Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata

Podobne dokumenty
Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata

Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata

Wojewódzki Urząd Pracy w Białymstoku. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata

Uproszczony wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

Wniosek o dofinansowanie projektu Pomocy technicznej w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Warmińsko-Mazurskiego na lata

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

WIELKOPOLSKI REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO

Regionalny Program Operacyjny na lata Wartość ogółem Wydatki kwalifikowane Dofinansowanie Wkład UE Wkład własny 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO

Załącznik nr 2_Systematyka kryteriów wyboru projektów pozakonkursowych PUP współfinansowanych z EFS w ramach RPOWP

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

Lp. Nazwa kryterium Definicja kryterium Ocena

Kryteria wyboru podmiotu pełniącego Funkcję Funduszu Funduszy do instrumentów finansowych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

Lp. Nazwa kryterium Definicja kryterium Ocena 1. Złożona dokumentacja. TAK/NIE (uproszczony wniosek

Załącznik do Uchwały Nr 5/15 Komitetu Monitorującego RPO WM na lata z dnia 26 maja 2015 r.

Wersja robocza. A. Dane projektu 0,00 0,00 0,00. Konkursowy. Pomoc de minimis, Pomoc Publiczna, Bez Pomocy Publicznej. Nie

Wniosek o dofinansowanie projektu

W.ELAOPOLSA. REG.ONALNY PROGRAM OPERACYJNY NA LATA WN.OSEA O DOF.NANSOWAN.E W RAMACH EUROPEJSA.EGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO

Załącznik nr 7.2 do Regulaminu naboru

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

Załącznik do Uchwały Nr 88/16 Komitetu Monitorującego RPO WM na lata z dnia 14 grudnia 2016 r

Załącznik nr 4 do Regulaminu nr RPMP IP /19

suma kontrolna RPMA /15

Ocenie podlega, czy wnioskodawca złożył wniosek o dofinansowanie projektu w miejscu i terminie wskazanym w ogłoszeniu naboru.

Uchwała Nr 11/2016 Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata z dnia 17 marca 2016 r.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Wniosek o dofinansowanie projektu REGIONALENEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO (projekt wdrożeniowy)

Lp. Brzmienie kryterium Opis kryterium Opis znaczenia kryterium

Wzór 1. Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego Wniosek o dofinansowanie projektu. Numer projektu: RPMP

KRYTERIA FORMALNE i MERYTORYCZNE - UNIWERSALNE. DLA WSZYSTKICH DZIAŁAŃ I PODDZIAŁAŃ RPO WO (w ramach EFS)

Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu nr RPMP IP /16

Wzór wniosku o dofinansowanie projektu 1 Nr naboru: RPMP IP /15 A. OPIS WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE MODUŁ 1.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE MODUŁ 2.

Załącznik 3 - Wzór Wniosku o dofinansowanie projektu konkursowego w ramach RPO WŁ na lata

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Załącznik nr 4 do Regulaminu naboru nr RPMP IP /17

Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata Oś priorytetowa I. Konkurencyjna i innowacyjna gospodarka

Urząd Marszałkowski Województwa Lubuskiego

Załącznik nr 7.2 do Regulaminu naboru

Załącznik nr 3 do Regulaminu konkursu Załącznik do Uchwały Nr 14/2015 Komitetu Monitorującego RPO WK-P na lata z dnia 18 sierpnia 2015 r.

Załącznik do Uchwały Nr 9/15 Komitetu Monitorującego RPO WM na lata z dnia 25 czerwca 2015 r.

Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu nr RPMP IP /15

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

Załącznik do Uchwały Nr 51/15 Komitetu Monitorującego RPO WM na lata z dnia 6 listopada 2015 r.

Wniosek o dofinansowanie projektu

Załącznik do Uchwały Nr 99/2016 KM RPO WO z dnia 07 listopada 2016 r.

Uchwała Nr 1452/2011 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 22 grudnia 2011 r.

Uchwała Nr 3/2017 Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata z dnia 22 lutego 2017 r.

