Załącznik 1 do Regulaminu Organizacyjnego SP ZOZ Szkół Wyższych w Szczecinie z dnia 25-01-2019 r. CENNIK ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH SP ZOZ SZKÓŁ WYŻSZYCH PORADNIE POZ, SPECJALISTYCZNE, MEDYCYNA PRACY Rodzaj usługi netto VAT brutto Kod A. BADANIA LEKARSKIE 1. Badanie / porada lekarza POZ 60,00 60,00 1 2. Wizyta domowa lekarza POZ 70,00 70,00 2 3. Badanie / porada lekarza specjalisty 70,00 70,00 3 4. Wizyta domowa lekarza specjalisty/badanie porada lekarza okulisty 100,00 100,00 20 5. Badanie kwalifikacyjne do szczepienia ochronnego 30,00 30,00 21 6. Badania na wysokości /badanie neurologiczne, laryngologiczne, okulistyczne/ 90,00 90,00 22 7. 8. 9. 10. 11. Badanie wstępne, okresowe, kontrolne w zakresie medycyny pracy z wydaniem orzeczenia/nie obejmuje ceny badań diagnostycznych i innych konsultacji specjalistycznych/ Wydanie dodatkowego orzeczenia w iązku z badaniem profilaktycznym Badanie lekarskie osoby ubiegającej się o prawo jazdy z wydaniem orzeczenia ( bez badania 80,00 lekarza okulisty) Badanie okulistyczne osoby ubiegającej się o prawo jazdy z wydaniem orzeczenia 70,00 Badania lekarskie z wpisem do książeczki sanitarno-epidemiologicznej 50,00 50,00 WS-23 OK-24 Ko-25 15,00 15,00 657 18,40 (23%) 16,10 (23%) 98,40 26 86,10 Ok-27 Lar-32 Neu-33 50,00 50,00 28 12. Wydanie zaświadczenia 20,00 20,00 29 13. 14. 15. 16. 17. Świadectwo zdrowia marynarzy i rybaków bez badania zjawiska olśnienia Świadectwo zdrowia marynarzy i rybaków z badaniem zjawiska olśnienia Wydanie zaświadczenia o stanie zdrowia do celów innych niż określone w art.43 ust.1 pkt 18 ustawy o VAT Widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia profilaktyka medycyna pracy Widzenie zmierzchowe i zjawisko olśnienia - inne 310,00 310,00 30 335,00 335,00 528 50,00 11,50 (23%) 61,50 31 35,00 35,00 529 35,00 B. INNE USŁUGI MEDYCZNE 8,05 (23%) 43,05 530 1. Pomiar ciśnienia krwi 5,00 5,00 40 2. Iniekcja domięśniowa, podskórna bez ceny leku 20,00 20,00 41 3. Iniekcja dożylna bez ceny leku 20,00 20,00 42 4. Iniekcja okołostawowa bez ceny leku 90,00 90,00 43 5. Zdjęcie sów 20,00 20,00 44 str. 1
6. Badanie EKG spoczynkowe z opisem 30,00 30,00 45 7. Badanie poziomu glukozy - glukometrem 5,00 5,00 533 C.I. Okulistyczna 1. Badanie dna oka 45,00 45,00 50 2. Pole widzenia statyczne (komputerowe) 50,00 50,00 51 3. Komputerowe badanie wzroku (dobór szkieł) 60,00 60,00 52 4. Pomiar ciśnienia śródgałkowego - tonometria 20,00 20,00 53 5. Gonioskopia 40,00 40,00 54 6. Usunięcie ciała obcego 30,00 30,00 55 7. Opatrunek okulistyczny 15,00 15,00 36 8. OCT (jedno oko) 80,00 80,00 668 9. OCT (dwoje oczu) 150,00 150,00 669 C.II. Chirurgiczna 1. Zmiana opatrunku małego 15,00 15,00 57 2. Zmiana opatrunku dużego 20,00 20,00 58 3. Założenie opatrunku gipsowego małego 60,00 60,00 59 4. Założenie opatrunku gipsowego dużego 100,00 100,00 60 5. Usunięcie paznokcia 100,00 100,00 61 6. Nacięcie ropnia (ganglionu) 30,00 30,00 37 7. Szycie małej rany 30,00 30,00 38 8. Inne drobne zabiegi chirurgiczne 50,00 50,00 39 9. Badanie histopatologiczne z pobraniem wycinka 70,00 70,00 68 10. Rektoskopia 50,00 50,00 56 11. Badanie per rectum 40,00 40,00 69 C.III. Ginekologiczno-położnicza 1. Badanie czystości pochwy 20,00 20,00 66 2. Badanie cytologiczne 30,00 30,00 67 3. Usunięcie spirali 56,91 13,09 (vat 23%) 70,00 62 4. Zdjęcie sów 20,00 20,00 63 5. Usunięcie ciała obcego z pochwy 50,00 50,00 64 6. Założenie domacicznego środka 28,05 121,95 antykoncepcyjnego (vat 23%) 150,00 65 7. Kurs Szkoła Rodzenia (32 godz.) 500,00 500,00 667 C.IV. Otolaryngologiczna 1. Audiogram 30,00 30,00 70 2. Płukanie ucha 30,00 30,00 71 3. Opatrunek laryngologiczny 30,00 30,00 72 4. Tamponada przednia 40,00 40,00 73 5. Repozycja nosa 40,00 40,00 74 6. Punkcja zatok jednostronna 40,00 40,00 75 7. Punkcja zatok