Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina złożenia WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ OD 1 WRZEŚNIA 2019 Wniosek należy złożyć tylko w jednostce wskazanej na I miejscu listy preferencji w terminie określonym w harmonogramie. Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia we wniosku. Pola zaznaczone * są polami wymagalnymi. Przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się ze Sposobem dokumentowania informacji zawartych we Wniosku. W przypadku, gdy pytanie wymaga zaznaczenia odpowiedzi, należy zakreślić odpowiednio TAK lub NIE. DANE OSOBOWE KANDYDATA Imię:* Nazwisko: * PESEL* Data urodzenia* dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: Województwo* Adres zamieszkania kandydata Ulica Powiat* Nr budynku* Nr lokalu Gmina * Miejscowość* Kod pocztowy* Poczta* DANE RODZICÓW ** Stopień pokrewieństwa Imię i nazwisko* Telefon* Adres e-mail Województwo* Powiat* Gmina* Adres zamieszkania Strona 1 z 6
Miejscowość* Ulica Nr budynku* Nr lokalu Kod pocztowy* Poczta* INFORMACJA O ZŁOŻENIU WNIOSKU O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO WYBRANYCH JEDNOSTEK (kolejność jednostek jest istotna w procesie rekrutacji)* L.p. Nazwa szkoły Oddział 1 2 3 Szkoła obwodowa:.... Kandydat zostanie przyjęty do szkoły obwodowej, jeśli nie zakwalifikuje się do żadnej szkoły z listy preferencji. DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Nie Numer orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW ZAWARTYCH W STATUCIE SZKOŁY I ZAŁACZNIKACH DO WNIOSKU POTWIERDZAJACYCH ICH SPEŁNIENIE Należy zaznaczyć właściwą odpowiedź. W poniższej tabeli należy zakreślić wybrane odpowiedzi. Odpowiedzi dla kryteriów automatycznych zostaną uzupełnione na podstawie podanych informacji Kryteria dodatkowe Rodzic/rodzice dziecka pracuje/pracują zawodowo, wykonuje/wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, prowadzi/prowadzą rolniczą lub pozarolniczą działalność gospodarczą, uczy/uczą się w trybie dziennym Rodzeństwo kandydata do klasy pierwszej uczęszcza do danej szkoły podstawowej/gimnazjum Dziecko uczęszczało do oddziału przedszkolnego w danej szkole podstawowej W obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka wspierający rodziców w zapewnieniu należytej opieki Jeden rodzic pracuje / Dwoje rodziców pracuje / Odmawiam odpowiedzi Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi Tak / Nie / Odmawiam odpowiedzi Strona 2 z 6
Jeżeli Komisja rekrutacyjna ma wziąć pod uwagę spełnianie danego kryterium, należy dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU Oświadczam, że wszystkie podane w niniejszym Wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Poświadczenie nieprawdy prowadzi do odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (t.j. Dz. U. z 2018r. poz. 1600 ze zm. ). Oświadczam, że zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996)- rozdział 6 obejmującymi zasady rekrutacji do szkoły podstawowej oraz przepisami wykonawczymi. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy Wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do jednostki będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług jednostki w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w jednostce. podpis matki/opiekunki prawnej. podpis ojca/opiekuna prawnego.., dnia.. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Administratorem danych przetwarzanych w ramach procesu rekrutacji są jednostki wskazane powyżej na liście preferencji. Dane w zakresie zawartym w niniejszym formularzu będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji do wybranych jednostek. Podstawą prawną przetwarzania danych jest Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE 2016: L.119/1), dalej zwane RODO, w związku z przepisami Rozdziału 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996). W ramach prowadzenia procesu rekrutacji dane nie będą udostępniane żadnym podmiotom trzecim. Dane mogą być udostępnione jedynie w sytuacji, gdy zwróci się o to uprawniony organ w ramach prowadzonego przez siebie postępowania (np. policja, prokuratura, sąd). Informacje dotyczące prowadzonego postępowania rekrutacyjnego, w tym w szczególności informacje o fakcie zakwalifikowania i przyjęcia kandydata będą wymieniane (za pośrednictwem systemu elektronicznego wspierającego prowadzenie procesu naboru) pomiędzy jednostkami wskazanymi