z koordynatorem projektu szczegółowego harmonogramu każdego doradztwa, zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. 8) prowadzenie miesięcznej ewidencji godzin wykonywania umowy zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 2 do umowy 2. Wykonawca zobowiązany jest do zapewnienia realizacji doradztwa przez osobę, która posiada wykształcenie wyższe oraz 2 lata doświadczenia zawodowego jako doradca zawodowy. 3. Dopuszcza się możliwość odrobienia doradztwa w innym terminie, niż wynika to z harmonogramu po uzyskaniu zgody koordynatora projektu. Świadczenie usługi Powiatowego Doradcy Konsultanta będą się odbywać w okresie od dnia podpisania umowy do 31 sierpnia 2019 r. 5 6 1. Wykonawca rozliczy wykonanie przedmiotu umowy w terminie 14 dni od dnia zakończenia realizacji. 2. Rozliczenie, o którym mowa w ust. 1 nastąpi poprzez przekazanie Zamawiającemu kompletu następujących dokumentów: 1) sprawozdania z przeprowadzenia diagnozy stanu doradztwa edukacyjno zawodowego w szkołach zgodnie z 4 ust 1, pkt 1), 2) opracowanie propozycji działań i rozwiązań ukierunkowanych na podniesienie jakości usług świadczonych w ww. szkołach z zakresu doradztwa edukacyjno zawodowego uwzględniających wykorzystanie potencjału i zasobów tych szkół, zgodnie z 4 ust 1, pkt 2), 7 1. Umowa jest współfinansowana ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i budżetu państwa w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego. 2. Zgodnie ze złożoną ofertą, Wykonawca otrzyma wynagrodzenie, płatne po każdym kolejnym miesiącu zrealizowania umowy w wysokości będącej iloczynem liczby przeprowadzonych godzin zajęć i poniższej ceny jednostkowej brutto w wysokości:... zł/godzinę (wpisy cen jednostkowych brutto i odpowiednio nr części i nazwa przedmiotu zamówienia) 4
3. Łączna kwota wynagrodzenia brutto Wykonawcy wynosi: (wpis łącznego wynagrodzenia na podstawie oferty Wykonawcy) 4. Wynagrodzenie obliczone w sposób określony w ust. 2, zostanie wypłacone na wskazane w rachunku lub fakturze konto bankowe Wykonawcy po każdym przepracowanym miesiącu kalendarzowym, w terminie 30 dni od doręczenia prawidłowo wystawionego rachunku oraz po przedstawieniu przez Wykonawcę miesięcznej ewidencji godzin wykonywania umowy, stanowiącej załącznik nr 2 do umowy. Miesięczna ewidencja godzin wykonywania umowy podlega kontroli Zamawiającego. 5. Zamawiający ma prawo weryfikacji wysokości należnego wynagrodzenia. 6. Dniem zapłaty będzie dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. 7. Zapłata wynagrodzenia stanowi całość świadczenia wzajemnego Zamawiającego należnego na rzecz Wykonawcy z tytułu wykonania przez Wykonawcę wszystkich zobowiązań wynikających z Umowy. Zobowiązanie Zamawiającego zostanie zatem wykonane z chwilą zapłaty całości wynagrodzenia, a Wykonawca nie otrzyma żadnych dodatkowych świadczeń od Zamawiającego tytułem wynagrodzenia, zwrotu kosztów, wydatków lub nakładów. 8. Rachunek należy wystawić w następujący sposób: NABYWCA: Gmina Miasta Gdyni Al. Marszałka Piłsudskiego 52/54, Gdynia 81-382 NIP 5862312326 ODBIORCA: Centrum Kształcenia Zawodowego i Ustawicznego nr 1 ul. Morska 79 81-222 Gdynia 9. Wykonawca zobowiązany jest do złożenia wraz z rachunkiem oświadczenia o zatrudnieniu, sporządzonego zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik nr 3 do umowy. Oświadczenie to, będzie wykorzystane do prawidłowego naliczania wynagrodzenia, zgodnie z obowiązującym prawem (dotyczy wyłącznie Wykonawcy nie będącego przedsiębiorcą). 8 1. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne w następujących przypadkach i wysokości: 1) w przypadku rozwiązania lub odstąpienia od niniejszej umowy z winy Wykonawcy w wysokości 20% wynagrodzenia umownego brutto, określonego w 7 ust. 3. 5