dwustronna 60,00 60,00 76 8. Usunięcie ciała obcego z nosa, ucha i gardła 40,00 40,00 77 C.V. Kardiologiczna 1. Test wysiłkowy na bieżni/z użyciem cykloergometru 90,00 90,00 80 2. Całodobowy zapis EKG /Holter EKG/ 90,00 90,00 81 3. Całodobowy zapis EKG /Holter RR/ 90,00 90,00 82 C.VI. Pulmonologiczna 1. Badanie spirometryczne z opisem 50,00 50,00 85 2. Polisomnografia 250,00 250,00 677 C.VII. Zdrowia Psychicznego 1. Badanie psychologiczne 70,00 70,00 88 2. Ambulatoryjna porada lekarza psychiatry 70,00 70,00 89 3. Sesja psychoterapii indywidualnej 45 minut 90,00 90,00 90 str. 2
C.VIII. Poradnia ginekologiczna dla dziewcząt ul. Bohaterów Warszawy 51 1. Wizyta/konsultacja 100,00 100,00 643 2. Wizyta z wynikami (powrót w ciągu tygodnia ze 644 30,00 30,00 zleconymi badaniami) 3. Usunięcie zrostu warg sromowych 200,00 200,00 645 4. Wymaz z pochwy (pobranie + wynik) 30,00 30,00 646 5. Wymaz z pochwy (pobranie + wynik, posiew z 40,00 identyfikacją i antybiogramem) 40,00 656 6. Cytologia (pobranie + wynik) 30,00 30,00 647 7. Usunięcie ciała obcego z pochwy u dziewczynki 200,00 przed pokwitaniem 200,00 648 8. Usunięcie ciała obcego z pochwy u dziewczynki 100,00 miesiączkującej 100,00 649 C.IX. Poradnia endokrynologiczna ul. Bohaterów Warszawy 51 1. Konsultacja pierwszorazowa (30 min.) 150,00 150,00 640 2. Kolejna konsultacja (kontynuacja leczenia 20 120,00 min.) 120,00 641 3. Konsultacja kobiet ciężarnych (celem kontynuacji 70,00 leczenia niedoczynności tarczycy 10 min. 70,00 642 C.X. Poradnia dietetyczna ul. Bohaterów Warszawy 51 1. Wizyta (45 min.) 80,00 80,00 661 2. Jadłospis (7 dni) 80,00 80,00 662 3. Jadłospis (14 dni) 120,00 120,00 663 4. Analiza składu ciała z omówieniem wyników 35,00 35,00 664 5. Pakiet mały (wizyta + jadłospis (7 dni) + analiza składu masy ciała z omówieniem wyników) 150,00 150,00 665 6. Pakiet duży (wizyta + jadłospis (14 dni) + analiza składu masy ciała z omówieniem wyników) 190,00 190,00 666 7. Pakiet Mały Dom 225,00 225,00 673 8. Pakiet Duży Dom 300,00 300,00 674 9. Pakiet Mama 100,00 100,00 675 10. Pakiet Dziecko 100,00 100,00 676 C.X. Poradnia dermatologiczna al. Wojska Polskiego 97 1. Konsultacja 100,00 100,00 650 2. Usunięcie włókniaka miękkiego pojedynczego 150,00 150,00 651 3. Usunięcie włókniaka miękkiego do 10 zmian 300,00 300,00 652 4. Usunięcie pojedynczej zmiany skórnej (typu 150,00 150,00 brodawki łojotokowej, znamienia skórnego, mięczaka zakaźnego) 200,00 200,00 653 pojedyncza zmiana 200,00 200,00 5. Usunięcie brodawki wirusowej (kurzajki) 150,00 150,00 654 6. Kłykciny kończyste w obrębie narządów płciowych 200,00 200,00 (cena indywidualna w zależności od ilości zmian) 800,00 800,00 655 C.XI. Poradnia ortopedyczna al. Chopina 51A 1. Wizyta lekarska 150,00 150,00 658 2. Wizyta lekarska + USG 200,00 200,00 659 3. Iniekcje przystawowe (z lekiem pacjenta) 20,00 20,00 100,00 100,00 660 Przychodnia przy ul. Bohaterów Warszawy75 1. Fizjoterapia dziecięca (wizyta + ewentualne ćwiczenia) 120,00 120,00 671 2. Wizyta pediatryczna, wizyta pediatryczna z zakresu neurologii dziecięcej 140,00 140,00 672 D. PRACOWNIA USG str. 3
USG jamy brzusznej (u kobiet wraz z miednicą 1. małą; u mężczyzn wraz z gruczołem krokowym) 70,00 70,00 91 wraz z opisem 2. USG dopochwowe z opisem 70,00 70,00 92 3. USG ginekologiczne przezbrzuszne z opisem 70,00 70,00 93 4. USG sutków z opisem 70,00 70,00 94 5. USG tarczycy z opisem 70,00 70,00 95 6. USG moszny /jąder, najądrzy/ z opisem 70,00 70,00 96 7. USG serca z opisem 80,00 80,00 97 E. PUNKT SZCZEPIEŃ 1. Szczepienie szczepionką HEXACIMA 167,00 167,00 106 2. Szczepienie szczepionką VAXIGRIP 40,00 40,00 101 3. Szczepienie szczepionką HEPAVAX 50,00 50,00 102 4. Szczepienie szczepionką ENGERIX 70,00 70,00 103 5. Szczepienie szczepionką EUVAX B 45,00 45,00 546 6. Szczepienie szczepionką INFANRIX 240,00 