Wypełnia Realizator programu

Transkrypt

1 Wypełnia Realizator programu Data wpływu program finansowany ze środków PFRON P i e c z ę ć j e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e j s a m o r z ą d u p o w i a t o w e g o r e a l i z u j ą c e j p r o g r a m Nr sprawy : WNIOSEK O c z ę ś ć A ( wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ I We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Obszar A zadanie 1 Obszar A zadanie 2 Obszar B zadanie 1 Nie realizowane w 201 roku pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B Nie realizowane w 201 roku Obszar B zadanie 2 Obszar C zadanie 1 Obszar C zadanie 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania Nie realizowane w 201 roku pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Obszar C zadanie 3 Obszar C zadanie 4 Obszar D pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej 1. Informacje o Wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym (prawnie) n ależy wypełn ić wszystki e p o l a DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY rodzic dziecka opiekun prawny dziecka/podopiecznego Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez... ważny do dnia PESEL... Wnioskodawca jest osobą: Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty samotnie wychowującą dziecko/podopiecznego i mającą dziecko/podopiecznego na swoim utrzymaniu wychowującą i utrzymującą dziecko/podopiecznego wspólnie z drugim opiekunem / rodzicem 1

2 MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... ulica... Nr domu... Nr lok...powiat... Województwo... ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) - Kod pocztowy ( p o c z t a ) Miejscowość... ulica... Nr domu...nr lok.... Powiat... Województwo... Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu - firma handlowa - media - PFRON - inne, jakie: DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO, zw anego dalej podopiecznym DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia:... r. PESEL... Pełnoletni: tak nie MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) (jeśli inny niż Wnioskodawcy pobyt stały) Kod pocztowy (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr lok.... Powiat... Województwo... STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie o niepełnosprawności dziecka do 16 roku życia Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO NARZĄD RUCHU 0-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym: Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym: Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym: NARZĄD WZROKU 04-O osoba niewidoma osoba głuchoniema Lewe oko: Ostrość wzoru (w korekcji):... Zwężenie pola widzenia:... stopni Prawe oko: Ostrość wzoru (w korekcji):... Zwężenie pola widzenia:... stopni 2

3 INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie 03-L zaburzenia głosu, 07-S choroby układu 09-M choroby układu 11-I inne umysłowe mowy i choroby słuchu oddechowego i krążenia moczowo - płciowego 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: org. pl oraz pcpr.powiat.przemysl.pl. OBECNIE PODOPIECZNY JEST WYCHOWANKIEM/UCZNIEM PLACÓWKI NIE DOTYCZY PRZEDSZKOLE SZKOŁA PODSTAWOWA GIMNAZJUM TRZYLETNIA SZKOŁA PRZYSPOSABIAJĄCA DO PRACY ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM STUDIA INNA, jaka... NAZWA I ADRES PLACÓWKI Nazwa placówki......klasa/rok... Kod pocztowy... Miejscowość... ulica... Nr domu... Telefon kontaktowy do placówki, wymagany do potwierdzenia informacji:... ośrodek szkolno-wychowawczy: tak nie internat: tak nie Nauka prowadzi do: zdania matury uzyskania średniego wykształcenia uzyskania zawodu Czy podopieczny będzie kontynuował naukę/edukację na poziomie wyższym od dotychczasowego? AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA PODOPIECZNEGO (o ile dotyczy) Zarejestrowany w PUP jako bezrobotna/y od dnia... poszukująca/y pracy od dnia... nie dotyczy działanie na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych (np. członkostwo w stowarzyszeniu) tak nie zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy: Adres miejsca pracy: Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... działalność gospodarcza Nr NIP:... działalność rolnicza na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:.. Miejsce prowadzenia działalności:... 3

4 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: 4

5 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku, umieszczonego na liście stanowiącej załącznik nr do wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniższy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową/nauką podopiecznego. 1) Uzasadnienie wniosku (należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do celów programu Aktywny samorząd ).... Pytanie/zagadnienie 2) Czy niepełnosprawność podopiecznego Wnioskodawcy jest sprzężona (występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu. 3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska środki finansowe na zakup przedmiotu objętego wnioskiem (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR)? Informacje Wnioskodawcy - tak - nie - tak - nie 4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? ) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. Jeśli podane informacje zostaną udokumentowane, wniosek uzyska pkt. Wniosek nie uzyska punktów jeśli Wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych informacji. - tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie - tak - nie......

