REGULAMIN STYPENDIÓW DLA UCZNIÓW Z TERENÓW WIEJSKICH 2006/2007



Podobne dokumenty
... (imię i nazwisko członka rodziny)

Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/em dochód w wysokości... zł... gr

DANE CZŁONKA RODZINY, KTÓREGO DOTYCZY OŚWIADCZENIE (nie wypełniaj jeśli oświadczenie dotyczy Twoich dochodów) Imię

Dochód rodziny studenta

WZÓR. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UZYSKANEGO DOCHODU W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

WZÓR. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKANYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ŚWIADCZENIOWY

Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/uzyskałem dochód

Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Kryterium dochodu. na osobę w rodzinie kandydata. Spełnianie tego kryterium potwierdzane jest oświadczeniem rodzica kandydata.

2) ; 3) ; 4) ; Oświadczam, że jestem świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

3. składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr.

3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr. ... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

oświadczenia. Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY

3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł...gr. ... (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)

Dochód rodziny studenta

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

2. podatek należny wyniósł...zł... gr; 3. składki na ubezpieczenie społeczne odliczone od dochodu wyniosły...zł

INNYCH NIŻ DOCHODY PODLEGAJĄCE OPODATKOWANIU

OŚWIADCZENIE. ... (Członek rodziny ucznia ubiegającego się o stypendium)

OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY

ZARZĄDZENIE NR 37 Rektora Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie z dnia 20 września 2016 r.

... (imię i nazwisko członka rodziny)

stypendium socjalne stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych stypendium Rektora dla najlepszych studentów


OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY. Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły......

Oświadczam, że w roku kalendarzowym... uzyskałam/uzyskałem dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat)

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/ uczennicy

dochody opodatkowane

rodziców, opiekuna prawnego dziecka, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do 25 roku życia.

Dodatkowe informacje dla mieszkańców dotyczące świadczenia wychowawczego

OŚWIADCZENIE o miejscu stałego zamieszkania ucznia ubiegającego się o stypendium na terenie województwa podkarpackiego

OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY. Oświadczam, że... uczęszcza w roku szkolnym.../... (imię i nazwisko dziecka) do szkoły......

O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej studenta/studentki

... (imię i nazwisko członka rodziny)

OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE STUDENTA ORAZ O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY

O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy

OŚWIADCZENIE O LICZBIE OSÓB W RODZINIE STUDENTA* ORAZ O DOCHODACH STUDENTA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY. Imię i nazwisko studenta..

O Ś W I A D C Z E N I E o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia/uczennicy. I. Imię i nazwisko ucznia/uczennicy...pesel Imiona rodziców...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYŻYWIENIE I STYPENDIUM MIESZKANIOWEGO

1. Imię i nazwisko studenta PESEL...TEL Imiona rodziców... 4.Adres zameldowania na pobyt stały Nazwa i adres uczelni...

Załącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej PWTW ZASADY USTALANIA WYSOKOŚCI DOCHODU PRZY UBIEGANIU SIĘ O STYPENDIUM SOCJALNE

Załącznik nr 5 do Regulaminu pomocy materialnej PWTW ZASADY USTALANIA WYSOKOŚCI DOCHODU PRZY UBIEGANIU SIĘ O STYPENDIUM SOCJALNE

Uchwała Nr LII/666/2006 Rady Miejskiej w Jaworznie. z dnia 30 marca 2006 r.

OŚWIADCZENIE CZŁONKÓW RODZINY O DOCHODACH UZYSKANYCH W ROKU

Oświadczenie o dochodach członków rodziny 1 ucznia uzyskanych w 2018 roku wg stanu na dzień złożenia wniosku o przyznanie stypendium

Imię i nazwisko:... Adres zamieszkania:... (miejscowość, ulica, nr domu) dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez...

Proszę o przyznanie stypendium...