240,00 100 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Szczepienie profilaktyczne p/ żółtej febrze STAMARIL bez kwalifikacji Szczepienie profilaktyczne p/ żółtej febrze STAMARIL z kwalifikacją Szczepienie profilaktyczne p/durowi brzusznemu TYPHIM VI bez kwalifikacji Szczepienie profilaktyczne p//durowi brzusznemu TYPHIM VI z kwalifikacją Szczepienie profilaktyczne p/wirusowemu zapaleniu wątroby typu A AVAXIM bez kwalifikacji Szczepienie profilaktyczne p/ wirusowemu zapaleniu wątroby typu A AVAXIM z kwalifikacją Szczepienie profilaktyczne p/tężcowi TETANA bez kwalifikacji 190,00 190,00 547 210,00 210,00 548 210,00 210,00 549 230,00 230,00 550 150,00 150,00 551 170,00 170,00 552 40,00 40,00 553 14. Szczepienie profilaktyczne p/ tężcowi TETANA z kwalifikacją 60,00 60,00 554 15. 16. 17. 18. 19. Szczepienie profilaktyczne p/tężcowi DULTAVAX bez kwalifikacji 80,00 80,00 555 Szczepienie profilaktyczne p/ tężcowi DULTAVAX z kwalifikacją Szczepienie profilaktyczne p/odra, różyczka świnka PRIORIX bez kwalifikacji Szczepienie profilaktyczne p/odra, różyczka świnka PRIORIX bez kwalifikacji Badanie kwalifikacyjne do szczepienia ochronnego, dla osób niezadeklarowanych w SP ZOZ Szkół Wyższych F. TRANSPORT MEDYCZNY 100,00 100,00 556 80,00 80,00 678 100,00 100,00 679 40,00 40,00 104 1. 2. Lewobrzeże Szczecina niesprawność I stopnia, przewóz siedzący w jedną stronę (100% Lewobrzeże Szczecina niesprawność I stopnia, przewóz leżący w jedną stronę (100% 65,00 65,00 110 70,00 70,00 111 str. 4
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Lewobrzeże Szczecina niesprawność II stopnia, przewóz siedzący w jedną stronę (60% Lewobrzeże Szczecina niesprawność II stopnia, przewóz leżący w jedną stronę (60% finansowania pacjenta) Lewobrzeże Szczecina niesprawność I stopnia, przewóz siedzący w dwie strony (100% Lewobrzeże Szczecina niesprawność I stopnia, przewóz leżący w dwie strony (100% finansowania pacjenta) Lewobrzeże Szczecina niesprawność II stopnia, przewóz siedzący w dwie strony (60% Lewobrzeże Szczecina niesprawność II stopnia, przewóz leżący w dwie strony, w tym czas oczekiwania do 20 min. (60% finansowania pacjenta) Prawobrzeże Szczecina niesprawność I stopnia, przewóz siedzący w jedną stronę (100% Prawobrzeże Szczecina niesprawność I stopnia, przewóz leżący w jedną stronę (100% Prawobrzeże Szczecina niesprawność II stopnia, przewóz siedzący w jedną stronę (60% Prawobrzeże Szczecina niesprawność II stopnia, przewóz leżący w jedną stronę(60% finansowania pacjenta) Prawobrzeże Szczecina niesprawność I stopnia, przewóz siedzący w dwie strony (100% Prawobrzeże Szczecina niesprawność I stopnia, przewóz leżący w dwie strony (100% finansowania pacjenta) Prawobrzeże Szczecina niesprawność II stopnia, przewóz siedzący w dwie strony (60% Prawobrzeże Szczecina niesprawność II stopnia, przewóz leżący w dwie strony (60% finansowania pacjenta) Transport sanitarny poza Szczecina w pozycji siedzącej 1 km, niesprawność I stopnia (100% finansowania pacjenta Transport sanitarny poza Szczecina w pozycji leżącej 1 km, niesprawność I stopnia (100% 39,00 39,00 112 42,00 42,00 113 130,00 130,00 114 140,00 140,00 115 78,00 78,00 116 84,00 84,00 117 75,00 55,34 118 80,00 80,00 119 45,00 45,00 120 48,00 48,00 121 150,00 150,00 122 160,00 160,00 123 90,00 90,00 124 96,00 96,00 125 75,00 + 2,50 za 80,00 + 2,50 za 75,00 + 2,50 za 80,00 + 2,50 za 126 127 str. 5
