PODMIOTY UPRAWNIONE DO UBIEGANIA SIĘ O PRZYZNANIE DOTACJI

Załącznik do projektu uchwały "Regulamin udzielania dotacji celowej na finansowanie kosztów inwestycji zmierzających do ograniczenia emisji zanieczyszczeń do powietrza atmosferycznego, związanych z ogrzewaniem budynków położonych na terenie Gminy Barcin, poprzez wymianę pieca węglowego na inne źródło ogrzewania, kryteriów wyboru inwestycji do finansowania oraz trybu postępowania w sprawie udzielenia dotacji". CEL DOFINANSOWANIA 1. Regulamin określa zasady udzielania dotacji celowej na finansowanie kosztów inwestycji zmierzających do ograniczenia emisji zanieczyszczeń do powietrza atmosferycznego, związanych z ogrzewaniem budynków położonych na terenie Gminy Barcin, przez wymianę pieca węglowego na inne źródło ogrzewania. PODMIOTY UPRAWNIONE DO UBIEGANIA SIĘ O PRZYZNANIE DOTACJI 2. 1. Wsparcie finansowe zadania polegającego na wymianie ogrzewania węglowego na inne źródło ogrzewania następować będzie w formie dotacji celowej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych. Dofinansowanie przeznaczone jest dla podmiotów niezaliczonych do sektora finansów publicznych tj. osób fizycznych i wspólnot mieszkaniowych. 2. Beneficjentem ubiegającym się o dofinansowanie na realizację zadania może być: a) właściciel posiadający tytuł prawny do nieruchomości jest to osoba, przez którą rozumie się także współwłaściciela oraz osobę posiadającą nieruchomość w wieczystym użytkowaniu. b) Wspólnoty mieszkaniowe posiadające nieruchomości w zarządzie, które posiadają własną kotłownię wyposażoną w piec opalany węglem. 3. Z dofinansowania mogą skorzystać podmioty dysponujące aktem własności do nieruchomości. Do wniosku o dofinansowanie Beneficjent zobowiązany jest załączyć kserokopię aktualnego odpisu księgi wieczystej (z okresu co najmniej 6 miesięcy) potwierdzoną za zgodność z oryginałem w obecności pracownika urzędu (oryginał dokumentu do wglądu). W przypadku braku przeprowadzonego postępowania spadkowego nie jest możliwe ubieganie się przez Beneficjenta o dofinansowanie. 4. W przypadku wspólnot mieszkaniowych zarząd zobowiązany jest do wniosku załączyć dokument potwierdzający prawo zarządu do reprezentowania współwłaścicieli nieruchomości w realizacji zadania objętego dofinansowaniem. 1

5. Jeżeli nieruchomość znajduje się we współwłasności wymagane jest uzyskanie zgody wszystkich współwłaścicieli na realizację zadania objętego dofinansowaniem. Do wniosku Beneficjent zobowiązany jest załączyć zgodę współwłaścicieli na realizację zadania załącznik nr 2 do wniosku. 6. Realizacja zadania objętego dofinansowaniem dotyczy nieruchomości: a) które położone są na terenie gminy Barcin, b) o zabudowie jednorodzinnej dofinansowanie zostanie przyznane właścicielowi na nieruchomość, na której znajduje się jeden emitor i której lokalizacja zostanie wskazana we wniosku, c) o zabudowie wielolokalowej, w której ustalona jest współwłasność lokali, a każdy ze współwłaścicieli posiada indywidualne urządzenie grzewcze (każdy posiada jeden emitor) dofinansowanie zostanie przyznane współwłaścicielom pod warunkiem, że ubiegać się o nie będą wszyscy współwłaściciele nieruchomości (każdy dokona wymiany ogrzewania węglowego na nowe źródło ciepła), d) o zabudowie wielolokalowej, dla której powołany został zarząd dofinansowanie zostanie przyznane zarządcy nieruchomości wskazanej we wniosku w przypadku gdy budynek podłączony jest do przydomowej kotłowni opalanej węglem pod warunkiem przedstawienia upoważnienia podpisanego przez wszystkich współwłaścicieli do reprezentowania ich w realizacji zadania objętego dofinansowaniem. PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA 3. 