powyżej na liście preferencji, w celu usprawnienia procesu rekrutacji i wyeliminowania zjawiska blokowania miejsc. Dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego. Dane zgromadzone w procesie rekrutacji będą przechowywane przez jednostkę, do której kandydat zostanie przyjęty nie dłużej niż do końca okresu, w którym kandydat uczęszcza do tej jednostki (zgodnie z art. 160 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe). Jednostki, do których kandydat nie został przyjęty przechowują jego dane przez okres jednego roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora jednostki została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem, wówczas dane są przechowywane do momentu uprawomocnienia się wyroku. Prawnym opiekunom kandydata przysługuje prawo dostępu do danych osobowych kandydata, żądania ich sprostowania lub usunięcia. Wniesienie żądania usunięcia danych jest równoznaczne z rezygnacją z udziału w procesie rekrutacji. Ponadto przysługuje im prawo do żądania ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych w art. 18 RODO. Strona 3 z 6
W ramach prowadzenia procesu rekrutacji dane nie są przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e) lub f) RODO, zatem prawo do wniesienia sprzeciwu na podstawie art. 21 RODO nie przysługuje. Podobnie ze względu na fakt, iż jedyną podstawą prawną przetwarzania danych w procesie naboru jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO nie przysługuje prawo do przenoszenia danych na podstawie art. 20 RODO. W trakcie przetwarzania danych na potrzeby procesu rekrutacji nie dochodzi do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania, o których mowa w art. 22 ust. 1 i 4 RODO. Oznacza to, że żadne decyzje dotyczące przyjęcia do jednostki nie zapadają automatycznie oraz że nie buduje się żadnych profili kandydatów. Opiekunom prawnym kandydata, jeżeli twierdzą, że przetwarzanie danych w procesie rekrutacji narusza obowiązujące przepisy prawa, przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z art. 77 RODO. W Polsce organem nadzorczym, o którym mowa jest Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych/Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Należy pamiętać, iż ten tryb dotyczy wyłącznie zagadnienia zgodności z prawem przetwarzania danych osobowych, nie dotyczy zaś przebiegu procesu naboru, dla którego ścieżkę odwoławczą przewidują przepisy Prawa oświatowego. Podanie danych zawartych w niniejszym formularzu i dołączonych dokumentach nie jest obowiązkowe, jednak jest warunkiem umożliwiającym ubieganie się o przyjęcie do jednostki lub umożliwiającym korzystanie z pierwszeństwa w przyjęciu na podstawie poszczególnych kryteriów naboru, co wynika z przepisów Rozdziału 6 ustawy Prawo oświatowe, w szczególności uregulowań art. 150 tej ustawy. Oznacza to, że podanie danych zawartych we wniosku jest konieczne dla uczestniczenia w procesie rekrutacji do jednostki, natomiast podanie (w tym dołączenie stosownych dokumentów) danych potwierdzających spełnianie poszczególnych kryteriów pierwszeństwa w rekrutacji jest konieczne, aby móc korzystać z tych kryteriów. Dane kontaktowe Inspektora ochrony danych dla poszczególnych jednostek (wskazanych na liście preferencji): Administratorem danych przetwarzanych w ramach procesu rekrutacji są szkoły wskazane powyżej na liście preferencji. Dane w zakresie zawartym w niniejszym formularzu będą przetwarzane w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji do wybranych szkół. Podstawą prawną przetwarzania danych jest: - do dnia 24 maja 2018 r. art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.) w związku z przepisami Rozdziału 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59), - a od dnia 25 maja 2018 r. art. 6 ust. 1 lit. c) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) (Dz. Urz. UE 2016: L.119/1), dalej zwane RODO, w związku z przepisami Rozdziału 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59). W ramach prowadzenia procesu rekrutacji dane nie będą udostępniane żadnym podmiotom trzecim. Dane mogą być udostępnione jedynie w sytuacji, gdy zwróci się o to uprawniony organ w ramach prowadzonego przez siebie postępowania (np. policja, prokuratura, sąd). Informacje dotyczące prowadzonego postępowania rekrutacyjnego, w tym w szczególności informacje o fakcie zakwalifikowania i przyjęcia kandydata będą wymieniane (za