19. 20. Transport sanitarny poza Szczecina w pozycji siedzącej 1 km, niesprawność II stopnia (60% finansowania pacjenta Transport sanitarny poza Szczecina w pozycji leżącej 1 km, niesprawność II stopnia (60% 45,00 + 1,50 za 48,00 + 1,50 za 45,00 + 1,50 za 48,00 + 1,50 za 128 129 G. DOKUMENTACJA MEDYCZNA (DOTYCZY WSZYSTKICH PORADNI) 1. 2. 3. 4. Sporządzenie kserokopii dokumentacji medycznej 1 strona w celach określonych w art.43 ust.1 pkt 17 ustawy o VAT Sporządzenie wyciągu/odpisu dokumentacji medycznej 1 strona w celach określonych w art.43 ust.1 pkt 17 ustawy o VAT Sporządzenie kserokopii dokumentacji medycznej 1 strona w celach innych niż określone w p.1 Sporządzenie wyciągu/odpisu dokumentacji medycznej 1 strona w celach innych niż określone w p.2 0,30 0,30 130 9,00 9,00 131 0,24 7,32 0,06 (23%) 1,68 (23%) 0,30 135 9,00 136 PORADNIA REHABILITACJI I FIZYKOTERAPII Lp. Naa usługi netto Podatek brutto Kod H. PORADNIA REHABILITACJI 1. Porada lekarza specjalisty rehabilitacji medycznej 50,00 50,00 137 2. Konsultacja fizjoterapeuty 30,00 30,00 670 3. Wydanie zaświadczenia o stanie zdrowia do celów innych niż określone w art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy o VAT 30,00 I. ZABIEGI FIZJOTERAPEUTYCZNE 6,90 (23%) 36,90 138 I.I. Światłoterapia 1. Solux 8,00 8,00 140 2. Laser skaner 1 staw 10,00 10,00 422 3. Laser skaner 2 stawy 14,00 14,00 423 4. Laser punktowy 12,00 12,00 142 I.II. Krioterapia 1. Krioterapia 1 staw 10,00 10.00 424 2. Krioterapia 2 stawy 14,00 14.00 425 str. 6
I.III. Elektrolecznictwo 1. Galwanizacja 10,00 10,00 143 2. Jonoforeza 10,00 10,00 144 3. Elektrostymulacja mięśni porażonych wiotko (dwubiegowa) 10,00 10,00 145 4. Terapia prądami diadynamicznymi 10,00 10,00 146 5. Terapia prądami interferencyjnymi 10,00 10,00 147 6. Terapia prądem TENS 10,00 10,00 148 7. Terapia prądem TRӒBERTA 10,00 10,00 537 8. Terapia prądem KOTZ`A 10,00 10,00 538 9. Tonoliza 10,00 10,00 539 10. Magnetoterapia 10,00 10,00 149 11. Terapuls 10,00 10,00 150 12. Diatermia krótkofalowa (DKF) 10,00 10,00 151 13. 14. I.IV. Ultradźwięki 1 staw (do fonoforezy pacjent musi dostarczyć swój lek) Ultradźwięki 2 stawy (do fonoforezy pacjent musi dostarczyć swój lek) Masaże 10,00 10,00 426 14,00 14,00 427 1. Masaż suchy jednej części ciała ( 15 min.) 25,00 25,00 153 2. Masaż suchy całego kręgosłupa (30 min.) 45,00 45,00 154 3. Drenaż limfatyczny jednej kończyny 30,00 30,00 155 4. Drenaż limfatyczny obu kończyn 55,00 55,00 540 5. Terapia manualna (30 min.) 50,00 50,00 156 6. Pakiet terapii manualnej (terapia manualna + taping + zabieg fizykalny) 65,00 65,00 541 7. Kinesiology taping (1 aplikacja) 20,00 20,00 542 I.V. Hydroterapia 1. Masaż wirowy kończyn dolnych 14,00 14,00 157 2. Masaż wirowy kończyn górnych 10,00 10,00 158 I.VI. Kinezyterapia 1. Ćwiczenia indywidualne z terapeutą 35,00 35,00 161 2. Ćwiczenia w odciążeniu 14,00 14,00 543 3. Ćwiczenia samowspomagane 8,00 8,00 544 4. Ćwiczenia czynne wolne, czynne z oporem, izometryczne (15 min.) - instruktaż ŚWIADCZENIA STOMATOLOGICZNE 10,00 10,00 545 Lp. Rodzaj usługi netto VAT brutto Kod J. ŚWIADCZENIA OGÓLNOSTOMATOLOGICZNE str. 7
1. 2. 3. 4. Badanie lekarskie stomatologiczne z instruktażem higieny jamy ustnej badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostycznoterapeutycznymi dla lekarza prowadzącego wizyta bez połączenia z innymi świadczeniami 30,00 30,00 170 50,00 badanie żywotności zębów z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych 20,00 50,00 171 30,00 30,00 172 20,00 5. znieczulenie miejscowe 20,00 20,00 174 6. znieczulenie przewodowe 30,00 30,00 175 7. leczenie próchnicy powierzchniowej- za każdy ząb 50,00 50,00 176 8. postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi bezpośrednie pokrycie miazgi 25,00 25,00 9. opatrunek leczniczy w zębie stałym 50,00 50,00 178 10. 11. 12. 13. 14. 15. całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 2 powierzchniach Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku zęba na 2 powierzchniach całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku zęba na 3 powierzchniach ( MOD) trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem 173 177 90,00 90,00 179 100,00 100,00 180 100,00 100,00 181 110,00 110,00 182 50,00 50,00 183 50,00 50,00 184 16. ekstyrpacja przyżyciowa miazgi zęba 1 kanału 50,00 50,00 185 17. ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba 1 kanału 50,00 50,00 186 18. czasowe wypełnienie jednego kanału 50,00 50,00 187 19. ostateczne wypełnienie 1 kanału, 70,00 70,00 188 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. leczenie endodontyczne zęba z zakażonym kanałem z wypełnieniem 1 kanału (nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba) usunięcie złogów nazębnych w obrębie 1 łuku zębowego płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku (obejmuje każdą wizytę) leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej (obejmuje każdą wizytę) kiretaż ykły w obrębie ¼ uzębienia ( nie obejmuje znieczulenia i opatrunku) usunięcie zęba jednokorzeniowego (cena nie obejmuje znieczulenia) usunięcie zęba wielokorzeniowego (cena nie obejmuje znieczulenia) usunięcie zęba poprzez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł, dźwigni 100,00 100,00 189 100,00 100,00 190 20,00 20,00 191 20,00 20,00 192 100,00 100,00 193 80,00 80,00 194 100,00 100,00 195 od 150,00 do 200,00 od 150,00 do 200,00 196 str. 8
28. chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmujące do trzech zębodołów łącznie ze sem 50,00 50,00 197 29. założenie opatrunku chirurgicznego 30,00 30,00 198 30. 31. nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy 50,00 50,00 199 100,00 100,00 200 32. repozycja i unieruchomienie ichniętej żuchwy 100,00 100,00 201 33. 34. 35. 36. 37. 38. zabezpieczenie bruzd lakiem szczelinowym zębów szóstych 30,00 30,00 202 lakierownie wszystkich zębów stałych za każdą ¼ łuku zębowego 20,00 20,00 203 impregnacja zębiny zębów mlecznych za każdy ząb 10,00 10,00 204 całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba mlecznego całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego, złamanego kąta w zębach siecznych stałych kosmetyczne pokrycie niedorooju szkliwa w zębach stałych 50,00 50,00 205 150,00 150,00 206 120,00 120,00 207 39. opatrunek leczniczy w zębie mlecznym 20,00 20,00 208 40. amputacja przyżyciowa miazgi zęba z nie uformowanym korzeniem z zaopatrzeniem kanału materiałem czasowym 70,00 70,00 209 41. amputacja przyżyciowa miazgi zęba 50,00 50,00 210 42. 43. ekstyrpacja przyżyciowa miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem za 1 kanał ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem za 1 kanał 70,00 70,00 211 70,00 70,00 212 44. amputacja mortalna miazgi zęba mlecznego 30,00 30,00 213 45. 46. leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ( nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba) leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 3 kanałów ( nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba) 150,00 150,00 214 210,00 210,00 215 47. 48. leczenie endodontyczne zęba z zakażonymi kanałami z wypełnieniem 2 kanałów zęba ( nie obejmuje opracowania i wypełnienia ubytku korony zęba) kiretaż otwarty 1 zęba( nie obejmuje znieczulenia oraz zaopatrzenia rany) 120,00 za każdy kanał 30,00 120,00 za każdy kanał 30,00 216 247 49. piaskowanie (ul. Boh. Warszawy 75) 80,00 80,00 217 50. 51. Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego złamanego kąta w zębach siecznych stałych Kosmetyczne pokrycie niedorooju szkliwa w zębach stałych wypełnienie światłoutwardzalne 150,00 150,00 218 100,00 100,00 219 str. 9
