WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu

Transkrypt

1 D ata wpływu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON P i e c z ę ć j e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e j s a m o r z ą d u p o w i a t o w e g o r e a l i z u j ą c e j p r o g r a m Nr sprawy : WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁI We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Obszar A zadanie 1 Obszar A zadanie 2 Obszar B zadanie 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania Obszar B zadanie 2 Obszar C zadanie 1 Obszar C zadanie 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania Nie realizowane w 2017 roku pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Obszar C zadanie 3 Obszar C zadanie 4 Obszar D pomoc w zakupie protezy kończyny co najmniej na III poziomie jakości, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny co najmniej na III poziomie jakości, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne 1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pol a DANE PERSONALNE pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu..r. przez... Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty ważny do dnia PESEL... Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica Nr domu... nr lok...powiat... Województwo... ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... nr lokalu... Powiat... Województwo Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... 1

2 e mail (o ile dotyczy):... Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu - firma handlowa - media - Realizator programu - PFRON - inne, jakie: Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: ww w. p f r o n. or g. pl oraz pcpr.powiat.przemysl.pl STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia:... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym: Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym: Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym: NARZĄD WZROKU 04-O Lewe oko: Prawe oko: osoba niewidoma Ostrość wzoru (w korekcji): Ostrość wzoru (w korekcji): osoba głuchoniewidoma Zwężenie pola widzenia:... stopni Zwężenie pola widzenia:... stopni INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ): 01-U upośledzenie 03-L zaburzenia głosu, 07-S choroby układu 09-M choroby układu 11-I inne umysłowe mowy i choroby słuchu oddechowego i krążenia moczowo - płciowego 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA 10-N choroby neurologiczne Zarejestrowany w PUP jako bezrobotna/y od dnia... poszukująca/y pracy od dnia... nie dotyczy działanie na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych (np. członkostwo w stowarzyszeniu) 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:. stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy Nazwa pracodawcy: Adres miejsca pracy: Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:... działalność gospodarcza Nr NIP:... na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr, dokonanego w urzędzie:... inna, jaka i na jakiej podstawie:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:.. 2

3 ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne zawodowe średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: OBECNIE WNIOSKODAWCA ROZPOCZNIE/POBIERA NAUKĘ ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA LICEUM TECHNIKUM SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka: STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie) STUDIA PODYPLOMOWE STUDIA DOKTORANCKIE KURS ZAWODOWY/PODNOSZĄCY KWALIFIKACJE KURS JĘZYKA OBCEGO STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE nie dotyczy NAZWA I ADRES SZKOŁY/ OŚRODKA SZKOLENIOWEGO, DO KTÓREJ/GO WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA Nazwa szkoły.... klasa/rok... Kod pocztowy Miejscowość... ulica... Nr domu.. Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 5 lat (przed rokiem, w którym został złożony wniosek), w tym poprzez PCPR lub MOPR? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie: 3

4 Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku, umieszczonego w tabeli nr 7 wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniższy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką Wnioskodawcy. 1) Uzasadnienie wniosku (należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do celów programu Aktywny samorząd ) Pytanie/zagadnienie 2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona/ (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność) Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. 3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska środki finansowe na zakup przedmiotu objętego wnioskiem (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR)? 4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie dot. niepełnosprawności)? jeśli tak należy dołączyć kserokopie do wniosku. 5) Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy wejście na rynek pracy, samozatrudnienie. 6) Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie pomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy rozpoczęcie nauki/edukacji na poziomie wyższym od obecnie posiadanego? 7) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. Jeśli podane informacje zostaną udokumentowane, wniosek uzyska 5 pkt. Wniosek nie uzyska punktów (0 pkt) jeśli Wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych informacji. Informacje Wnioskodawcy. - tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie - nie dotyczy

5 CZĘŚĆ B WNIOSKU O DOFINANSOWANIE nr:... WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1)nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2)nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3)nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4)nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/przygotowania umowy/obecności przy podpisywaniu umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. Data i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data i podpisy pracowników oceniających wniosek merytorycznie Data i podpis pracownika przygotowującego i zawierającego umowę L.p. Kryteria oceny formalnej Tak Nie Uwagi (opinia negatywna wymaga uzasadnienia) 1. Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania 2. Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku 3. Zgłoszony we wniosku przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie 4. Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu wraz z załącznikami 5. Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach (wniosku i załącznikach) 6. Wniosek zawiera wymagany podpis (Wnioskodawcy/Pełnomocnika) 7. Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie 8. Wniosek kompletny w dniu złożenia Data weryfikacji formalnej wniosku.../.../...r. Weryfikacja formalna w niosku pozytyw na negatyw na W trakcie uzupełniania Data ponownej weryfikacji formalnej.../.../...r. Weryfikacja formalna w niosku pozytyw na negatyw na pod pis prac owni ka jednostk i orga ni za c y j ne j Realiz atora prog ra m u d ok onuj ąc e g o weryfika c j i formalnej wnio sk u data, podpis: 5