Regionalny Program Operacyjny Województwa Podkarpackiego na lata Oś priorytetowa V. Infrastruktura komunikacyjna

Wzór 1. Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego Wniosek o dofinansowanie projektu. Numer projektu: RPMP

Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu nr RPMP IP /17. Załącznik do Uchwały KM RPO WM nr 72/16 z dnia 21 października 2016 r.

Priorytet IV Działanie 4.1 WNIOSEK PRESELEKCYJNY PROCEDURA KONKURSOWA W RAMACH WIELKOPOLSKIEGO REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO NA LATA

Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu nr RPMP IP /17

Działanie 3.4 Rozwój i konkurencyjność małopolskich MŚP. A. bon na specjalistyczne doradztwo

KRYTERIA WYBORU PROJEKTÓW DLA DZIAŁANIA 7.3 ZAKŁADANIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W RAMACH RPO WO Zakres: Europejski Fundusz Społeczny

Wniosek o dofinansowanie projektu

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata

Załącznik nr 1a do Regulaminu konkursu nr RPMP IP /15

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

Załącznik nr 4 do Regulaminu naboru nr RPMP IP /16

Wniosek o dofinansowanie projektu

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

4. KRYTERIA DOPUSZCZAJĄCE SZCZEGÓLNE Lp. Nazwa kryterium Definicja kryterium Opis znaczenia kryterium

Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu nr RPMP IP /16

I. OCENA FORMALNA. Kryterium zerojedynkowe. Ocena spełnienia kryterium będzie polegała na przyznaniu wartości logicznych TAK, NIE.

Wniosek o dofinansowanie projektu

Uchwała Nr 19/2017 Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata z dnia 25 maja 2017 r.

Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu pomocy technicznej

Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu na wybór Partnera. .., dnia 2016 r. pieczęć Oferenta FORMULARZ OFERTY

Pełna nazwa i adres właściwych instytucji organizujących konkursy: Konkurs ogłasza Instytucja Zarządzająca (IZ) Regionalnym Programem Operacyjnym

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

Wniosek o dofinansowanie projektu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata

A. Dane podstawowe. A.1. Data wpływu, nr wniosku. A.2. Nazwa Wnioskodawcy. A.3. Tytuł projektu. A.4. Oznaczenie osi priorytetowej RPO

A. OPIS WNIOSKODAWCY

nazwa kryterium definicja kryterium oceniający Ocena waga rodzaj ocena formalna

Wnioskodawca złożył wniosek o dofinansowanie na odpowiednim formularzu i w formie elektronicznej lub papierowej, określonych w regulaminie konkursu.

FORMULARZ PRESELEKCYJNY MODUŁ 1.

ZARZĄDZENIE Nr 49/2018 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 18 kwietnia 2018 roku

Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

nazwa kryterium definicja kryterium oceniający ocena waga rodzaj ocena formalna

Wniosek o dofinansowanie projektu

SEKCJA A INFORMACJE OGÓLNE

Transkrypt:

Wzór Urząd Marszałkowski Województwa Podlaskiego Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 Uproszczony wniosek o dofinansowanie zintegrowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 Data i pieczęć wpływu wniosku Numer uproszczonego wniosku o dofinansowanie zintegrowanego Numer naboru