6 CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr:... WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1. nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2. nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3. nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4. nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: 1. ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, 2. spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, 3. niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, 4. zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. Data i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data i podpisy pracowników oceniających wniosek merytorycznie Data i podpis pracownika przygotowującego i zawierającego umowę L.p. Kryteria oceny formalnej Tak Nie Uwagi (opinia negatywna wymaga uzasadnienia) 1. Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania 2. Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku 3. Zgłoszony we wniosku przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie 4. Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu wraz z załącznikami. Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosku i załącznikach) 6. Wniosek zawiera wymagany podpis (Wnioskodawcy/Pełnomocnika) 7. Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie 8. Wniosek kompletny w dniu złożenia Data weryfikacji formalnej wniosku.../.../...r. Weryfikacja formalna w niosku pozytyw na negatyw na W trakcie uzupełniania Data ponownej weryfikacji formalnej.../.../...r. Weryfikacja formalna w niosku pozytyw na negatyw na po dp is prac owni ka jednostk i orga ni za c y j ne j Realiz atora pro gram u do ko nu ją c e go weryfik ac ji f orm alne j wni osku data, podpis: 6

7 b) KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU maksymalna liczba liczba WYSZCZEGÓLNIENIE punktów punktów punktacja 1 STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI LUB ORZECZENIE RÓWNOWAŻNE, ZAKRES NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO Znaczny (I grupa inwalidzka) 1 a) stopień niepełnosprawności Umiarkowany (II grupa inwalidzka) 10 lekki (III grupa inwalidzka) Podopieczny jest osobą niepełnosprawną do 16 r. ż. Osoba z dysfunkcja czterech kończyn lub z brakiem obu kończyn górnych brakiem obu kończyn dolnych lub niewidoma lub głuchoniewidoma Osoba z dysfunkcją obu kończyn dolnych i kończyny górnej lub dysfunkcją obu kończyn górnych i kończyny dolnej, lub z brakiem jednej kończyny dolnej i jednej kończyny górnej 2 Osoba z brakiem jednej kończyny dolnej lub brakiem jednej kończyny górnej 20 c) Niepełnosprawność wnioskodawcy/podopiecznego jest sprzężona 2 AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA a) Osoba zatrudniona (bez względu na okres i rodzaj zatrudnienia) 1 b) Osoba niepozostająca w zatrudnieniu i posiadająca statut osoby bezrobotnej 10 1 c) Osoba niepozostająca w zatrudnieniu i zarejestrowana w urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy 3 AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA Osoba rozpoczynająca i kontynuująca studia (studia wyższe, podyplomowe, studia doktoranckie, przewód a) doktorski) 10 b) Osoba rozpoczynająca i kontynuująca naukę w szkole ponadgimnazjalnej 10 c) Dziecko do 16 r. ż. realizujące obowiązek szkolny (powyżej r. ż.) 4 INNE KRYTERIA a) Wnioskodawca/podopieczny ubiega się o dofinansowanie zakupu protezy kończyny Wnioskodawca nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup przedmiotu dofinansowania 40 b) objętego wnioskiem Wnioskodawca ani członek jego gospodarstwa domowego w ciągu ostatnich lat nie uzyskali żadnej pomocy ze c) środków PFRON 70 d) Wnioskodawca prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe 10 e) Dodatkowe osoby niepełnosprawne w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy f) Uzasadnienie wyboru danego przedmiotu dofinansowania g) Szczególne utrudnienia Wnioskodawcy RAZEM OCENA WNIOSKU (1-4) X X MAKSYMALNA LICZBA PUNKTÓW 14 MINIMALNA LICZBA PUNKTÓW UPRAWNIAJĄCA DO UZYSKANIA DOFINANSOWANIA 30 W przypadku uzyskania takiej samej liczby punktów decyduje większa liczba punktów uzyskanych z tyt. przeciętnego miesięcznego dochodu a) Do 00 zł na 1 os. 20 b) 01 zł do 800 zł 1 c) 801 zł do 1200 zł d) Powyżej 1200 zł RAZEM OCENA WNIOSKU 30 0 Data przekazania wniosku do opinii eksperta.../.../ r. (o ile dotyczy) OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU Liczba punktów ogółem Proponowana kwota dofinansowania (w złotych) Opinia eksperta (o ile dotyczy) w załączeniu do wniosku p o zyt yw n a : n egatyw n a: zgodnie z oceną dokonaną w dniu... Opinia eksperta PFRON (o ile dotyczy) w załączeniu do wniosku Data i podpis pracowników dokonujących oceny merytorycznej wniosku p o zyt yw n a : n egatyw n a: zgodnie z oceną dokonaną w dniu... 7

8 DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON pozytywna: w ramach obszaru:... negatywna: w ramach obszaru:... Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1. nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2. nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3. nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4. nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: 1. ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, 2. spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, 3. niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, 4. zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł): Obszar A zadanie 1 Obszar A zadanie 2 Obszar B zadanie 1 Obszar B zadanie 2 Obszar C zadanie 1 Obszar C zadanie 2 Obszar C zadanie 3 Obszar C zadanie 4 Obszar D w przypadku wniosku w ramach OBSZARU A zadanie 2 z tytułu kursu i egzaminów: z tytułu pozostałych kosztów uzyskania prawa jazdy:... zł... zł w przypadku wniosku w ramach OBSZARU B zadanie 2 z tytułu szkolenia...zł zwiększenie...zł w przypadku wniosku w ramach OBSZARU C zadanie 3 i 4 z tytułu nabycia/naprawy protezy..zł z tytułu dojazdu do eksperta PFRON zł UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ: Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania data i podpis pracownika jednostki organizacyjnej Realizatora programu przygotowującego i zawierającego umowę pieczątka im ienna kierownika jednostki organizacyjnej Realizatora program u data, podpis: 8