Dziennik Ustaw Nr 34 2219 Poz. 282 282 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta osoby zarządzającej i członka organu zarządzające- go gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta Na podstawie art. 24h ust.13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje: stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia. 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń ma- 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłojątkowych: szenia. 1) radnego gminy, 2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, Uwaga: WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE Prezes Rady Ministrów: L. Miller Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) Załącznik nr 1 1 0 f fe J7$k **IMM n, (miejscowość) 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać -nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. Ja, niżej podpisany( l / (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzonyurf ll.mm^.lik.&..l..j[rmm.^..!..f..e#. :. /ma^..^.,!mw^.. femał^ w toiioki (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: WYDZIAŁ-ORG A.NIZACYJN Y Biuro Radv Miasta Zgierza
Dziennik Ustaw Nr 34 2220 Poz. 282 I. Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:... JE Esm...7i...{.t.tą^^) środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: W- papiery wartościowe: II. ofć) * (i n na kwotę: s. ści: 1. tytuł Dom o prawny: powierzchni: JM...."!. m 2, o wartości ^f>mijm..;mui(&.j QyM. 2. Mieszkanie o powierzchni:!v...7...! m 2, o wartości tytuł prawny:, 3. Gospodarstwo rolne -ock^s.^ rodzaj gospodarstwa: \, powierzchnia: o wartości:, rodzaj zabudowy: tytuł prawny. Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 4. Inne nieruchompścj: Inne nieruchomości: r- ^ \. \ powierzchnia //Ą^^^ JfcJS, wartości: fc^^ Ad.jtó.^Jtft^^^^...dTAi^ L tytu^praw^bzijej^.)w.fai.i^. Ł.ttst. ^HSl^Ł.^jki2^^iZ m L " W III. A<<.A, 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w któ- p V rych uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów: A udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów: o
Dziennik Ustaw Nr 34 2221 Poz. 282 IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta akcji: zi...ziiizz...r..zii." akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem<ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji: uytl. Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: mc dbo VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): osobiście. wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): osobiście }^...d^h^j wspólnie z innymi osobami ^^...fz* VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki) jestem członkiem zarządu (od kiedy):
Dziennik Ustaw Nr 34 2222 Poz. 282 jestem członkiem rady nadzorczej {od kiedy}: /. jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: f A.j -r-w i MLlm.ph2U^. (^ 4J^'-^^^^^A A4: -PW (g)--^ ix. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ~... I X r.(^^dlj^...qo^.\}l Q.^...U>fź&..Ł:,..^d.,..iOiS. 13!^ Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
Dziennik Ustaw Nr 34 2223 Poz. 282 CZĘŚĆB Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.