1. Dotację celową na finansowanie kosztów inwestycji zmierzających do ograniczenia emisji zanieczyszczeń do powietrza atmosferycznego, związanych z ogrzewaniem budynków położonych na terenie Gminy Barcin, poprzez wymianę pieca węglowego na inne źródło ogrzewania przeznacza się na zakup jednego z następujących urządzeń grzewczych: a) kocioł gazowy, b) kocioł olejowy, c) kocioł retorowy opalany węglem o granulacji do 25 mm i o małej zawartości związków toksycznych (m.in. siarki, dwutlenku węgla) tzw. ekogroszek, d) urządzenia wykorzystujące energię ziemi (pompy ciepła), e) urządzenia wykorzystujące energię elektryczną do ogrzewania budynku. 2. Inwestycje polegające na wymianie systemu grzewczego opartego na spalaniu węgla na urządzenia ekologiczne, o których mowa w 3 ust. 1 muszą dotyczyć nieruchomości: a) na której znajduje się urządzenie nie spełniające norm związanych z emisją zanieczyszczeń do atmosfery tj. kocioł węglowy oświadczenie właściciela nieruchomości w zakresie posiadanego ogrzewania według załącznika nr 1 załączonego do wniosku, b) w przypadku otrzymania dofinansowania na zainstalowanie pomp ciepła na nieruchomości warunkiem koniecznym jest brak innego źródła 2

ogrzewania, a w przypadku posiadania pieców opalanych paliwem stałym ich likwidacja. 3. Urządzenia, na które Beneficjent otrzyma dofinansowanie muszą być wyprodukowane zgodnie z normą PN EN 303-5:2012, posiadać klasę 5 i być przebadane przez jednostkę akredytowaną. 4. Aby zostały spełnione wymogi w zakresie standardów emisji zanieczyszczeń wprowadzanych do atmosfery Beneficjent zobowiązany będzie do zakupu urządzenia grzewczego spełniającego wymogi: a) posiadania najwyższej klasy w zakresie sprawności cieplnej urządzenia, b) bezpieczne dla środowiska, c) posiadania certyfikatu potwierdzającego uzyskanie wymaganych parametrów urządzenia grzewczego zgodne z powyższą normą, d) badania zgodności z normą PN EN 303-5:2012 wykonane będzie przez jednostkę posiadającą akredytację Polskiego Centrum Akredytacji. W grupie jednostek akredytowanych, badających urządzenia grzewcze znajdują się: Laboratorium Badań Kotłów i Urządzeń Grzewczych w Łodzi, Instytut Chemicznej Przeróbki Węgla w Zabrzu, Laboratorium Badań Kotłów, Turbin, Urządzeń Grzewczych i Odpylających oraz Emisji Pyłowo- Gazowej w Łodzi, a także Urząd Dozoru Technicznego w Warszawie. 5. Certyfikat, o którym mowa w 3 ust. 3 i 4 powinien zawierać następujące informacje: a) rodzaj kotła oraz jego typ, b) paliwo, które wykorzystywane będzie do ogrzewania nieruchomości, c) charakterystyka energetyczno emisyjna kotła, d) nazwa organu, który wydał ocenę energetyczno emisyjną (organ posiadający akredytację Polskiego Centrum Akredytacji), e) klasa kotła zgodna z normą PN EN 303-5:2012, f) data wystawienia świadectwa badania, g) podpisy osób uprawnionych do wystawienia certyfikatu. 6. Beneficjent ubiegający się o dofinansowanie zobowiązany będzie załączyć do informacji o zrealizowaniu zadania objętego dofinansowaniem kserokopię certyfikatu, o którym mowa 3 ust. 5 potwierdzoną za zgodność z oryginałem, która potwierdzona zostanie w obecności pracownika urzędu (oryginał certyfikatu do wglądu). 4.1. Dofinansowanie na wymianę pieca węglowego poprzez zakup nowego źródła ciepła zostaje udzielone Beneficjentowi tylko i wyłącznie na pokrycie kosztów związanych z zakupem nowego urządzenia grzewczego, przy czym urządzenie to powinno być fabrycznie nowe (nieużywane) z przyznaną gwarancją i aktualnym certyfikatem. 2. Dofinansowanie, o którym mowa w 4 ust. 1 nie obejmuje: a) pokrycia kosztów związanych z demontażem pieca węglowego, b) pokrycia kosztów związanych z montażem nowego źródła ogrzewania, w tym kosztów związanych z nabyciem materiałów lub robót budowlanych, c) pokrycia kosztów związanych z dokumentacją projektu montażu instalacji, 3