I. Informacje ogólne o projekcie zintegrowanym 1. Identyfikacja zintegrowanego Tytuł <nazwa> zintegrowanego 2. Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata 2014-2020 Projekt 1 Europejski Społeczny Oś priorytetowa III Kompetencje i kwalifikacje Działanie 3.1 Kształcenie i edukacja 3.1.3 Zapewnienie równego dostępu do wysokiej jakości edukacji przedszkolnej Poddziałanie w ramach BOF 10i Ograniczenie i zapobieganie przedwczesnemu kończeniu nauki szkolnej oraz zapewnienie równego dostępu do dobrej jakości wczesnej edukacji elementarnej Priorytet Inwestycyjny oraz kształcenia podstawowego, gimnazjalnego i ponadgimnazjalnego, z uwzględnieniem formalnych, nieformalnych i pozaformalnych ścieżek kształcenia umożliwiających ponowne podjęcie kształcenia i szkolenia Projekt 2 Europejski Rozwoju Regionalnego Oś priorytetowa VIII Infrastruktura dla usług użyteczności publicznej Działanie 8.2 Uzupełnienie deficytów w zakresie infrastruktury edukacyjnej i szkoleniowej 8.2.2 Infrastruktura edukacyjna na obszarze Białostockiego Obszaru Poddziałanie Funkcjonalnego 10a Inwestowanie w kształcenie, szkolenie oraz szkolenie zawodowe na rzecz Priorytet Inwestycyjny zdobywania umiejętności i uczenia się przez całe życie poprzez rozwój infrastruktury edukacyjnej i szkoleniowej II. Identyfikacja Wnioskodawcy 1. Dane Wnioskodawcy Wnioskodawca 1 Wnioskodawca 2 1 (jeśli dotyczy) a) Nazwa Wnioskodawcy <nazwa> <nazwa> b) Adres <nazwa> <nazwa> c) Numer telefonu <nazwa> <nazwa> d) Numer faksu <nazwa> <nazwa> e) Adres poczty elektronicznej <nazwa> <nazwa> f) Adres strony internetowej <nazwa> <nazwa> 2. Typ beneficjenta <nazwa> <nazwa> 3. Forma Prawna <nazwa> <nazwa> 4. Dane osoby upoważnionej do podejmowania decyzji w sprawie zintegrowanego a) Imię i nazwisko <nazwa> b) Stanowisko <nazwa> c) Nazwa Wnioskodawcy <nazwa> d) Numer telefonu <nazwa> e) Adres poczty elektronicznej <nazwa> 5. Udział partnerów/realizatorów 2 TAK/NIE Dane Partnera/- Projekt 1 Projekt 2 ów/realizatora/-ów a) Nazwa Partnera/Realizatora <nazwa> <nazwa> b) Forma prawna <nazwa> <nazwa> c) Adres <nazwa> <nazwa> d) Zakres zaangażowania oraz uzasadnienie wyboru Partnera/-ów (jeśli dotyczy) 1 Należy wypełnić w przypadku, gdy Wnioskodawcami właściwych projektów wynikających z zintegrowanego będą dwa różne podmioty. 2 W przypadku większej liczby Partnerów dane określone w pkt. 5. a, b, c należy powielić.

III. Opis zintegrowanego 1. Typ (nazwa typu Projekt 1 Projekt 2 z SZOOP RPOWP 2014-2020) 2. Tło i uzasadnienie potrzeby realizacji zintegrowanego 3. Cele zintegrowanego oraz wkład w realizację celów RPOWP 4. Opis zintegrowanego (z zaznaczeniem czy dotyczy 1, czy 2) 5. Korzyści z połączenia interwencji w ramach dwóch różnych Priorytetów Inwestycyjnych 6. Grupa docelowa <opis > 7. Potencjał i doświadczenie wnioskodawcy niezbędne do realizacji zintegrowanego 8. Wykorzystanie zwalidowanych finalnych produktów PO KL 2007-2013 (jeśli dotyczy) 9. Powiązanie zintegrowanego z RIS3 (jeśli dotyczy) 10. Trwałość zintegrowanego (jeśli dotyczy) 11. Rewitalizacyjny charakter (jeśli dotyczy) 12. Zgodność z celami rozwojowymi określonymi w Strategii ZIT BOF, w tym poprawność doboru wskaźników uwzględnionych w Strategii ZIT BOF (jeśli dotyczy) 13. Harmonogram realizacji zintegrowanego, w tym: Planowany termin rozpoczęcia realizacji : Planowany termin zakończenia realizacji : (dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrrr) Projekt 1 (dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrrr) Projekt 2 (dd/mm/rrrr) (dd/mm/rrrr) 14. Miejsce realizacji zintegrowanego (lokalizacja ) Województwo Podlaskie Podlaskie Powiat <nazwa> <nazwa> Gmina <nazwa> <nazwa> Miejscowość <nazwa> <nazwa> Adres (jeżeli to możliwe) <nazwa> IV. Zasady Horyzontalne 1. Zrównoważony rozwój <wpływ na realizację zasady horyzontalnej> 2. Równość szans i niedyskryminacja <wpływ na realizację zasady horyzontalnej> 3. Równouprawnienie płci <wpływ na realizację zasady horyzontalnej> 4. Przeciwdziałanie zmianom klimatu <wpływ na realizację zasady horyzontalnej> i ład przestrzenny 5. Współpraca <wpływ na realizację zasady horyzontalnej>