6 KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU maksymalna WYSZCZEGÓLNIENIE liczba punktów liczba punktów punktacja 1 STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI LUB ORZECZENIE RÓWNOWAŻNE, ZAKRES NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY/PODOPIECZNEGO Znaczny (I grupa inwalidzka) 5 a) stopień niepełnosprawności Umiarkowany (II grupa inwalidzka) 4 lekki (III grupa inwalidzka) 3 Podopieczny jest osobą niepełnosprawną do 16 r. ż. 5 Osoba z dysfunkcja czterech kończyn lub z brakiem obu kończyn górnych brakiem obu kończyn dolnych lub niewidoma lub głuchoniewidoma b) Osoba z dysfunkcją obu kończyn dolnych i kończyny górnej lub dysfunkcją obu kończyn górnych i kończyny dolnej, lub z brakiem jednej kończyny dolnej i jednej kończyny górnej 20 Osoba z brakiem jednej kończyny dolnej lub brakiem jednej kończyny górnej 15 c) Niepełnosprawność wnioskodawcy/podopiecznego jest sprzężona 5 2 AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA a) Osoba zatrudniona (bez względu na okres i rodzaj zatrudnienia) 45 b) Osoba niepozostająca w zatrudnieniu i posiadająca statut osoby bezrobotnej 8 45 c) Osoba niepozostająca w zatrudnieniu i zarejestrowana w urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy 5 3 AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA Osoba rozpoczynająca i kontynuująca studia (studia wyższe, podyplomowe, studia doktoranckie, przewód a) doktorski) 40 b) Osoba rozpoczynająca i kontynuująca naukę w szkole ponadgimnazjalnej 5 40 c) Dziecko do 16 r. ż. realizujące obowiązek szkolny (powyżej 5 r. ż.) 5 4 INNE KRYTERIA a) Wnioskodawca nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na zakup przedmiotu dofinansowania objętego wnioskiem Wnioskodawca ani członek jego gospodarstwa domowego w ciągu ostatnich 5 lat nie uzyskali żadnej pomocy ze 5 b) środków PFRON 5 c) Wnioskodawca prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe d) Dodatkowe osoby niepełnosprawne w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy 5 e) Uzasadnienie wyboru danego przedmiotu dofinansowania 5 f) Szczególne utrudnienia Wnioskodawcy 5 RAZEM OCENA WNIOSKU (1-4) X X MAKSYMALNA LICZBA PUNKTÓW 145 MINIMALNA LICZBA PUNKTÓW UPRAWNIAJĄCA DO UZYSKANIA DOFINANSOWANIA 30 W przypadku uzyskania takiej samej liczby punktów decyduje większa liczba punktów uzyskanych z tyt. przeciętnego miesięcznego dochodu a) Do 500 zł na 1 os. 20 b) 501 zł do 800 zł 15 c) 801 zł do 1200 zł d) Powyżej 1200 zł 5 RAZEM OCENA WNIOSKU Data przekazania wniosku do opinii eksperta.../.../ r. (o ile dotyczy) OCENA MERYTORYCZNA WNIOSKU Liczba punktów ogółem Proponowana kwota dofinansowania (w złotych) Opinia eksperta (o ile dotyczy) w załączeniu do wniosku p o zyt yw n a: n egatyw n a : zgodnie z oceną dokonaną w dniu... Opinia eksperta PFRON (o ile dotyczy) w załączeniu do wniosku Data i podpis pracowników dokonujących oceny merytorycznej wniosku p o zyt yw n a: n egatyw n a : zgodnie z oceną dokonaną w dniu... 6

7 DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON pozytywna: w ramach obszaru:... negatywna: w ramach obszaru:... Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane w pkt 1-4. PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł): Obszar A zadanie 1 Obszar A zadanie 2 Obszar B zadanie 1 Obszar B zadanie 2 Obszar C zadanie 1 Obszar C zadanie 2 Obszar C zadanie 3 Obszar C zadanie 4 Obszar D w przypadku wniosku w ramach OBSZARU A zadanie 2 z tytułu kursu i egzaminów: z tytułu pozostałych kosztów uzyskania prawa jazdy:... zł... zł w przypadku wniosku w ramach OBSZARU B zadanie 2 z tytułu szkolenia...zł zwiększenie...zł w przypadku wniosku w ramach OBSZARU C zadanie 3 i 4 z tytułu nabycia/naprawy protezy..zł z tytułu dojazdu do eksperta PFRON zł UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ : Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania data i podpis pracownika jednostki organizacyjnej Realizatora programu przygotowującego i zawierającego umowę pieczątka im ienna kierownika jednostki organizacyjnej Realizatora program u data, podpis: 7