2) w przypadku nienależytego wykonania umowy w wysokości 10 % wynagrodzenia umownego brutto, określonego w 7 ust. 3 umowy, za każdy przypadek nienależytego wykonania umowy. 2. Za szkody wyrządzone Zamawiającemu przez Wykonawcę z innych tytułów, Wykonawca odpowiada na zasadach określonych w Kodeksie cywilnym. 3. Zamawiający zastrzega możliwość potrącenia naliczonych kar umownych z wynagrodzenia należnego Wykonawcy. 4. Zamawiający ma prawo dochodzenia odszkodowania uzupełniającego w przypadku gdy wysokość poniesionej szkody przewyższy wysokość kar umownych. 9 1. Zamawiający może odstąpić od umowy w przypadku, gdy: 1) Wykonawca bez zgody Zamawiającego powierza wykonanie umowy innej osobie, 2) Wykonawca w sposób rażący nie wywiązuje się z warunków umowy, 3) Wykonawca trzykrotnie ukarany zostanie karą umowną, o której mowa w 8 ust. 1 pkt 2) 2. W razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy oraz w przypadkach, określonych w ust. 1, Zamawiający ma prawo do odstąpienia od umowy w terminie 30 dni od dnia powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. 3. W przypadku odstąpienia od umowy Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonanej części umowy. 10 Dopuszczalne są następujące rodzaje i warunki zmiany treści umowy: 1) gdy konieczność wprowadzenia zmian będzie następstwem zmian wprowadzonych w umowach pomiędzy Zamawiającym a inną niż Wykonawca stroną, w szczególności Instytucją Zarządzającą, a także innymi instytucjami, które na podstawie przepisów prawa mogą wpływać na realizację zamówienia; 2) gdy konieczność wprowadzenia zmian będzie następstwem zmian wytycznych dotyczących Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego lub wytycznych i zaleceń, Instytucji Zarządzającej, w szczególności w zakresie sprawozdawczości; 3) gdy konieczność wprowadzenia zmian będzie następstwem działania siły wyższej lub wystąpienia obiektywnych czynników niezależnych od Zamawiającego i Wykonawcy. 6
11 1. W celu wykonania Umowy przez Wykonawcę Zamawiający powierza Wykonawcy przetwarzanie danych osobowych uczniów, nauczycieli którzy będą uczestniczyli w doradztwie edukacyjno - zawodowym, a Wykonawca zobowiązuje się przetwarzać powierzone dane osobowe zgodnie z przepisami powszechnie obowiązującego prawa, w tym z : 1) przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.), 2) rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. z 2004 r. Nr 100 poz. 1024), 3) rozporządzeniem o ochronie danych osobowych Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE zwanego dalej RODO oraz na warunkach określonych w niniejszym paragrafie. 2. Zakres przetwarzania danych osobowych obejmuje dane niezbędne do realizacji Umowy i oznacza nazwisko i imiona, płeć, wiek, PESEL, wykształcenie i dane kontaktowe - tj.: adres (ulica, numer domu, kod pocztowy, miejscowość, gmina, powiat, województwo), telefon stacjonarny, telefon komórkowy i adres e-mail przy czym ilekroć w dalszej części niniejszego paragrafu jest mowa o danych osobowych, należy przez to rozumieć powierzone Wykonawcy do przetwarzania na podstawie niniejszego paragrafu dane osobowe, o których mowa w niniejszym ustępie. 3. Strony zgodnie postanawiają, iż począwszy od dnia rozpoczęcia obowiązywania rozporządzenia o ochronie danych osobowych, tj. od 25 maja 2018 r., bez uszczerbku dla pozostałych postanowień Umowy, zastosowanie mają postanowienia zawarte w niniejszym paragrafie. 4. Wykonawca oświadcza, iż jest świadomy unijnej reformy ochrony danych osobowych. Tym samym, Wykonawca oświadcza również, że przetwarzanie powierzonych mu danych osobowych, najpóźniej od dnia 25 maja 2018r. będzie odbywało się z poszanowaniem przepisów Rozporządzenia o ochronie danych osobowych oraz wydanych na jego podstawie krajowych przepisów z zakresu ochrony danych osobowych. 5. Wykonawca zobowiązuje się do wykorzystania powierzonych danych osobowych wyłącznie w zakresie wykonania Umowy na zasadach określonych niniejszą umową oraz zgodnie z przepisami ustawy i wydanych na jej podstawie aktów wykonawczych. 6. Pozyskane przez Wykonawcę dane nie będą udostępniane innym podmiotom. 7