d) pokrycia kosztów związanych z zakupem urządzeń grzewczych niestanowiących trwałego wyposażenia nieruchomości, e) pokrycia kosztów związanych z budową zewnętrznych sieci ciepłowniczych, energetycznych lub gazowych, f) instalacji już zamontowanej o parametrach spełniających normy emisji zanieczyszczeń wprowadzanych do atmosfery, g) pokrycia wydatków przeznaczonych na ten sam cel finansowanych z innych bezzwrotnych źródeł. 3. Dofinansowanie udzielone z budżetu Gminy Barcin dostępne będzie dopiero od roku 2016 i udzielone może być na wniosek uprawnionych osób. 4. Wzór wniosku o udzielenie dofinansowania stanowi załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu. 5. Wniosek, o którym mowa w 4 ust. 4 dostępny jest w siedzibie Urzędu Miejskiego w Barcinie, ul. Artylerzystów 9 Biuro Obsługi Klienta oraz na stronach internetowych urzędu: www.bip.barcin.pl, www.barcin.pl. 6. Wniosek, o którym mowa w 4 ust. 4 może być złożony dopiero od 02.01.2016 r. w terminach określonych w niniejszym programie, mieć wypełnione wszystkie wymagane pozycje, być opatrzony podpisem Beneficjenta oraz mieć dołączone wszystkie wymagane załączniki. 7. Wniosek, o którym mowa w 4 ust. 4 złożony przez Beneficjenta pozostaje bez rozpatrzenia jeżeli: a) nie wypełniono wszystkich wymaganych punktów formularza wniosku, b) został złożony bez wymaganych załączników, c) został złożony na nieodpowiednim formularzu, d) nie został podpisany przez wszystkie uprawnione do tego celu osoby, e) został złożony po terminie termin składania wymaganych dokumentów obejmuje okres od 2 stycznia do 15 lutego danego roku kalendarzowego. 8. W przypadku stwierdzenia, że wniosek złożony przez Beneficjenta jest niekompletny i niemożliwe jest uzupełnienie informacji przez pracowników urzędu, Beneficjent zobowiązany jest w terminie 7 dni od daty telefonicznego powiadomienia przybyć do siedziby urzędu celem uzupełnienia dokumentów. W przypadku niedotrzymania określonego terminu wniosek pozostaje bez rozpatrzenia. 9. Beneficjent ubiegający się o dofinansowanie na wymianę ogrzewania węglowego poprzez zakup nowego źródła ciepła zobowiązany jest złożyć do Urzędu Miejskiego w Barcinie, ul. Artylerzystów 9 Biuro Obsługi Klienta w nieprzekraczalnym terminie do dnia 15 lutego danego roku kalendarzowego komplet dokumentów: a) wypełniony formularz wniosku, b) dokument potwierdzający własność Beneficjenta do nieruchomości, c) oświadczenie właściciela o posiadanym ogrzewaniu znajdującym się na nieruchomości, której wniosek dotyczy załącznik nr 1 do wniosku, d) w przypadku współwłasności nieruchomości zgoda wszystkich współwłaścicieli na realizację zadania załącznik nr 2 do wniosku, e) w przypadku ustanowienia pełnomocnika, wnioskodawca dodatkowo winien wraz z wnioskiem przedłożyć pełnomocnictwo oraz dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa. 4