Nazwisko Miejscowość złożenia wniosku Imiona Data złożenia wniosku

OŚWIADCZENIE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW GOSPODARSTWA DOMOWEGO NAJEMCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO, STYPENDIUM NA WYśYWIENIE I STYPENDIUM MIESZKANIOWEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

Imię i nazwisko:... dowód osobisty: seria... nr... wydany w dniu... przez... nr tel/faxu Tak Nie

1. Proszę o przyznanie stypendium na rok szkolny 2004/2005.

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I PRZEKAZYWANIA STYPENDIÓW W RAMACH PROGRAMU STYPENDIALNEGO LEPSZE JUTRO W ROKU SZKOLNYM 2006/2007

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych

SPOSÓB UDOKUMENTOWANIA SYTUACJI MATERIALNEJ DOKTORANTA POJĘCIE DOCHODU

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego na rok akademicki 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO


Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Łódź, al. J. Piłsudskiego 133d tel./fax , tel

WZÓR. Numer zaświadczenia. DANE PODATNIKA Numer PESEL 1) Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia DANE MAŁŻONKA 2)

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego na rok akademicki 2017/2018

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

materialnej dla studentów Akademii im. Jana Długosza w Częstochowie

Szczegółowy wykaz dokumentów niezbędnych do ustalenia dochodu doktoranta. Inne dokumenty konieczne przy ubieganiu o pomoc materialną.

Nazwisko Imiona Data i miejsce urodzenia Imię ojca Imię matki Rok studiów (2006/2007) Nr albumu. Nr telefonu

Doktorancka Komisja Stypendialna Akademii Muzycznej im. Karola Szymanowskiego w Katowicach

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego na rok akademicki 2016/2017

Materiał porównawczy do projektu ustawy. (druk nr)

Data złożenia wniosku... podpis pracownika Dziekanatu...

w ostatnim roku studiów, do ich ukoczenia, oraz dzieci niepełnosprawne bez wzgldu na wiek.

Obliczanie dochodu na osobę w rodzinie studenta

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, -

Studia. ... stacjonarne/niestacjonarne*

materialnej dla doktorantów Akademii im. Jana Długosza w Częstochowie

OBJAŚNIENIA DO FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO DO PROJEKTU emokrsko - STOP WYKLUCZENIU CYFROWEMU. Przychody kwalifikowane jako dochód opodatkowany

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO CZĘŚĆ I

PEŁNOLETNI CZŁONEK RODZINY WNIOSKODAWCY WYKAZANY WE WNIOSKU) ...

Wniosek o przyznanie (właściwe zakreślić):

Unia Europejska Załącznik Nr 1 do Regulaminu

Zmiany w zasadach ustalania dochodu rodziny studenta i doktoranta. r.pr. Piotr Szumliński

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*...

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego w roku akademickim 2016 /2017

Nieobowiązująca wersja formularza!

Adres do korespondencji: Telefon kontaktowy: adres Proszę o przekazanie przyznanych świadczeń pieniężnych na konto: Nr rachunku: Wydział:

W N I O S E K. o dofinansowanie przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Imię i nazwisko...tel... PESEL albo nr dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania *...

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ

Transkrypt:

Załcznik do uchwały Nr XLVIII/584/2006 Rady Powiatu Wodzisławskiego z dnia 24 sierpnia 2006 r. REGULAMIN STYPENDIÓW DLA UCZNIÓW Z TERENÓW WIEJSKICH 2006/2007 1 1. Regulamin okrela zasady i tryb przyznawania stypendiów w roku szkolnym 2006/2007, mieszkajcym na terenach wiejskich, pochodzcym z rodzin znajdujcych si w trudnej sytuacji materialnej uczniom szkół publicznych prowadzonych przez Powiat Wodzisławski oraz szkół niepublicznych, dla których organem dotujcym jest Powiat Wodzisławski, których ukoczenie umoliwia uzyskanie wiadectwa maturalnego. 2. Stypendia, o których mowa w ust. 1 finansowane bd ze rodków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budetu pastwa, a wypłacane bd przez Starostwo Powiatowe w Wodzisławiu lskim. 2 Ilekro w niniejszym regulaminie jest mowa o: 1) obszarach wiejskich rozumie si przez to tereny połoone poza granicami administracyjnymi miast i miasta do 5 tysicy mieszkaców oraz miasta do 20 tysicy mieszkaców, w których nie ma szkół ponadgimnazjalnych publicznych koczcych si egzaminem dojrzałoci/matur ; 2) trudnej sytuacji materialnej rozumie si przez to tak sytuacj materialn, gdzie dochód rodziny w przeliczeniu na osob nie przekracza kwoty uprawniajcej do wiadcze rodzinnych, która jest zapisana w ustawie z dnia 28.11.2003r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. nr 228, poz. 2255 z pón. zm.) lub tak sytuacj, gdzie dochód osoby uczcej si nie przekracza kwoty uprawniajcej do wiadcze rodzinnych, o której mowa wyej. 3 Stypendia mog otrzyma uczniowie, o których mowa w 1 ust.1, jeeli spełniaj łcznie nastpujce warunki: 1) pochodz z rodzin znajdujcych si w trudnej sytuacji materialnej; 2) mieszkaj na obszarach wiejskich; 3) podejmuj nauk lub ucz si w szkole ponadgimnazjalnej umoliwiajcej uzyskanie wiadectwa dojrzałoci/maturalnego, z wyłczeniem szkół dla dorosłych. 4 1. Kwota stypendium dla danego ucznia spełniajcego kryteria okrelone w 3 nie moe przekroczy 250,00 zł. miesicznie. Ostateczna wysoko stypendium zostanie ustalona po uzyskaniu informacji o wysokoci rodków uzyskanych przez Powiat Wodzisławski na realizacj programu stypendialnego. 2. W przypadku uzyskania przez Powiat Wodzisławski niewystarczajcej iloci rodków na przyznanie stypendium wszystkim uprawnionym w jednakowej wysokoci, moliwe jest przyznanie stypendium w wysokoci do 200,00 zł. osobom, które pochodz z rodzin, gdzie dochód w 2005 roku nie przekroczył 316,00 zł. netto na członka rodziny, wyliczony w sposób zapisany w ustawie z dnia 28.11.2003r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz.U. nr 228, poz. 2255 z pón. zm.) oraz przyznanie stypendium w wysokoci do 150,00 zł. osobom, które pochodz z rodzin, gdzie dochód w 2005 roku przekroczył 316,00 zł. netto lecz był niszy ni 504,00 zł.