V. Wskaźniki realizacji celów zintegrowanego 1. w części właściwej dla EFRR (jeśli dotyczy) Wskaźniki produktu kluczowe/specyficzne dla RPOWP w części właściwej dla EFRR Wskaźniki produktu specyficzne dla zintegrowanego w części właściwej dla EFRR Wskaźniki rezultatu bezpośredniego kluczowe/specyficzne dla RPOWP w części właściwej dla EFRR Wskaźniki rezultatu bezpośredniego specyficzne dla zintegrowanego w części właściwej dla EFRR 2. w części właściwej dla EFS (jeśli dotyczy) Wskaźniki produktu kluczowe/specyficzne dla RPOWP w części właściwej dla EFS <wartość> <wartość> <wartość> <wartość> Wskaźniki produktu specyficzne dla zintegrowanego w części właściwej dla EFS <wartość> <wartość> <wartość> <wartość> Wskaźniki rezultatu kluczowe/specyficzne dla RPOWP w części właściwej dla EFS <wartość> <wartość> <wartość> <wartość> Wskaźniki rezultatu specyficzne dla zintegrowanego w części właściwej dla EFS <wartość> <wartość> <wartość> <wartość>

VI. Budżet zintegrowanego 1. Plan finansowy zintegrowanego (w PLN) Projekt zintegrowany, w tym: Wartość całkowita Kwota wydatków kwalifikowalnych Kwota dofinansowania Wartość wkładu własnego <wartość> <wartość> <wartość> <wartość> Projekt 1 <wartość> <wartość> <wartość> <wartość> Projekt 2 <wartość> <wartość> <wartość> <wartość> 2. Planowane szacunkowe wydatki w ramach wg podziału na zadania przewidziane w projekcie zintegrowanym (niezależnie od tego, czy wydatek planowany jest do poniesienia przez lidera czy partnerów) Zadanie Wydatki kwalifikowane (PLN) Koszt całkowity (PLN) EFRR/EFS 1. Zadanie 1. (nazwa zadania) <wartość> <wartość> <wartość> 2. Zadanie 2. (nazwa zadania) <wartość> <wartość> <wartość> <wartość> <wartość> <wartość> Razem dla zintegrowanego: <wartość> <wartość> w tym EFRR: <wartość> <wartość> w tym EFS: <wartość> <wartość> VII. Inne niezbędne informacje do oceny zintegrowanego VIII. Oświadczenia i podpis: 1. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. 2. Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem Konkursu i akceptuję jego zasady. 3. Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania podmiotu / podmiotów ubiegających się o dofinansowanie w ramach zintegrowanego. 4. Oświadczam, że Wnioskodawca/y oraz partnerzy/realizatorzy nie podlega wykluczeniu z ubiegania się o dofinansowanie na podstawie: art. 207 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t. j. Dz. U. 2013 r. poz. 885 z późn. zm.), art. 12 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769), art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t. j. Dz. U. 2014 r. poz. 1417). Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zawartych w dokumentacji aplikacyjnej do celów związanych z oceną, realizacją i ewaluacją, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014.1182, j.t. z późn. zm.) i udostępnienie ich oraz niniejszego wniosku instytucjom i podmiotom dokonującym oceny, monitoringu, audytu, kontroli, ewaluacji oraz instytucjom i podmiotom realizującym badania na zlecenie IZ/IP. Jednocześnie wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych mających na celu ocenę Programu. DATA PODPIS I PIECZĘĆ IX. Załącznik (jeśli dotyczy):