5.1. Finansowanie przedsięwzięć określonych w niniejszym regulaminie następuje z budżetu gminy z wpływów związanych z gromadzeniem środków z opłat i kar za korzystanie ze środowiska. 2. Określa się wysokość dofinansowania na 25% faktycznie poniesionych kosztów, jednak nie więcej niż 2.000,00 zł brutto: a) na zakup jednego kotła gazowego, b) na zakup jednego kotła olejowego, c) na zakup jednego kotła retorowego opalanego węglem tzw. ekogroszkiem, d) na zakup jednego urządzenia wykorzystującego energię elektryczną do ogrzewania budynku. 3. Określa się wysokość dofinansowania w wysokości 2.000,00 zł brutto na zakup jednego urządzenia wykorzystującego energię ziemi (pompy ciepła) w przypadku posiadania tylko jednego źródła ciepła. 6.1. Wnioski wraz z wymaganymi załącznikami należy złożyć do Urzędu Miejskiego w Barcinie, ul. Artylerzystów 9 Biuro Obsługi Klienta w terminie od 2 stycznia do 15 lutego danego roku kalendarzowego. 2. Sprawdzenia poprawności złożonych wniosków pod względem formalnym dokona Komisja powołana przez Burmistrza Barcina w terminie 7 dni roboczych od daty zakończenia przyjmowania przez Gminę Barcin wniosków o dofinansowanie. 3. Do dnia 15 marca danego roku kalendarzowego w siedzibie Urzędu Miejskiego w Barcinie (tablica ogłoszeń) zostanie wywieszona informacja o osobach zakwalifikowanych do otrzymania dofinansowania na wymianę pieca węglowego. Lista zostanie sporządzona według kolejności zgłoszeń poprawnie złożonych wniosków, z podaniem imienia i nazwiska właściciela/zarządcy nieruchomości, godziny złożenia wniosku oraz informacji czy właściciel został zakwalifikowany do otrzymania dofinansowania czy pozostaje na liście rezerwowej. 4. Właściciele/zarządcy nieruchomości, którzy zostaną zakwalifikowani do otrzymania dofinansowania zobowiązani są po telefonicznym poinformowaniu stawić się w tutejszym urzędzie w terminie nie dłuższym niż 7 dni roboczych celem podpisania umowy na dofinansowanie. 5. Beneficjent, z którym Gmina Barcin podpisze umowę o dofinansowanie na wymianę pieca węglowego poprzez zakup nowego źródła ciepła jest zobowiązany zrealizować zadanie do dnia 15 września danego roku kalendarzowego. 6. W terminie 7 dni roboczych od daty 15 września danego roku kalendarzowego Beneficjent zobowiązany jest złożyć do Urzędu Miejskiego w Barcinie, ul. Artylerzystów 9 Biuro Obsługi Klienta informację w zakresie zrealizowanego zadania zgodnie z załącznikiem nr 4. Do informacji Beneficjent dołączy kserokopię faktury potwierdzającej zakup nowego źródła ciepła, kserokopię certyfikatu oraz dowód uiszczenia opłaty za fakturę. Wszystkie kserokopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem w obecności pracownika urzędu a oryginały przedstawić do wglądu. 5

7. Komisja, o której mowa w 6 ust. 2 w terminie najpóźniej do dnia 15 października danego roku kalendarzowego sprawdzi na nieruchomości wskazanej we wniosku czy zrealizowano zadanie. 8. Po podpisaniu przez upoważnione osoby protokołu z przeprowadzonej wizji lokalnej na nieruchomości (załącznik nr 5) Beneficjent w terminie 30 dni otrzyma na konto podane we wniosku kwotę objętą dofinansowaniem. 9. Beneficjent o dofinansowanie na wymianę pieca węglowego poprzez zakup nowego źródła ciepła może ubiegać się tylko raz na 10 lat jeżeli Gmina będzie posiadała w określonym roku dofinansowanie na ten cel. 10. Jeżeli Beneficjent nie zrealizuje zadania w wyznaczonym w umowie terminie lub nie dokona rozliczenia nie otrzyma dofinansowania. 11. O możliwości otrzymania dofinansowania zostanie powiadomiona telefonicznie kolejna osoba zakwalifikowana na liście rezerwowych. Warunkiem koniecznym otrzymania dofinansowania w określonym powyżej przypadku będzie informacja potwierdzająca, że zostało zrealizowane zadanie. 