7. Wykonawca zobowiązuje się, iż przy przetwarzaniu powierzonych danych osobowych będzie stosował odpowiednio przepisy rozporządzenia. 8. W przypadku wystąpienia okoliczności mogących skutkować odpowiedzialnością Zamawiającego za nieprzestrzeganie przepisów umowy w zakresie przetwarzania powierzonych danych osobowych Wykonawca zobowiązuje się podjąć niezwłocznie działania w celu usunięcia tych okoliczności oraz zobowiązany jest natychmiast zawiadomić Zamawiającego. 9. Wykonawca zobowiązuje się do niezwłocznego informowania Zamawiającego o wszelkich czynnościach z własnym udziałem w sprawach dotyczących ochrony danych osobowych prowadzonych w szczególności przed Generalnym Inspektorem Ochrony Danych Osobowych, urzędami i organami państwowymi. 10. Wykonawca zobowiązuje się podjąć środki zabezpieczające powierzone do przetwarzania dane osobowe, o których mowa w art. 36, art. 37, art. 38 i art. 39 ustawy w szczególności: 1) do zastosowania środków technicznych i organizacyjnych zapewniających ochronę przetwarzanych danych osobowych, w tym do zabezpieczenia danych przed ich udostępnieniem osobom nieupoważnionym, zabraniem przez osobę nieuprawnioną, przetwarzaniem z naruszeniem ustawy, zmianą, utratą, uszkodzeniem lub zniszczeniem; 2) dopuszczenia do obsługi służącego do przetwarzania powierzonych danych osobowych systemu informatycznego oraz wchodzących w jego skład urządzeń wyłącznie osób posiadających wydane przez niego upoważnienie; 3) zapewnienia kontroli osobowej i technicznej nad prawidłowością przetwarzania powierzonych danych osobowych; 4) prowadzenia ewidencji osób upoważnionych do przetwarzania danych osobowych, dochowania szczególnej staranności, aby osoby upoważnione do przetwarzania tych danych zachowały je w tajemnicy, również po zakończeniu realizacji niniejszej umowy, między innymi poprzez poinformowanie ich o prawnych konsekwencjach naruszenia poufności danych oraz odebranie oświadczeń o obowiązku zachowania w tajemnicy tych danych; 5) prowadzenia dokumentacji opisującej sposób przetwarzania powierzonych danych osobowych oraz środki techniczne i organizacyjne zapewniające ochronę przetwarzania tych danych, w tym Politykę Bezpieczeństwa Danych Osobowych oraz Instrukcję Zarządzania Systemem Informatycznym służącym do przetwarzania danych osobowych. 11. Przyjmujący oświadcza, że przetwarzanie powierzonych mu danych osobowych, najpóźniej od dnia 25 maja 2018 r. będzie odbywało się z poszanowaniem przepisów RODO oraz wydanych na jego podstawie krajowych przepisów z zakresu ochrony danych osobowych. 12. Zgodnie z art. 28 ust. 3 i art.32 RODO zapewni: 8
1) zdolność do ciągłego zapewnienia poufności, integralności, dostępności i odporności systemów i usług przetwarzania; 2) zdolność do szybkiego przywrócenia dostępności danych osobowych i dostępu do nich w razie incydentu fizycznego lub technicznego; 3) regularne testowanie, mierzenie i ocenianie skuteczności środków technicznych i organizacyjnych mających zapewnić bezpieczeństwo przetwarzania.; 4) odpowiedni stopień bezpieczeństwa, uwzględniając w szczególności ryzyko wiążące się z przetwarzaniem, w szczególności wynikające z przypadkowego lub niezgodnego z prawem zniszczenia, utraty, modyfikacji, nieuprawnionego ujawnienia lub nieuprawnionego dostępu do danych osobowych przesyłanych, przechowywanych lub w inny sposób przetwarzanych. 13. Zamawiający jest uprawniony do kontrolowania Wykonawcy w zakresie przetwarzania powierzonych danych osobowych, co do zgodności z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa o ochronie danych osobowych. 14. Wykonawca zobowiązuje się zastosować zalecenia dotyczące poprawy jakości zabezpieczenia danych osobowych oraz sposobu ich przetwarzania, sformułowane w wyniku kontroli przeprowadzonej przez Zamawiającego. 