52. 53. 54. Odbudowa zęba leczonego kanałowo na ankerze dokanałowym Wybielanie jednego martwego zęba pierwsza wizyta Wybielanie jednego martwego zęba każda kolejna wizyta 200,00 200,00 220 50,00 50,00 248 30,00 30,00 249 K. USŁGUI PROTETYCZNE 1. Szyna zgryzowa jednoszczękowa 200,00 200,00 221 2. Wkład koronowo-korzeniowy lany pojedynczy 200,00 200,00 222 3. Wkład koronowo-korzeniowy lany dzielony 250,00 250,00 223 4. Wkład koronowo-korzeniowy lany złotopodobny 250,00 250,00 pojedynczy 224 5. Wkład koronowo-korzeniowy lany złotopodobny 300,00 300,00 dzielony 225 6. Korona metalowa licowana porcelaną 500,00 500,00 226 7. Korona metalowa 300,00 300,00 227 8. Proteza szkieletowa 1 100,00 1 100,00 228 9. Szynoproteza 1 200,00 1 200,00 229 10. Naprawa protezy (złamanie, dostawienie zęba, 100,00 100,00 230 klamry) 11. Podścielenie protezy 160,00 160,00 231 12. Proteza całkowita akrylowa 600,00 600,00 232 13. Proteza częściowa akrylowa 400,00 400,00 233 550,00 550,00 14. Szyna relaksacyjna 200,00 200,00 234 15. Wybielanie zębów metodą nakładkową (żel + 800,00 800,00 235 szyny) 16. Usunięcie korony akrylowej 50,00 50,00 236 17. Usunięcie korony metalowej 50,00 50,00 237 18. Ponowne zacementowanie korony 50,00 50,00 238 19. uzupełnienie braków zębowych przy pomocy ruchomej protezy częściowej z zastosowaniem elementów doginanych w zakresie 5-8 brakujących zębów w jednym łuku zębowym 20. uzupełnienie braków zębowych przy pomocy ruchomej protezy częściowej z zastosowaniem elementów doginanych w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w jednym łuku zębowym 21. zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 22. zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 23. całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża dla szczęki 24. całkowicie podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża dla żuchwy 400,00 400,00 239 550,00 550,00 240 600,00 600,00 241 600,00 600,00 242 150,00 150,00 243 150,00 150,00 244 str. 10
25. Wzmocnienie siatką płyty protezy akrylowej częściowej lub całkowitej 26. Dopłata zęby Ivoclar w protezie akrylowej całkowitej lub częściowej 100,00 100,00 245 100,00 100,00 246 L. POZOSTAŁE USŁUGI 1. Wydanie zaświadczenia o stanie zdrowia do celów innych niż określone w art. 43 ust. 1 pkt 18 ustawy o VAT 30,00 6,90 36,90 250 BADANIA LABORATORYJNE ŚWIADCZONE W PUNKCIE POBRAŃ Ceny za świadczenia określa podmiot prowadzący punkt pobrań. J. Pojemnik na mocz do badania laboratoryjnego 0,65 0,15(23%) 0,80 370 K. DIAGNOSTYKA RTG Rodzaj usługi VAT netto 1. CZASZKA zdjęcia RTG cyfrowe z opisem i płytą CD brutto Zdjęcie rtg czaszki lub twarzoczaszki lub oczodołów 35,00 35,00 371 1 rzut Zdjęcie rtg czaszki lub oczodołów 2 40,00 40,00 371 Zdjęcie rtg czaszki 3 49,00 49,00 373 Zdjęcie rtg p-a lub boczne żuchwy 1 rzut 29,00 29,00 374 Zdjęcie rtg kości nosowej 1 rzut 29,00 29,00 375 Zdjęcie rtg zatok nosa 1 rzut 29,00 29,00 376 Zdjęcie rtg stawu skroniowo-żuchwowego 2 39,00 39,00 531 2. KLATKA PIERSIOWA, PRZEWÓD POKARMOWY, JAMA BRZUSZNA zdjęcia RTG cyfrowe z opisem i płytą CD Zdjęcie rtg przeglądowe jamy brzusznej 1 rzut 29,00 29,00 377 Zdjęcie rtg mostka 2 35,00 35,00 379 Zdjęcie rtg żeber 2 39,00 39,00 380 Zdjęcie rtg p-a lub boczne klatki piersiowej 1 rzut 25,00 25,00 381 Zdjęcie rtg klatki piersiowej 2 30,00 30,00 382 Kod 3. KRĘGOSŁUP - zdjęcia RTG cyfrowe z opisem i płytą CD Zdjęcie rtg kręgosłupa szyjnego lub czynnościowe kręgosłupa szyjnego 2 35,00 35,00 383 Zdjęcie rtg skośne otworów międzykręgowych szyjnych 2 35,00 35,00 384 Zdjęcie rtg kręgosłupa piersiowego 2 35,00 35,00 385 Zdjęcie rtg skośne kręgosłupa piersiowego stawów międzykręgowych 2 35,00 35,00 386 str. 11
Zdjęcie rtg kręgosłupa piersiowo lędźwiowego 2 35,00 35,00 387 Zdjęcie rtg kręgosłupa krzyżowo-lędźwiowego 2 39,00 39,00 430 rzut Zdjęcie rtg boczne celowane kręgosłupa L5-S1 1 25,00 25,00 388 Zdjęcie rtg kręgosłupa krzyżowo-lędźwiowego i 49,00 49,00 przestrzeni L5/S1 3 431 4. KOŃCZYNA DOLNA - zdjęcia RTG cyfrowe z opisem i płytą CD Zdjęcie rtg a-p miednicy 1 rzut 25,00 25,00 389 Zdjęcie rtg a-p stawu biodrowego 1 rzut (lewy lub prawy staw) 27,00 27,00 432 rzut Zdjęcie rtg stawów biodrowych porównawcze - 1 27,00 27,00 433 Zdjęcie rtg a-p stawu biodrowego lub osiowe stawu 35,00 35,00 biodrowego lub