pośrednictwem systemu elektronicznego wspierającego prowadzenie procesu naboru) pomiędzy szkołami wskazanymi powyżej na liście preferencji, w celu usprawnienia procesu rekrutacji i wyeliminowania zjawiska blokowania miejsc. Dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego. Dane zgromadzone w procesie rekrutacji będą przechowywane przez szkołę, do której kandydat zostanie przyjęty nie dłużej niż do końca okresu, w którym kandydat uczęszcza do tej szkoły (zgodnie z art. 160 ust. 1 ustawy Prawo oświatowe). Szkoły, do których kandydat nie został przyjęty przechowują jego dane przez okres jednego roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora jednostki została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem, wówczas dane są przechowywane do momentu uprawomocnienia się wyroku. Prawnym opiekunom kandydata przysługuje prawo dostępu do danych osobowych kandydata, żądania ich sprostowania lub usunięcia. Wniesienie żądania usunięcia danych jest równoznaczne z rezygnacją z udziału w procesie rekrutacji. Ponadto przysługuje im prawo do żądania ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych w art. 18 RODO. W ramach prowadzenia procesu rekrutacji dane nie są przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e) lub f) RODO, zatem prawo do wniesienia sprzeciwu na podstawie art. 21 RODO nie przysługuje. Podobnie ze względu na fakt, iż jedyną podstawą prawną przetwarzania danych w procesie naboru jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO nie przysługuje prawo do przenoszenia danych na podstawie art. 20 RODO. W trakcie przetwarzania danych na potrzeby procesu rekrutacji nie dochodzi do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania, o których mowa w art. 22 ust. 1 i 4 RODO. Oznacza to, że żadne decyzje dotyczące przyjęcia do szkoły nie zapadają automatycznie oraz że nie buduje się żadnych profili kandydatów. Opiekunom prawnym kandydata, jeżeli twierdzą, że przetwarzanie danych w procesie rekrutacji narusza obowiązujące przepisy prawa, przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z art. 77 RODO. W Polsce organem nadzorczym, o którym mowa jest Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych/Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Należy pamiętać, iż ten tryb dotyczy wyłącznie zagadnienia zgodności z prawem przetwarzania danych osobowych, nie dotyczy zaś przebiegu procesu naboru, dla którego ścieżkę odwoławczą przewidują przepisy Prawa oświatowego. Strona 4 z 6
Podanie danych zawartych w niniejszym formularzu i dołączonych dokumentach nie jest obowiązkowe, jednak jest warunkiem umożliwiającym ubieganie się o przyjęcie do szkoły lub umożliwiającym korzystanie z pierwszeństwa w przyjęciu na podstawie poszczególnych kryteriów naboru, co wynika z przepisów Rozdziału 6 ustawy Prawo oświatowe, w szczególności uregulowań art. 150 tej ustawy. Oznacza to, że podanie danych zawartych we wniosku jest konieczne dla uczestniczenia w procesie rekrutacji do szkoły, natomiast podanie (w tym dołączenie stosownych dokumentów) danych potwierdzających spełnianie poszczególnych kryteriów pierwszeństwa w rekrutacji jest konieczne, aby móc korzystać z tych kryteriów. Dane kontaktowe Inspektora ochrony danych dla poszczególnych szkół (wskazanych na liście preferencji): Nazwa szkoły Dane kontaktowe Inspektora ochrony danych Należy pamiętać, iż powyższe dane służą wyłącznie do kontaktu w sprawach związanych bezpośrednio z przetwarzaniem danych osobowych. Inspektor ochrony danych nie posiada i nie udziela informacji dotyczących przebiegu procesu naboru, w szczególności informacji o ofercie edukacyjnej, statusie wniosku, punktacji, kryteriach ani wynikach rekrutacji. Wskazane powyżej uprawnienia wynikające z przepisów RODO przysługują począwszy od 25 maja 2018 r.... podpis matki/opiekunki prawnej.... podpis ojca/opiekuna prawnego.., dnia. **Zgodnie z art. 4 pkt 19 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.) przez rodziców należy rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem. Strona 5 z 6
1. Potwierdzenie przyjęcia wniosku POTWIERDZENIA DLA KANDYDATA Wniosek został przyjęty dnia pieczęć szkoły i podpis upoważnionego pracownika: 2. Potwierdzenie przyjęcia oświadczeń i zaświadczeń dotyczących spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych Dokumenty zostały przyjęte dnia w liczbie kompletów Strona 6 z 6