netto na członka rodziny (lub do 583 zł., w przypadku, gdy członkiem rodziny jest dziecko z orzeczeniem o niepełnosprawnoci), wyliczony w sposób zapisany w ustawie z dnia 28.11.2003r.o wiadczeniach rodzinnych (Dz.U. nr 228, poz. 2255 z pón. zm.). 3. Stypendium przyznawane jest na czas trwania nauki w danym roku szkolnym nie dłuej jednak ni na okres 10 miesicy. 4. Stypendium moe by wydatkowanie na pokrycie: 1) wydatków na zakup słowników i podrczników do nauki w danej szkole; 2) wydatków na zakup wyywienia (w szkolnej stołówce lub w innym punkcie gastronomicznym prowadzonym przez inne podmioty); 3) przejazdu rodkami komunikacji zbiorowej (w szczególnoci koszt biletu miesicznego); 4) czesnego za nauk w szkole ponadgimnazjalnej niepublicznej posiadajcej uprawnienia szkoły publicznej; 5) innych kosztów zwizanych z pobieraniem nauki, okrelonych przez dyrektora szkoły w formie zarzdzenia. 5 1. Stypendium zostanie wypłacone w formie finansowej po spełnieniu dodatkowo nastpujcych przesłanek: 1) złoenie przez przedstawicieli ustawowych ucznia lub ucznia pełnoletniego owiadczenia o wykorzystaniu przyznanego stypendium na cele edukacyjne ucznia; 2) złoenie zawiadczenia wydanego przez szkoł o uczestnictwie ucznia w zajciach szkolnych; 3) w przypadku uczniów klas maturalnych złoenie przez dyrektora szkoły owiadczenia o przystpienia ucznia do egzaminu maturalnego; 4) przedstawienia przez przedstawicieli ustawowych ucznia lub ucznia pełnoletniego wiadectwa ukoczenia klasy lub wiadectwa maturalnego po jego otrzymaniu. 2. Ucze utraci prawo do stypendium w roku szkolnym 2006/2007, jeeli liczba jego nieusprawiedliwionych nieobecnoci w szkole w cigu całego roku szkolnego 2006/2007 przekroczy 35 godzin. 3. Wypłata stypendium nastpi o ile Powiat Wodzisławski bdzie dysponował wystarczajcymi rodkami przekazanymi na ten cel. 4. Kwota stypendium zostanie przekazana na rachunek bankowy opiekuna prawnego ucznia, lub na rachunek pełnoletniego ucznia, wskazany w umowie, która zostanie zawarta po zakwalifikowaniu Powiatu Wodzisławskiego do uczestniczenia w realizacji działania Wyrównywanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne. 5. Zakwalifikowanie ucznia do programu stypendialnego i rozpoczcie wypłaty stypendium jest uzalenione od podpisania pomidzy Powiatem Wodzisławskim a opiekunami prawnymi ucznia lub midzy Powiatem Wodzisławskim a pełnoletnim uczniem umowy o przekazanie stypendium. 6 1. Wniosek dotyczcy przyznania uczniowi stypendium moe złoy: 1) kady z rodziców lub prawnych opiekunów ucznia; 2) kady zainteresowany uzyskaniem stypendium ucze pobierajcy nauk w danej szkole. 2. Wnioski dotyczce przyznania stypendium składa si w terminach podanych do publicznej wiadomoci. Termin składania wniosków nie moe by krótszy ni 14 dni. 3. Wzory wniosków, które bd stosowane w procesie naboru wniosków, zostan udostpnione wnioskodawcom co najmniej: w Punkcie Obsługi Klienta Starostwa Powiatowego w Wodzisławiu l., w Wydziale Owiaty Starostwa Powiatowego w Wodzisławiu l., na stronie internetowej Starostwa Powiatowego w Wodzisławiu l. oraz w szkołach ponadgimnazjalnych prowadzonych przez Powiat Wodzisławski.

7 1. Spełnienie przez danego ucznia kryteriów, o których mowa w 3, bdzie weryfikowane nastpujco: 1) fakt rozpoczcia przez ucznia nauki w jednej ze szkół ponadgimnazjalnych, o których mowa w 3 pkt 3 lub fakt kontynuacji nauki na podstawie akt ucznia dyrektor szkoły ponadgimnazjalnej stwierdzi zawiadczeniem; 2) sytuacja materialna rodziny ucznia lub samego ucznia zostanie ustalona na podstawie zawiadcze Urzdu Skarbowego obejmujcych wszystkich pełnoletnich członków rodziny, wyroków sdowych i owiadcze opiekunów prawnych ucznia lub pełnoletniego ucznia; 3) zamieszkanie na obszarze wiejskim na podstawie zawiadczenia właciwego urzdu gminy lub dowodu osobistego ucznia. 2. Opiekunowie prawni ucznia lub pełnoletni ucze s zobowizani niezwłocznie przedłoy na kade wezwanie odpowiednie dokumenty na potwierdzenie danych zawartych we wniosku lub w składanych przez nich owiadczeniach. 3. Dyrektor szkoły w której pobiera nauk ucze, powoła zespół ds. stypendium, który dokona weryfikacji, o której mowa w ust.1. 4. Dyrektor sporzdzi list wszystkich uczniów, którzy złoyli wnioski o stypendia oraz list uczniów, którzy spełnili kryteria, o których mowa w 3. 5. Listy, o których mowa w ust. 4, zawierajce co najmniej imi i nazwisko ucznia, jego adres zamieszkania, oznaczenie szkoły i oddziału do którego uczszcza ucze, imiona i nazwiska prawnych opiekunów ucznia wraz z ich adresami zamieszkania (jeeli s inne ni adres zamieszkania ucznia) oraz z dokumentami złoonymi wraz z wnioskami o stypendia, dyrektor przekae Wydziałowi Owiaty Starostwa Powiatowego w Wodzisławiu l. niezwłocznie po dokonaniu weryfikacji, o której mowa w ust. 3. 8 1. O spełnieniu kryteriów, o których mowa w 3 i przyznaniu stypendium ucze zostanie powiadomiony za porednictwem szkoły, w której pobiera nauk przez dorczenie druku umowy o wypłat stypendium. 2. Na potrzeby stypendium kadego ucznia prowadzi si odrbn dokumentacj, na któr składaj si w szczególnoci dokumenty potwierdzajce spełnienie przez ucznia warunków, o których mowa w 3, decyzja o przyznaniu stypendium wraz z okreleniem jego kwoty oraz dokumenty zwizane z przekazaniem go uczniowi w formach, o których mowa w 5 ust. 1. 3. Odmow przyznania stypendium sporzdza si na pimie i dorcza si j wraz z uzasadnieniem uczniowi za porednictwem szkoły, w której pobiera nauk. 9 1. Zaprzestaje si przekazywania uczniowi stypendium, jeeli: 1) przestał spełnia którkolwiek z przesłanek, o których mowa w 3; 2) nie dostarczył dokumentów, o których mowa w 5 ust. 1; 3) ucze uzyskał stypendium na podstawie nieprawdziwych danych lub fałszywych dokumentów; 4) spełnia warunek okrelony w 5 ust. 2. 2. rodki przekazane w ramach stypendium na podstawie nieprawdziwych danych lub fałszywych dokumentów, niezalenie od innych sankcji przewidzianych prawem, podlegaj zwrotowi na rachunek Powiatu Wodzisławskiego wraz z odsetkami jak od zaległoci podatkowych od dnia ich przekazania do dnia zwrotu.