głowy kości udowej 2 390 Zdjęcie rtg stawów biodrowych 3 39,00 39,00 434 Zdjęcie rtg stawu krzyżowo biodrowego porównawcze 1 rzut 25,00 25,00 435 Zdjęcie rtg a-p lub skośne jednego stawu krzyżowo 29,00 29,00 biodrowego - 1 rzut 391 Zdjęcie rtg a-p lub boczne kości udowej 1 rzut 27,00 27,00 392 Zdjęcie rtg kości udowej 2 29,00 29,00 393 Zdjęcie rtg p-a lub boczne lub osiowe rzepki 1 rzut lub osiowe porównawcze rzepek 2 27,00 27,00 394 Zdjęcie rtg a-p lub boczne stawu kolanowego 1 25,00 25,00 rzut 395 Zdjęcie rtg stawu kolanowego 2 30,00 30,00 396 Zdjęcie rtg obu stawów kolanowych 3 35,00 35,00 436 Zdjęcie rtg a-p porównawcze stawów kolanowych 25,00 25,00 1 rzut 397 Zdjęcie rtg a-p lub boczne podudzia 1 rzut 25,00 25,00 398 Zdjęcie rtg podudzia 2 30,00 30,00 399 Zdjęcie rtg kości piętowej 1 rzut 25,00 25,00 437 Zdjęcie rtg kości piętowej boczne i osiowe lub 30,00 30,00 porównawcze kości piętowych 2 438 Zdjęcie rtg a-p lub boczne stopy 1 rzut 25,00 25,00 401 Zdjęcie rtg stopy 2 30,00 30,00 439 Zdjęcie rtg stóp porównawcze 1 rzut 27,00 27,00 440 Zdjęcie rtg palców stopy lub porównawcze stóp 2 30,00 30,00 402 Zdjęcie rtg a-p lub boczne stawu skokowogoleniowego 1 rzut 25,00 25,00 403 Zdjęcie rtg stawu skokowo-goleniowego 2 30,00 30,00 404 Zdjęcie rtg obu stawów skokowo-goleniowych 3 35,00 35,00 441 Zdjęcie rtg porównawcze stawów skokowogoleniowych 25,00 25,00 442 5. KOŃCZYNA GÓRNA - zdjęcia RTG cyfrowe z opisem i płytą CD Zdjęcie rtg p-a obojczyka 1 rzut 27,00 27,00 406 str. 12
Zdjęcie rtg porównawcze obojczyków 1 rzut 29,00 29,00 407 Zdjęcie rtg stawu barkowo-obojczykowego 1 rzut 27,00 27,00 408 Zdjęcie rtg a-p łopatki 1 rzut 27,00 27,00 409 Zdjęcie rtg łopatki 2 35,00 35,00 443 Zdjęcie rtg stawu ramieniowego 1 rzut 27,00 27,00 444 Zdjęcie rtg stawu ramieniowego 2 30,00 30,00 445 Zdjęcie rtg a-p lub boczne kości ramiennej lub 29,00 29,00 osiowe głowy kości ramiennej 1 rzut 410 Zdjęcie rtg kości ramiennej 2 35,00 35,00 411 Zdjęcie rtg przedramienia 2 35,00 35,00 412 Zdjęcie rtg a-p lub boczne stawu łokciowego 1 29,00 29,00 rzut lub porównawcze stawów łokciowych 413 Zdjęcie rtg stawu łokciowego 2 35,00 35,00 414 Zdjęcie rtg stawu łokciowego 3 40,00 40,00 532 Zdjęcie rtg a-p lub boczne lub skośne nadgarstka 1 25,00 25,00 rzut 415 Zdjęcie rtg nadgarstka 2 30,00 30,00 447 Zdjęcie rtg porównawcze nadgarstków 1 rzut 25,00 Zw 25,00 448 Zdjęcie rtg stawów nadgarstka 3 35,00 35,00 449 Zdjęcie rtg ręki 2 30,00 30,00 450 Zdjęcie rtg rąk porównawcze 1 rzut 27,00 27,00 451 Zdjęcie rtg ap i boczne kciuka 2 30,00 30,00 452 Zdjęcie rtg palca ręki 2 30,00 30,00 418 6. MEDYCYNA PRACY Klatka piersiowa profilaktyka 30,00 30,00 419 POZOSTAŁE 7. Zdjęcia rtg inne 40,00 40,00 420 8. Opis zdjęcia rtg wykonanego poza pracownią 15,00 15,00 421 DIAGNOSTYKA RTG CZ.II Rodzaj usługi VAT netto 9. CZASZKA zdjęcia RTG cyfrowe z płytą CD BEZ OPISU brutto Kod Zdjęcie rtg czaszki lub twarzoczaszki lub oczodołów 29,00 29,00 455 1 rzut Zdjęcie rtg czaszki lub oczodołów 2 35,00 35,00 456 Zdjęcie rtg czaszki 3 45,00 45,00 457 Zdjęcie rtg p-a lub boczne żuchwy 1 rzut 25,00 25,00 458 Zdjęcie rtg kości nosowej 1 rzut 25,00 25,00 459 Zdjęcie rtg zatok nosa 1 rzut 25,00 25,00 460 Zdjęcie rtg stawu skroniowo-żuchwowego 2 33,00 33,00 461 10. KLATKA PIERSIOWA, PRZEWÓD POKARMOWY, JAMA BRZUSZNA zdjęcia RTG cyfrowe z płytą CD BEZ OPISU str. 13