12 1. Osobami upoważnionymi do kontaktów w sprawie realizacji umowy ze strony Zamawiającego są: Natalia Józefiak tel. 58 761 77 09, e-mail: n.jozefiak@gdynia.pl oraz Aleksandra Ziembińska Gumiela tel. 587617708, e-mail: a.ziembinska-gumiela@gdynia.pl. 2. Osobami upoważnionymi do kontroli wykonania umowy ze strony Zamawiającego są: 1) Marta Burkiewicz tel. 587617724, e-mail: m.burkiewicz@gdynia.pl 2) Justyna Giez tel. 587617723, e-mail: j.giez@gdynia.pl 3) Aneta Grygiel-Dorszewska tel. 587617726, e mail: a.grygiel-dorszewska@gdynia.pl 4) Natalia Józefiak tel. 587617709, e-mail: n.jozefiak@gdynia.pl 5) Aleksandra Ziembińska Gumiela tel. 587617708, e-mail: a.ziembinska-gumiela@gdynia.pl. 3. Osobą upoważnioną do kontaktów ze strony Wykonawcy jest:.. tel..., e-mail: 13 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego. 9
Spory mogące wyniknąć w związku z realizacją niniejszej umowy poddaje się pod rozstrzygnięcie Sądu właściwego dla siedziby Zamawiającego. 14 Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnego aneksu pod rygorem nieważności. 15 Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach dwa egzemplarze dla Zamawiającego, jeden dla Wykonawcy. 16 Zamawiający Wykonawca... Załączniki: 1.Opis przedmiotu zamówienia 2. Wzór Miesięcznej Ewidencji godzin wykonywania umowy. 3. Wzór Oświadczenia o zatrudnieniu (dot. osób nie będących przedsiębiorcami). 10
Załącznik nr 2 MIESIĘCZNA EWIDENCJA GODZIN WYKONYWANIA UMOWY Nr umowy: Nazwisko i imię Wykonawcy: Lp. data Godzina od Godzina do Liczba godzin Razem: Kwota brutto: Stawka godzinowa:.. Podpis Wykonawcy.. Akceptacja Zamawiającego 11
Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY (dot. osób nie będących przedsiębiorcami) Dane osobowe do celów podatkowych, ubezpieczeniowych i ewidencyjnych: Nazwisko...Imiona... Nazwisko rodowe... PESEL... Stopień niepełnosprawności... Adres zamieszkania: Ulica... Nr domu/ Nr lokalu... Kod pocztowy... Województwo... Gmina...Miejscowość... Urząd Skarbowy... Oświadczam, że* - jestem, nie jestem pracownikiem z wynagrodzeniem równym lub wyższym niż minimalne wynagrodzenie za pracę (tj. 2100,-brutto) w... nazwa zakładu pracy i miejscowość oraz poświadczenie osiągania minimalnego wynagrodzenia, dotyczy również pracujących emerytów) -jestem, nie jestem emerytem (rencistą),nigdzie nie zatrudnionym.. - jestem, nie jestem bezrobotnym (nr emerytury, adres wypłacającego) - podlegam, nie podlegam obowiązkowym ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowemu z tytułu innej umowy zlecenia i podstawa wymiaru składek (uzyskane w danym miesiącu wynagrodzenie) jest równa co najmniej minimalnemu wynagrodzeniu - jestem, nie jestem studentem (uczniem) i nie ukończyłem 26 lat**.. 12
(podać nazwę uczelni i załączyć ksero legitymacji studenckiej) **Status ucznia ma osoba do 31.08 roku w którym kończy szkołę. Statusu studenta nie ma osoba od ukończenia studiów I stopnia, do 1 października gdy rozpoczyna studia magisterskie lub uzupełniające. Status ten uzyskuje osoba z dniem rozpoczęcia studiów II stopnia -przebywam, nie przebywam na urlopie bezpłatnym -przebywam, nie przebywam na urlopie wychowawczym Nr konta bankowego Dane osobowe podane wyżej podlegają ochronie prawnej na podstawie przepisów ustawy z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 101/02,poz.926). Wykonawca upoważnia Urząd Miasta Gdyni do przetwarzania danych osobowych w celach ewidencyjnych, podatkowych i ubezpieczeniowych związanych z realizacją zawartej umowy. Wszelkie szkody i koszty wynikające ze zmiany treści oświadczenia zobowiązuję się pokryć z własnych środków. Zobowiązuję się do informowania o wszelkich zmianach. Oświadczam pod odpowiedzialnością karną, że dane są zgodne ze stanem faktycznym. * niepotrzebne skreślić...... (miejscowość i data) ( podpis wykonawcy) 13