ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ZUS Rp-1a WNIOSEK O PONOWNE USTALENIE PRAWA DO RENTY Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY MIEJSCE ZŁOŻENIA PISMA 01. ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYC H - ODDZIAŁ / INSPEKTORAT w: I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ f DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ 01. Numer PESEL (1) 02. Rodzaj dokumentu 03. Seria i numer dokumentu tożsamości: jeśli dowód " I I I I I I I I I I I osobisty, wpisać 1, jeśli 04. Nazwisko paszport-2 05. Imię 06. Data urodzenia (dd / mm / rrrr) (1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. DANE AD RES OWE OSOBYZAINTERESOWANEJ - ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY 01. Kod )OCZlowy 02. Poczta 03. Gmin a /C zielnica 04. Miejscowość 05. Ulica 06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1) 09. Symbol państwa (2)(3) 10. Zagraniczny kod pocztowy (2) 11. Nazwa państwa (2) (1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe. (2) Wypełnić w przy padku, gdy adres jest inny niż polski. (3) Podań ie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej. DANE AD RESOWE OSOBYZAINTERESOWANEJ -ADRES ZAMIESZKANIA (4) 01. Kod )OCZlowy 02. Poczta 03. Gmin a /C zielnica 04. Miejscowość 05. Ulica 06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1 09. Symbol państwa (2)(3) 10. Zagraniczny kod pocztowy (2) 11. Nazwa państwa (2) 12. Adres poczty elektronicznej (1) (1) Podanie numeru telefonu i adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe. (2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski. (3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej. (4) Wypełnić w przypadku, gdy adres zamieszkania je st inny niż adres zameldowania na pobyt stały. strona: 1/3
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ZUS Rp-1a DANE ADRESOWE OSOBYZAINTERESOWANEJ -ADRES DO KORESPONDENCJI 01. Kod pocztowy 02. Poczta - 03. Gmina/Dzielnica 04. Miejscowość 05. Ulica 06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1) 09. Symbol państwa (2)(3) 10. Zagraniczny kod pocztowy (2) 11. Nazwa państwa (2) (1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe. (2) Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż polski. (3) Podań ie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej. S y m b o l i n u m e r ś w ia d c z e n ia : N a leży p o d a ć O d d z ia ł / In s p e k to r a t Z U S : i i i i i i II. WNIOSEK OSOBY ZAINTERESOWANEJ W n o s z ę o p o n o w n e u s ta le n ie p ra w a d o re n ty z ty tu łu n ie z d o ln o ś c i d o p ra c y. III. OŚWIADCZENIE OSOBY ZAINTERESOWANEJ 1. O ś w ia d c z a m, ż e : (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) j p ra c u ję nie p ra c u ję Jeże li Pani-P an p ra c u je n a le ż y w y p e łn ić p o n iż s z e p o le i p o d a ć ro d z a j w y k o n y w a n e j pra cy, w y k o n y w a n y z a w ó d lu b w y k o n y w a n e c z y n n o ś c i o ra z n a z w ę a k tu a ln e g o p ra c o d a w c y : N a le ż y p o d a ć n a z w ę i a d re s p la c ó w k i s łu ż b y z d ro w ia [ 1 ], w k tó r e j P ani-p an b y ła -b y ł lu b je s t le c z o n a /y : 2. P rz e d k ła d a m d o k u m e n ty : (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) J z a ś w ia d c z e n ie o s ta n ie z d ro w ia d o k u m e n ta c ja le cznicza W celu p o n o w n e g o usta lenia prawa do renty z ty tu łu n ie zd o ln o ści do pracy należy w o rganie rentow ym przedłożyć za św ia dczenie o sta n ie zdrow ia dla c e ló w św iadczeń z ubezpieczenia społe cznego, w yd a n e przez lekarza prow adzącego le czenie nie w cześniej niż na m iesiąc przed datą złożenia w n io s k u, oraz ew e n tu a ln ie p osiadaną doku m e n ta cję leczniczą. Jeżeli w e w n io s k u nie zam ieszczono d a n ych lu b nie dosta rczo n o d o ku m e n tó w, któ re są niezbędne do je g o rozpatrzenia, organ re n to w y w zyw a za interesow anego do u zu p e łn ie n ia w n io s k u i w yznacza te rm in na to uzupełn ienie. N ie u su n ię cie braków w te rm in ie w yznaczonym przez organ re ntow y s p o w o d u je w y d a n ie decyzji o o d m o w ie w szczęcia postę pow ania. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie n ie p ra w d z iw y c h zeznań, oświadczam, że dane zawarte we wniosku, podałam(em) zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem. (Miejscowość) (Data: dd I mm I rrrr) (Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika) [1] Pod pojęciem placówki służby zdrowia należy rozumieć: zakład opieki zdrowotnej (przychodnia, szpital, ośrodek zdrowia, poradnia), indywidualną i grupową praktykę lekarską oraz inne podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych. strona: 2/3
ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ZUS Rp-1a INFORMACJA Zakład in form uje, że zgodnie z u s ta w ą z dnia 30 kw ietnia 2004 r. o świadczeniach przedem erytalnych (Dz. U. z 2013 r., poz. 170) - osoba, w przypadku któ re j ustało praw o do ren ty z ty tu łu niezdolności do pracy, m oże ubiegać się o św iadczenie przedem erytalne. Prawo do świadczenia przedem erytalnego przysług uje pod w arunkiem z a re je s tro w a n ia się w e właściw ym po w ia tow ym urzędzie pracy w ciągu 30 dni od dnia ustania praw a do re n ty z ty tu łu niezdolności do pracy, tj. od na stępnego dnia po dniu, do którego zosta ła przyznana ta renta. W przyp adku zgłoszenia - nie później niż w m iesiącu, od któreg o ustało praw o do o k re sow e j re n ty z ty tu łu niezdolności do pracy - w niosku o p o n o w n e usta len ie praw a do te j renty, w a ru n e k zare je stro w a n ia się w e w łaściw ym po w ia tow ym urzędzie pracy w ciągu 30 dni od ustania praw a do re n ty uw aża się za spełniony ró w n ie ż w ów czas, gdy reje stra cja ta na stąpi w ciągu 30 dni od otrzym ania decyzji ZUS odm aw iającej ustalenia praw a do ren ty na dalszy okres. Świadczenie przedem erytalne przysługuje osobie, która niep rzerw a nie - przez okres co najm niej 5 la t - pobierała re n tę z ty tu łu niezdolności do pracy i do dnia, w którym usta ło praw o do renty, ukończyła co najm n iej 55 la t - kobieta oraz 60 la t - m ężczyzna i osiągnęła okres u p raw nia jący do em erytury, w ynoszący co najm n iej 20 la t dla kobiet i 25 la t dla m ężczyzn. Świadczenie przedem erytalne przysługuje po upływ ie co najm niej 6 miesięcy pobierania zasiłku dla bezrobotnych, je ż e li osoba ubiegająca się o to św iadczenie: 1 ) n a dal je s t z a re je stro w a n a ja k o bezro b o tn a, 2 ) w okre sie pobierania zasiłku dla bezrobotnych nie odm ów iła bez uza sadnionej przyczyny przyjęcia propozycji od pow ie dniego zatrudnienia lub innej pracy zaro bko w ej, w rozum ieniu u s ta w y o prom ocji zatrudnienia i in stytu cjach rynku pracy (Dz.U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 ze zm.) zw anej dalej u s ta w ą o prom ocji zatrudnienia, albo zatrudnienia w ramach prac interw encyjnych lub ro b ó t publicznych, 3 ) złoży w niosek o przyznanie świadczenia prze de m erytaln eg o w term inie nieprzekraczającym 30 dni od dnia w ydania przez po w ia to w y urząd pracy dokum entu pośw iadczającego 6-m iesięczny okres pobierania zasiłku dla bezrobotnych, a w przypadku gdy zatrudnienie lub inna praca zarobkow a usta nie po upływ ie 6-m iesięcznego okresu pobierania zasiłku dla bezrobotnych - w term inie nieprzekraczającym 14 dni od dnia ustania zatrudnienia lub innej pracy zaro bko w ej, w rozum ieniu przepisów u sta w y o prom ocji zatrudnienia, albo zatrudnienia w ram ach pra c interw encyjnych lub ro b ó t publicznych. W szczególnie uzasadnionych przypadkach Zakład Ubezpieczeń Społecznych, na w n iose k osoby zaintere sow a ne j m oże przyw rócić term in złożenia w niosku. W arunki w skazane w p k t 1-3 m uszą być spełnione łącznie. strona: 3/3