D ata wpływu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON P i e c z ę ć j e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e j s a m o r z ą d u p o w i a t o w e g o r e a l i z u j ą c e j p r o g r a m Nr sprawy : WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁI We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Obszar A zadanie 1 Obszar A zadanie 2 Obszar B zadanie 1 Nie realizowane w 201 roku pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B Nie realizowane w 201 roku Obszar B zadanie 2 Obszar C zadanie 1 Obszar C zadanie 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania Nie realizowane w 201 roku pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Obszar C zadanie 3 Obszar C zadanie 4 Obszar D pomoc w zakupie protezy kończyny co najmniej na III poziomie jakości, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny co najmniej na III poziomie jakości, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne 1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu..r. przez... Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty ważny do dnia PESEL... Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica Nr domu... nr lok...powiat... Województwo... ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... 1
Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu - firma handlowa - media - Realizator programu - PFRON - inne, jakie: Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: w w w. p fr on.org.pl oraz pcpr.powiat.przemysl.pl STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU 0-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym: Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym: Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym: NARZĄD WZROKU 04-O Lewe oko: Prawe oko: osoba niewidoma Ostrość wzoru (w korekcji): Ostrość wzoru (w korekcji): osoba głuchoniewidoma Zwężenie pola widzenia:... stopni Zwężenie pola widzenia:... stopni INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie 03-L zaburzenia głosu, 07-S choroby układu 09-M choroby układu 11-I inne umysłowe mowy i choroby słuchu oddechowego i krążenia moczowo - płciowego 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA 10-N choroby neurologiczne Zarejestrowany w PUP jako bezrobotna/y od dnia... poszukująca/y pracy od dnia... nie dotyczy działanie na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych (np. członkostwo w stowarzyszeniu) 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:. stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy:......... Adres miejsca pracy:............ Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr, dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:.. 2
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: OBECNIE WNIOSKODAWCA ROZPOCZNIE/POBIERA NAUKĘ ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka: STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE KURS ZAWODOWY/PODNOSZĄCY KWALIFIKACJE KURS JĘZYKA OBCEGO STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy NAZWA I ADRES SZKOŁY/ OŚRODKA SZKOLENIOWEGO, DO KTÓREJ/GO WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA Nazwa szkoły.... klasa/rok... Kod pocztowy Miejscowość... ulica... Nr domu.. Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:... 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich lat (przed rokiem, w którym został złożony wniosek), w tym poprzez PCPR lub MOPR? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł).............................................................. Razem uzyskane dofinansowanie: 3
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku, umieszczonego w tabeli nr 7 wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniższy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką Wnioskodawcy. 1) Uzasadnienie wniosku (należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do celów programu Aktywny samorząd )........ Pytanie/zagadnienie 2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona/ (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność) Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. 3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska środki finansowe na zakup przedmiotu objętego wnioskiem (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR)? 4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie dot. niepełnosprawności)? jeśli tak należy dołączyć kserokopie do wniosku. ) Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy wejście na rynek pracy, samozatrudnienie. 6) Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy rozpoczęcie nauki/edukacji na poziomie wyższym od obecnie posiadanego? 7) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. Jeśli podane informacje zostaną udokumentowane, wniosek uzyska pkt. Wniosek nie uzyska punktów (0 pkt) jeśli Wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych informacji. Informacje Wnioskodawcy. - tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie - nie dotyczy........... 4
CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr:... WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1)nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2)nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3)nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4)nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. Data i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data i podpisy pracowników oceniających wniosek merytorycznie Data i podpis pracownika przygotowującego i zawierającego umowę L.p. Kryteria oceny formalnej Tak Nie Uwagi (opinia negatywna wymaga uzasadnienia) 1. Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania 2. Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku 3. Zgłoszony we wniosku przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie 4. Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu wraz z załącznikami. Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosku i załącznikach) 6. Wniosek zawiera wymagany podpis (Wnioskodawcy/Pełnomocnika) 7. Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie 8. Wniosek kompletny w dniu złożenia Data weryfikacji formalnej wniosku.../.../...r. Weryfikacja formalna w niosku pozytyw na negatyw na W trakcie uzupełniania Data ponownej weryfikacji formalnej.../.../...r. Weryfikacja formalna w niosku pozytyw na negatyw na pod pis prac owni ka jednostk i orga ni za c y j ne j Realiz atora prog ra m u d ok onuj ąc e g o weryfika c j i formalnej wnio sk u data, podpis:
b) KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU maksymalna liczba liczba WYSZCZEGÓLNIENIE punktów punktów punktacja 1 STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI LUB ORZECZENIE RÓWNOWAŻNE, ZAKRES NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO Znaczny (I grupa inwalidzka) 1 a) stopień niepełnosprawności Umiarkowany (II grupa inwalidzka) 10 lekki (III grupa inwalidzka) Podopieczny jest osobą niepełnosprawną do 16 r. ż. Osoba z dysfunkcja czterech kończyn lub z brakiem obu kończyn górnych brakiem obu kończyn dolnych lub niewidoma lub głuchoniewidoma Osoba z dysfunkcją obu kończyn dolnych i kończyny górnej lub dysfunkcją obu kończyn górnych i kończyny dolnej, lub z brakiem jednej kończyny dolnej i jednej kończyny górnej 2 Osoba z brakiem jednej kończyny dolnej lub brakiem jednej kończyny górnej 20 c) Niepełnosprawność wnioskodawcy/podopiecznego jest sprzężona 2 AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA a) Osoba zatrudniona (bez względu na okres i rodzaj zatrudnienia) 1 b) Osoba niepozostająca w zatrudnieniu i posiadająca statut osoby bezrobotnej 10 1 c) Osoba niepozostająca w zatrudnieniu i zarejestrowana w urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy 3 AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA Osoba rozpoczynająca i kontynuująca studia (studia wyższe, podyplomowe, studia doktoranckie, przewód a) doktorski) 10 b) Osoba rozpoczynająca i kontynuująca naukę w szkole ponadgimnazjalnej 10 c) Dziecko do 16 r. ż. realizujące obowiązek szkolny (powyżej r. ż.) 4 INNE KRYTERIA a) Wnioskodawca/podopieczny ubiega się o dofinansowanie zakupu protezy kończyny Wnioskodawca nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup przedmiotu dofinansowania 40 b) objętego wnioskiem Wnioskodawca ani członek jego gospodarstwa domowego w ciągu ostatnich lat nie uzyskali żadnej pomocy ze c) środków PFRON 70 d) Wnioskodawca prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe 10 e) Dodatkowe osoby niepełnosprawne w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy f) Uzasadnienie wyboru danego przedmiotu dofinansowania g) Szczególne utrudnienia Wnioskodawcy RAZEM OCENA WNIOSKU (1-4) X X MAKSYMALNA LICZBA PUNKTÓW 14 MINIMALNA LICZBA PUNKTÓW UPRAWNIAJĄCA DO UZYSKANIA DOFINANSOWANIA 30 W przypadku uzyskania takiej samej liczby punktów decyduje większa liczba punktów uzyskanych z tyt. przeciętnego miesięcznego dochodu a) Do 00 zł na 1 os. 20 b) 01 zł do 800 zł 1 c) 801 zł do 1200 zł 10 20 d) Powyżej 1200 zł RAZEM OCENA WNIOSKU 30 0 Data przekazania wniosku do opinii eksperta.../.../ 20... r. (o ile dotyczy) OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU Liczba punktów ogółem Proponowana kwota dofinansowania (w złotych) Opinia eksperta (o ile dotyczy) w załączeniu do wniosku p o zyt yw n a : n egatyw n a: zgodnie z oceną dokonaną w dniu... Opinia eksperta PFRON (o ile dotyczy) w załączeniu do wniosku Data i podpis pracowników dokonujących oceny merytorycznej wniosku...... p o zyt yw n a : n egatyw n a: zgodnie z oceną dokonaną w dniu... 6
DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON pozytywna: w ramach obszaru:... negatywna: w ramach obszaru:... Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł): Obszar A zadanie 1 Obszar A zadanie 2 Obszar B zadanie 1 Obszar B zadanie 2 Obszar C zadanie 1 Obszar C zadanie 2 Obszar C zadanie 3 Obszar C zadanie 4 Obszar D w przypadku wniosku w ramach OBSZARU A zadanie 2 z tytułu kursu i egzaminów: z tytułu pozostałych kosztów uzyskania prawa jazdy:... zł... zł w przypadku wniosku w ramach OBSZARU B zadanie 2 z tytułu szkolenia...zł zwiększenie...zł w przypadku wniosku w ramach OBSZARU C zadanie 3 i 4 z tytułu nabycia/naprawy protezy..zł z tytułu dojazdu do eksperta PFRON zł UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ : Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania data i podpis pracownika jednostki organizacyjnej Realizatora programu przygotowującego i zawierającego umowę pieczątka im ienna kierownika jednostki organizacyjnej Realizatora program u data, podpis: 7