EOW.0730/ IIB -../ 2006/2007/./2006 Nr wniosku. STAROSTWO POWIATOWE w WODZISŁAWIU L. Wniosek o przyznanie stypendium dla uczniów z terenów wiejskich Nazwisko i imi wnioskodawcy* :... 1. Imi i nazwisko UCZNIA :.. 2. Adres zameldowania ucznia (na pobyt stały) :.. -..... ul... 3. PESEL ucznia :.. 4. NIP ucznia :.. 5. Wniosek dotyczy stypendium na rok szkolny : 2006 / 2007 6. Nazwa i adres szkoły ponadgimnazjalnej :.. :.. 7. Data ukoczenia nauki w gimnazjum :.. 8. Data rozpoczcia nauki w szkole ponadgimnazjalnej : 9. Numer oddziału (klasy) w szkole ponadgimnazjalnej : 10. Imiona i nazwiska oraz adresy zamieszkania rodziców lub prawnych opiekunów ucznia: a) NIP-.. PESEL.... b) NIP- PESEL.... 11. Liczba członów rodziny: (ucze wraz z rodzicami i rodzestwem):... 12. Członkowie rodziny (nazwisko i imi + stopie pokrewiestwa wobec ucznia np. ojciec, matka, siostra, brat ucznia, data urodzenia) a)... - ucze - ur..., b)... -... - ur..., c)... -... - ur..., d)... -... - ur..., e)... -... - ur..., f)... -... - ur..., W razie wikszej liczby członków rodziny, naley kontynuowa spis na osobnej karcie. Do stanu rodziny wlicza si dzieci pozostajce na utrzymaniu w wieku do ukoczenia 25 roku ycia. 13. Łczny roczny dochód netto w... roku członków rodziny :... zł. (słownie : ) 14. Przecitny miesiczny dochód netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny w... roku:... zł. (słownie : ) Owiadczam, e wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku s prawdziwe. Wyraam zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez Starostwo Powiatowe w Wodzisławiu l. oraz przez jednostki organizacyjne Powiatu Wodzisławskiego na potrzeby realizacji programu stypendialnego dla uczniów, w myl przepisów ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. z 2002r. Dz.U. Nr 101, poz. 926, z pón..zm.).......... data i miejscowo nr telefonu podpis wnioskodawcy * W przypadku uczniów niepełnoletnich wnioskodawc jest jeden z rodziców/opiekun prawny.