Zdjęcie rtg przeglądowe jamy brzusznej 1 rzut 25,00 25,00 462 Zdjęcie rtg mostka 2 25,00 25,00 463 Zdjęcie rtg żeber 2 33,00 33,00 464 Zdjęcie rtg p-a lub boczne klatki piersiowej 1 rzut 19,00 19,00 465 Zdjęcie rtg klatki piersiowej 2 25,00 25,00 466 11. KRĘGOSŁUP - zdjęcia RTG cyfrowe z płytą CD BEZ OPISU Zdjęcie rtg kręgosłupa szyjnego lub czynnościowe kręgosłupa szyjnego 2 29,00 29,00 467 Zdjęcie rtg skośne otworów międzykręgowych szyjnych 2 29,00 29,00 468 Zdjęcie rtg kręgosłupa piersiowego 2 29,00 29,00 469 Zdjęcie rtg skośne kręgosłupa piersiowego stawów międzykręgowych 2 29,00 29,00 Zdjęcie rtg kręgosłupa piersiowo lędźwiowego 2 29,00 29,00 Zdjęcie rtg kręgosłupa krzyżowo-lędźwiowego 2 35,00 35,00 Zdjęcie rtg boczne celowane kręgosłupa L5-S1 1 20,00 20,00 rzut Zdjęcie rtg kręgosłupa krzyżowo-lędźwiowego i 45,00 45,00 przestrzeni L5/S1 3 12. KOŃCZYNA DOLNA - zdjęcia RTG cyfrowe z płytą CD BEZ OPISU Zdjęcie rtg a-p miednicy 1 rzut 19,00 19,00 475 Zdjęcie rtg a-p stawu biodrowego 1 rzut (lewy lub prawy staw) 20,00 20,00 476 rzut Zdjęcie rtg stawów biodrowych porównawcze - 1 20,00 20,00 477 Zdjęcie rtg a-p stawu biodrowego lub osiowe stawu 30,00 30,00 biodrowego lub głowy kości udowej 2 478 Zdjęcie rtg stawów biodrowych 3 35,00 35,00 479 Zdjęcie rtg stawu krzyżowo biodrowego porównawcze 1 rzut 20,00 20,00 480 Zdjęcie rtg a-p lub skośne jednego stawu krzyżowo biodrowego - 1 rzut 25,00 25,00 481 Zdjęcie rtg a-p lub boczne kości udowej 1 rzut 20,00 20,00 482 Zdjęcie rtg kości udowej 2 25,00 25,00 483 Zdjęcie rtg p-a lub boczne lub osiowe rzepki 1 rzut lub osiowe porównawcze rzepek 2 20,00 20,00 484 Zdjęcie rtg a-p lub boczne stawu kolanowego 1 rzut 20,00 20,00 485 Zdjęcie rtg stawu kolanowego 2 25,00 25,00 486 Zdjęcie rtg obu stawów kolanowych 3 29,00 29,00 487 Zdjęcie rtg a-p porównawcze stawów kolanowych 20,00 20,00 488 1 rzut Zdjęcie rtg a-p lub boczne podudzia 1 rzut 20,00 20,00 489 Zdjęcie rtg podudzia 2 25,00 25,00 490 Zdjęcie rtg kości piętowej 1 rzut 20,00 20,00 491 Zdjęcie rtg kości piętowej boczne i osiowe lub porównawcze kości piętowych 2 25,00 25,00 470 471 472 473 474 492 str. 14
Zdjęcie rtg a-p lub boczne stopy 1 rzut 19,00 19,00 493 Zdjęcie rtg stopy 2 25,00 25,00 494 Zdjęcie rtg stóp porównawcze 1 rzut 20,00 20,00 495 Zdjęcie rtg palców stopy lub porównawcze stóp 2 25,00 25,00 496 Zdjęcie rtg a-p lub boczne stawu skokowogoleniowego 1 rzut 19,00 19,00 497 Zdjęcie rtg stawu skokowo-goleniowego 2 25,00 25,00 498 Zdjęcie rtg obu stawów skokowo-goleniowych 3 29,00 29,00 499 Zdjęcie rtg porównawcze stawów skokowogoleniowych 19,00 19,00 500 13. KOŃCZYNA GÓRNA - zdjęcia RTG cyfrowe z płytą CD BEZ OPISU Zdjęcie rtg p-a obojczyka 1 rzut 20,00 20,00 501 Zdjęcie rtg porównawcze obojczyków 1 rzut 25,00 25,00 502 Zdjęcie rtg stawu barkowo-obojczykowego 1 rzut 20,00 20,00 503 Zdjęcie rtg a-p łopatki 1 rzut 20,00 20,00 504 Zdjęcie rtg łopatki 2 30,00 30,00 505 Zdjęcie rtg stawu ramieniowego 1 rzut 20,00 20,00 506 Zdjęcie rtg stawu ramieniowego 2 25,00 25,00 507 Zdjęcie rtg a-p lub boczne kości ramiennej lub 23,00 23,00 osiowe głowy kości ramiennej 1 rzut 508 Zdjęcie rtg kości ramiennej 2 29,00 29,00 509 Zdjęcie rtg przedramienia 2 29,00 29,00 510 Zdjęcie rtg a-p lub boczne stawu łokciowego 1 25,00 25,00 rzut lub porównawcze stawów łokciowych 511 Zdjęcie rtg stawu łokciowego 2 29,00 29,00 512 Zdjęcie rtg stawu łokciowego 3 30,00 30,00 513 Zdjęcie rtg a-p lub boczne lub skośne nadgarstka 20,00 20,00 1 rzut 514 Zdjęcie rtg nadgarstka 2 25,00 25,00 515 Zdjęcie rtg porównawcze nadgarstków 1 rzut 20,00 Zw 20,00 516 Zdjęcie rtg stawów nadgarstka 3 29,00 29,00 517 Zdjęcie rtg ręki 2 25,00 25,00 518 Zdjęcie rtg rąk porównawcze 1 rzut 20,00 20,00 519 Zdjęcie rtg ap i boczne kciuka 2 25,00 25,00 520 Zdjęcie rtg palca ręki 2 25,00 25,00 521 14. POZOSTAŁE Zdjęcia rtg inne 29,00 29,00 522 1. Zdjęcia RTG (diagnostyczne i profilaktyczne) wykonywane są wyłącznie na podstawie skierowania lekarskiego. 2. Świadczenia odpłatne wykonuje się na życzenie pacjenta, osobom nie posiadającym ubezpieczenia zdrowotnego lub skierowania od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego - po uprzednim złożeniu oświadczenia. Cennik obowiązuje od dnia 28-01-2019 r. Niniejszym traci moc cennik z dnia 31-10-2018 r.... str. 15