Załącznik nr 2 Numer zbiórki Data wpływu zgłoszenia Ministerstwo Administracji i Cyfryzacji Zgłoszenie zbiórki publicznej V Formularz należy wypełnić W języku polskim, drukowanymi literami V Wypełnić należy tylko białe pola We wszystkich polach, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy wstawić pojedynczy znak myślnika (-) Przewidywany czas wypełnienia formularza: dla postaci elektronicznej 15 min., dla postaci papierowej 20 mln. = Zgłoszenie pierwotne Aktualizacja zgłoszenia EJ Nazwa zbiórki I Dane dotyczące organizatora zbiórki publicznej Organizacje, o któ,ych mowa wart. 3 pkt 112 ustawy o zasadach prowadzenia zbiórek publicznych (Dz. U.... poz....) yyypelniają formularz cz. lpkt 1-7; komitety społeczne, o któtych mowa w art. 3pkt 3 ustawy o zasadach prowadzenia zbiórek publicznych (Dz. U.... poz....) wypełniają formularz oz. lpkt 7-10. 1. Nazwa organizacji 2. Adres siedziby i dane kontaktowe.. Kraj Miejscowosc Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Nr faksu e-mail Strona WWW Nr telefonu (pole nieobowiązkowe) (pole nieobowiązkowe) (pole nieobowiązkowe) 3. Numer REGON 4. Numer KRS (należy wpisać, jeśli organizacja posiada) 5. Numer NIP (Należy wpisać, jeśli organizacja posiada. Pole wypełniają organizacje, które nie posiadają numerów REGON i KRS) (należy wpisać, jeśli organizacja posiada) 6. Dzień zakończenia roku obrotowego 7. Osoba uprawniona do reprezentowania organizatora zbiórki (w przypadku reprezentowania na podstawie pełnomocnictwa należy dołączyć kopię pełnomocnictwa)
Imię nazwisko tożsamość) Kraj Miejscowość Ulica Nr lokalu Nr domu Kod pocztowy Nr faksu e-mail Poczta Nr telefonu (pole nieobowiązkowe) (pole nieobowiązkowe) 8. Nazwa komitetu społecznego 9. Siedziba komitetu i dane kontaktowe Kraj Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Nr faksu e-mail WWW Nr telefonu (pole nieobowiązkowe) (pole nieobowiązkowe) (pole nieobowiązkowe) 10. Członkowie komitetu społecznego 10.1. Przewodniczący komitetu społecznego (Dane osobowe i adres zamieszkania) Imię i nazwisko tożsamość) Kraj Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta (pole nieobowiązkowe) 10 2 Pozostali członkowie komitetu społecznego (Dane osobowe i adres zamieszkania) Imię i nazwisko tożsamość) Kraj Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta (pole nieobowiązkowe) Imię nazwisko tożsamość) Kraj Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta pole nieobowiązkowe
Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta (pole nieobowiązkowe) II Dane dotyczące zbiórki publicznej 1. Sposób El ochrony promocji zdrowia regionalnego LI działalności na rzecz mniejszości narodowych i etnicznych oraz języka polskości oraz rozwoju świadomości narodowej, obywatelskiej osób zagrożonych wykluczeniem społecznym fl działalności na rzecz integracji i reintegracji zawodowej i społecznej wspierania rodziny i systemu pieczy zastępczej El pomocy społecznej, w tym pomocy rodzinom i osobom w trudnej wolontariuszy zaangażowanych przeprowadzenia..... Data zakonczenia przeprowadzenia skarbon itp. zbiórka do puszek, przeprowadzenia Imię i nazwisko tożsamość) Kraj Miejscowość zbiórki publicznej: np. 2. Miejsce zbiórki publicznej (ogoinopolska/woiewodztwo/powiat/gm na) 3. Termin DD/MM/RRRR DD/MM/RRRR zbiorki publicznej W przypadku zbiórki permanentnej należy Data rozpoczęcia wstawić pojedynczy znak myślnika (-) 4. Liczba osób w zbiórkę, w tym 5. Cel zlórki cel pierwotny LI cel zmieniony sytuacji życiowej oraz wyrównywania szans tych rodzin i osób 5.1 Cel pozostaje w sferze zadań El działalności charytatywnej publicznych w zakresie: LI podtrzymywania i upowszechniania tradycji narodowej, pielęgnowania i kulturowej
i:i działalności na rzecz osób niepełnosprawnych El promocji zatrudnienia aktywizacji zawodowej osób pozostających bez pracy i zagrożonych zwolnieniem z pracy El działalności na rzecz równych praw kobiet i mężczyzn El działalnosci na rzecz osob w wieku emerytalnym El działalności wspomagającej rozwój gospodarczy, w tym rozwój przedsiębiorczosci El działalności wspomagającej rozwój techniki, wynatazczości i innowacyjności oraz rozpowszechnianie i wdrażanie nowych rozwiązań technicznych w praktyce gospodarczej El działalności wspomagającej rozwój wspólnot i społeczności lokalnych El nauki, szkolnictwa wyższego, edukacji, oświaty i wychowania El wypoczynku dzieci i młodziezy El kultury, sztuki, ochrony dóbr kultury i dziedzictwa narodowego El wspierania i upowszechniania kultury fizycznej El ekologii i ochrony zwierząt oraz ochrony dziedzictwa przyrodniczego El turystyki i krajoznawstwa El porządku i bezpieczeństwa publicznego El ratownictwa i ochrony ludności El obronności państwa i Polskiej działalności Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej El upowszechniania i ochrony wolności i praw człowieka oraz swobód obywatelskich a takze działan wspomagających rozwoj demokracji El pomocy ofiarom katastrof, klęsk żywiołowych, konfliktów zbrojnych i wojen w kraju i za granicą El upowszechniania i ochrony praw konsumentów El działalności na rzecz integracji europejskiej oraz rozwijania kontaktów i współpracy między społeczeństwami El promocji i organizacji wolontariatu El pomocy Polonu i Polakom za granicą El działalności na rzecz kombatantów i osób represjonowanych El promocji Rzeczypospolitej Polskiej za granicą El działalności na rzecz rodziny, macierzyństwa, rodzicielstwa,
5.2 Cele religijne EJ 6. Opis celu określonym w ww. zadaniach wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, w zakresie fl działalności na rzecz organizacji pozarządowych oraz podmiotów El przeciwdziałania uzależnieniom i patologiom społecznym informacje o zbiórce (pole nieobowiązkowe, umozliwia podanie dokładnego opisu celu zbiórki) 7. Dodatkowe (pole nieobowiqzkowe) III. Przewidywane koszty zorganizowania I przeprowadzenia zbiórki, które zostaną pokryte z zebranych ofiar 1. Koszty organizacji zbiórki publicznej ogółem (Koszty ogółem muszą być sumą kosztów podanych w pkt 2-6) PLN 2. Koszty związane z organizacją zbiórki: koszty skarbon, identyfikatorów, 3. Koszty kampanii informacyjnej lub reklamowej związanej z wykorzystanie sprzętu itp. PLN PLN 4. Koszty administracyjne PLN 5. Wynagrodzenia PLN 6. Pozostałe koszty ogółem PLN IV. Podpis osoby zgłaszającejlpodpisy osób zgłaszających zbiórkę imię i nazwisko Podpis imię nazwisko Podpis imię i nazwisko Podpis imię nazwisko Podpis przeprowadzeniem zbiórki upowszechniania ochrony praw dziecka