!"#"$ % & &'&'())*&#+ &,- ',- '.& /&,0.+/ 1% & &'&', &,%,+, ' &-.-&-&'&.+/ &- % & % &'&.'&'&-,2&- +, &'& -&'.&3', / &- % & & -- &, ())45())6/ 1% & + ())*-&,//, -. - &- 1% & -'&'&' 0 7 &- +.&-& 8 0!& 9-!& 9,&'.&& / / /! &'&/,& - / &'&- ',- '.& &/ + &- 0 9- &

............................................ (nazwisko i imi UCZNIA) wiadom/a odpowiedzialnoci za podanie nieprawdziwych informacji, owiadczam, e w 2005 roku moja rodzina osignła nastpujce dochody nie podlegajce opodatkowaniu w Urzdzie Skarbowym z tytułu: Rodzaj wiadczenia: Kwota zł w 2005 r. renty okrelone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach okrelonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, wiadczenia pienine oraz ryczałt energetyczny okrelone w przepisach o wiadczeniu pieninym i uprawnieniach przysługujcych ołnierzom zastpczej słuby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach wgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny okrelone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach bdcych ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, wiadczenie pienine okrelone w przepisach o wiadczeniu pieninym przysługujcym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesz Niemieck lub Zwizek Socjalistycznych Republik Radzieckich, emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działa wojennych w latach 1939 1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w zwizku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939 1945, otrzymywane z zagranicy, zasiłki chorobowe okrelone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpiecze społecznych, rodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rzdów pastw obcych, organizacji midzynarodowych lub midzynarodowych instytucji finansowych, pochodzce ze rodków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi pastwami, organizacjami lub instytucjami przez Rad Ministrów, właciwego ministra lub agencje rzdowe, w tym równie w przypadkach, gdy przekazanie tych rodków jest dokonywane za porednictwem podmiotu upowanionego do rozdzielania rodków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym słuy ma ta pomoc, nalenoci pienine ze stosunku pacy lub z tytułu stypendium osób fizycznych majcych miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywajcych czasowo za granic wysokoci odpowiadajcej równowartoci diet z tytułu podróy słubowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w pastwowych lub samorzdowych jednostkach sfery budetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 roku Kodeks pracy (Dz. U z 1998r. Nr 21,poz. 94 z pón. zm.) nalenoci pienine wypłacone policjantom, ołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych uytych poza granicami pastwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił pastwa albo pastw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a take nalenoci pienine wypłacone ołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełnicym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji midzynarodowych i sił wielonarodowych, nalenoci pienine ze stosunku słubowego otrzymywane w czasie słuby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Pastwowej Stray Poarnej, Stray Granicznej i Biura Ochrony Rzdu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, alimenty na rzecz dzieci, stypendia okrelone w przepisach o systemie owiaty, o szkolnictwie wyszym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a take inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom (oprócz stypendiów unijnych w ramach Działami 2.2 ZPORR) kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujce czynnoci zwizane z pełnieniem obowizków społecznych i obywatelskich, nalenoci pienine otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gocinnych w budynkach mieszkalnych połoonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywajcym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyywienia tych osób, dodatki za tajne nauczanie okrelone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112, Nr 137, poz. 1304, Nr 203, poz. 1966 i Nr 213, poz. 2081), dochody uzyskane z działalnoci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okrelonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, ekwiwalenty pienine za deputaty wglowe okrelone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsibiorstwa pastwowego Polskie Koleje Pastwowe, ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego wgla okrelone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa wgla kamiennego w latach 2003 2006, wiadczenia okrelone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, dochody uzyskiwane za granic Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granic Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowizkowe ubezpieczenie społeczne i obowizkowe ubezpieczenie zdrowotne, renty okrelone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze rodków pochodzcych z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej, zaliczk alimentacyjn okrelon w przepisach o postpowaniu wobec dłuników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej;

...................................! "#$%&''( )*+,+$ +-.+,+ &''/ 0+,+ 1 2# 1 3 % 4 # "1 #1,,,.................................................................................................................. "#$% &''/1-),+.#56 #.5 7 :- &/ ;-&-/ 89,+. &$:$;$+7 & #5 2&''/7 : #5.%, 27 ; #5.%--,-7 1-.#5 "#$ % &''; ) -.- +- 2.,,+ 8,.-$ ##-< =>5.