FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA ZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU SPÓŁKI ADUMA S.A. WE WROCŁAWIU W DNIU 29 CZERWCA 2013 r. I. DANE AKCJONARIUSZA: imię i nazwisko/ nazwa: adres....... nr dowodu i PESEL/ nr KRS i REGON : Ja, niżej podpisany (imię i nazwisko / nazwa Akcjonariusza ) uprawniony do udziału w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu ADUMA S.A. w dniu 29 czerwca 2013 roku, na podstawie zaświadczenia o prawie do uczestnictwa w Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu wydanym przez: (nazwa podmiotu prowadzącego rachunek papierów wartościowych akcjonariusza) w dniu... o numerze........ reprezentowany przez: II. DANE PEŁNOMOCNIKA: imię i nazwisko: adres:..... nr dowodu osobistego:. PESEL..... za pomocą niniejszego formularza oddaję swój głos i/lub zamieszczam instrukcję do głosowania przez pełnomocnika nad każdą z uchwał przewidzianych do podjęcia podczas obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia ADUMA S.A. w dniu 29 czerwca 2013 roku, zgodnie z ogłoszonym przez Spółkę porządkiem obrad.... (data i podpis Akcjonariusza) 1
III. Udzielam Pełnomocnikowi następujących instrukcji dotyczących sposobu głosowania nad uchwałami: UCHWAŁA Nr 1/2013 w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 1/2013 w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. UCHWAŁA Nr 2/2013 w sprawie powołania komisji skrutacyjnej i wyboru jej członków 2
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 2/2013 w powołania komisji skrutacyjnej i wyboru jej członków, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. UCHWAŁA Nr 3/2013 w sprawie przyjęcia porządku obrad Walnego Zgromadzenia W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 3/2013 w sprawie przyjęcia porządku obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. 3
UCHWAŁA Nr 4/2013 w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej z działalności w roku obrotowym 2012, z wyników oceny sprawozdania Zarządu z działalności Spółki i sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2012 oraz z oceny wniosku Zarządu w sprawie podziału zysku za rok obrotowy 2012. Wstrzymuję się (liczba akcji) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 4/2013 w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej z działalności w roku obrotowym 2012, z wyników oceny sprawozdania Zarządu z działalności Spółki i sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2012 oraz z oceny wniosku Zarządu w sprawie podziału zysku za rok obrotowy 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. 4
UCHWAŁA Nr 5/2013 w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki w roku obrotowym 2012 W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 5/2013 w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Spółki w roku obrotowym 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. UCHWAŁA Nr 6/2013 w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2012 5
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 6/2013 w sprawie w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. UCHWAŁA Nr 7/2013 w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej z wyników oceny sprawozdania z działalności Grupy Kapitałowej i skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej za 2012 rok. W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 7/2013 w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej z wyników oceny sprawozdania z działalności Grupy Kapitałowej i skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej za 2012 rok, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. 6
UCHWAŁA Nr 8/2013 w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej w roku obrotowym 2012 W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 8/2013 w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia sprawozdania Zarządu z działalności Grupy Kapitałowej w roku obrotowym 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. UCHWAŁA Nr 9/2013 7
w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej za rok obrotowy 2012 W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 9/2013 w sprawie w sprawie rozpatrzenia i zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej za rok obrotowy 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. UCHWAŁA Nr 10/2013 w sprawie podziału zysku Spółki za rok obrotowy 2012 r. W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 10/2013 w sprawie podziału zysku Spółki za rok obrotowy 2012 r., Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. 8
UCHWAŁA Nr 11/2013 w sprawie udzielenia Panu Marcinowi Ćmiechowi, Prezesowi Zarządu Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2012. W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 11/2013 w sprawie udzielenia Panu Marcinowi Ćmiechowi, Prezesowi Zarządu Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. 9
UCHWAŁA Nr 12/2013 w sprawie udzielenia Panu Maciejowi Mielcarkowi, Wiceprezesowi Zarządu Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2012. W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 12/2013 w sprawie udzielenia Panu Maciejowi Mielcarkowi, Wiceprezesowi Zarządu Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. UCHWAŁA Nr 13/2013 w sprawie udzielenia Panu Zbigniewowi Wantule, Wiceprezesowi Zarządu Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2012 10
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 13/2013 w sprawie udzielenia Panu Zbigniewowi Wantule, Wiceprezesowi Zarządu Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. UCHWAŁA Nr 14/2013 w sprawie udzielenia Panu Rafałowi Syska, Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2012. W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 14/2013 w sprawie udzielenia Panu Rafałowi Syska, Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. 11
UCHWAŁA Nr 15/2013 w sprawie udzielenia Panu Grzegorzowi Mielcarkowi, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2012. W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 15/2013 w sprawie udzielenia Panu Grzegorzowi Mielcarkowi, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. 12
UCHWAŁA Nr 16/2013 w sprawie udzielenia Panu Adamowi Michalewiczowi, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2012. (liczba akcji) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 16/2013 w sprawie udzielenia Panu Adamowi Michalewiczowi, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. UCHWAŁA Nr 17/2013 w sprawie udzielenia Panu Zbigniewowi Wójtowiczowi, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2012. (liczba akcji) 13
W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 17/2013 w sprawie udzielenia Panu Zbigniewowi Wójtowiczowi, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. UCHWAŁA Nr 18/2013 w sprawie udzielenia Pani Magdalenie Ogibowskiej, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2012 Przeciw (liczba akcji) W przypadku głosowania przeciwko uchwale nr 18/2013 w sprawie udzielenia Pani Magdalenie Ogibowskiej, Członkowi Rady Nadzorczej Spółki, absolutorium z wykonania obowiązków w roku obrotowym 2012, Akcjonariusz może poniżej wyrazić sprzeciw z prośbą o wpisanie do protokołu. 14
15