1. PESEL: Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXI/152/12 Rady Gminy Kiszkowo z dnia 6. XI 2012 r. 2. NIP: DOK-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 3. Data złożenia deklaracji (Dzień - Miesiąc -Rok) Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIAJĄC KOMPUTEROWO LUB R ĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. Z 2012 r., poz. 391 ze zmianami) Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Art. 2 ust. 1 Dz. U. z 2012 nr 391) Pierwszy termin składania do 31 marca 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dni zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji Wójt Gminy Kiszkowo, z siedzibą: Urząd Gminy Kiszkowo; ul. Szkolna 2; 62-280 Kiszkowo A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 4. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: WÓJT GMINY KISZKOWO; z siedzibą: Urząd Gminy Kiszkowo, ul. Szkolna 2; 62-280 Kiszkowo B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI - wynikający z art. 6m ustawy 5. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): złożenie deklaracji korekta deklaracji data zaistnienia zmian: - - C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 6. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): Właściciel nieruchomości Współwłaściciel Najemca, dzierżawca Użytkownik wieczysty Zarządca nieruchomości wspólnej Inny... D. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJACEGO DEKLARACJĘ 7. Status prawny podmiotu składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat): osoba fizyczna 8. NAZWA PEŁNA/ NAZWISKO I IMIĘ osoba prawna Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej 9. NR TELEFONU KONTAKTOWEGO D.1. ADRES SIEDZIBY/ MIEJSCE ZAMIESZKANIA KRAJ WOJEWÓDZTWO POWIAT GMINA ULICA MIEJSCOWOŚĆ NR DOMU NR LOKALU KOD POCZTOWY POCZTA D.2. ADRES DO KORESPONDENCJI - jeśli jest inny niż adres zamieszkania KRAJ WOJEWÓDZTWO POWIAT GMINA ULICA MIEJSCOWOŚĆ NR DOMU NR LOKALU KOD POCZTOWY POCZTA D.3. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE KRAJ POLSKA WOJEWÓDZTWO WIELKOPOLSKIE POWIAT GNIEŹNIEŃSKI GMINA KISZKOWO ULICA MIEJSCOWOŚĆ NR DOMU NR LOKALU KOD POCZTOWY POCZTA 10. NR EWIDENCYJNY NIERUCHOMOŚCI W REJESTRZE GRUNTÓW 11. OŚWIADCZAM, ŻE ODPADY Z NIERUCHOMOŚCI BĘDĄ ZBIERANE W SPOSÓB (zaznaczyć właściwy kwadrat): 12. POSIADAM KOMPOSTOWNIK (zaznaczyć właściwy kwadrat) SELEKTYWNY NIESELEKTYWNY TAK NIE 1/3
E.1. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości zamieszkałe Stawka miesięczna opłaty określona w Uchwale Rady Gminy Kiszkowo (zł/ osobę) Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.3 Miesięczna kwota opłaty (iloczyn liczby osób i stawki op łaty) (zł/ miesiąc) E.1.1. OSOBY ZAMIESZKUJĄCE NIERUCHOMOŚĆ WSKAZANĄ W CZĘŚCI D.3. (w przypadku, gdy liczba mieszkańców nieruchomości LP. przekracza 15 osób, NAZWISKO należy wypełnić stronę 3 deklaracji) IMIĘ PESEL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 E.2. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości niezamieszkałe E.2.1. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI ZBIERANYMI SELEKTYWNIE LICZBA POJEMNIKÓW 240 L STAWKA OPŁATY NALEZNOŚĆ LICZBA POJEMNIKÓW 240 L STAWKA OPŁATY NALEZNOŚĆ LICZBA POJEMNIKÓW1100 L STAWKA OPŁATY NALEZNOŚĆ LICZBA POJEMNIKÓW1100 L STAWKA OPŁATY NALEZNOŚĆ SUMA F. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ DATA Oświadczam, że złożone przeze mnie informacje zawarte w deklaracji, s ą zgodne z prawdą. CZYTELNY PODPIS (Z PODANIEM IMIENIA I NAZWISKA; PIECZĄTKA OSOBY UPOWAŻNIONEJ) POUCZENIE E.2.2. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI LICZBA POJEMNIKÓW 120 L STAWKA OPŁATY NALEZNOŚĆ LICZBA POJEMNIKÓW 120 L STAWKA OPŁATY NALEZNOŚĆ SUMA W przypadku nie wpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 ze zmianami). Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o w/ ustawy, w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki. G. ADNOTACJE ORGANU 2/3
1. PESEL: 2. NIP: 3. NAZWA PEŁNA/ NAZWISKO I IMIĘ 4. OSOBY ZAMIESZKUJĄCE NIERUCHOMOŚĆ WSKAZANĄ W CZĘŚCI D.3. LP. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 NAZWISKO IMIĘ PESEL 30 3/3