12. Beneficjenci, którzy nie otrzymają dofinansowania w roku kalendarzowym, w którym złożyli wniosek (osoby zakwalifikowane na liście rezerwowej) mają pierwszeństwo w następnym roku kalendarzowym, jeżeli Gmina będzie posiadała środki finansowe na ten cel. 13. Beneficjenci, którzy nie zostali zakwalifikowani do otrzymania dofinansowania na wymianę pieca węglowego z powodu braków formalnych lub przekroczenia terminu składania wniosku będą mogli ubiegać się o dofinansowanie w następnym roku kalendarzowym o ile Gmina będzie posiadała środki finansowe na ten cel. W takim przypadku Beneficjenci zobowiązani będą do złożenia nowego wniosku wraz z wymaganymi załącznikami. 6

Załącznik nr 1 Data i miejscowość złożenia wniosku. Godzina złożenia wniosku Numer wniosku:.. W N I O S E K Gmina Barcin ul. Artylerzystów 9 88 190 Barcin o udzielenie dotacji celowej na finansowanie kosztów inwestycji zmierzających do ograniczenia emisji zanieczyszczeń do powietrza atmosferycznego, związanych z ogrzewaniem budynków położonych na terenie Gminy Barcin, przez wymianę pieca węglowego na inne źródło ogrzewania. Proszę o dofinansowanie wymiany pieca węglowego na: - kocioł gazowy - kocioł olejowy kocioł retorowy opalany węglem kamiennym tzw. ekogroszkiem urządzenie wykorzystujące energię ziemi (pompy ciepła) urządzenie wykorzystujące energię elektryczną do ogrzewania budynku w budynku mieszkalnym, położonym na terenie Gminy Barcin. I. DANE WNIOSKODAWCY Imię i Nazwisko... PESEL Seria i nr dowodu osobistego.. Adres zamieszkania: ulica... nr domu... miejscowość... kod pocztowy... nr telefonu... e-mail... Adres do korespondencji: ulica... nr domu... miejscowość... kod pocztowy... Sposób rozliczenia dofinansowania: 1. Przelewem na konto Nazwa posiadacza rachunku Numer konta Tytuł prawny do nieruchomości:..* * do wniosku Beneficjent zobowiązany jest załączyć dokument potwierdzający właścicielskie prawo 7

do nieruchomości oraz zgodę współwłaścicieli nieruchomości na realizację zadania (załącznik nr 2) II. DANE PEŁNOMOCNIKA Imię i Nazwisko... PESEL Seria i nr dowodu osobistego... Adres do korespondencji: ulica...nr domu... miejscowość... kod pocztowy... nr telefonu. e-mail..* * do wniosku Beneficjent zobowiązany jest załączyć pełnomocnictwo oraz dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa. III. LOKALIZACJA ZADANIA planowanego do zrealizowania w. roku Numer działki obręb ewidencyjny.. miejscowość. ulica. nr. * * do wniosku Beneficjent zobowiązany jest załączyć oświadczenie o istniejącym ogrzewaniu (załącznik nr 1 do wniosku). IV. PLANOWANY TERMIN REALIZACJI ZADANIA ORAZ KOSZT ZAKUPU OGRZEWANIA Data rozpoczęcia:.roku Data zakończenia:... roku Szacunkowy koszt zakupu ogrzewania: zł brutto VI. WYKAZ DOKUMENTÓW DO WNIOSKU 1. Dokument potwierdzający prawo właścicielskie do nieruchomości. 2. Zgoda współwłaścicieli nieruchomości na realizację zadania (załącznik nr 2). 3. Oświadczenie właściciela nieruchomości o posiadanym ogrzewaniu (załącznik nr 1) 4. Oświadczenie Beneficjenta o zapoznaniu się z regulaminem Gminy Barcin w zakresie otrzymania dofinansowania (załącznik nr 3). 5. Informacja Beneficjenta o zrealizowaniu zadania polegającego na wymianie pieca węglowego (załącznik nr 4). 6. Kserokopia certyfikatu potwierdzona za zgodność z oryginałem w obecności pracownika urzędu (oryginał do wglądu) potwierdzająca klasę ekologiczną urządzenia grzewczego. 7. Kserokopia faktury VAT potwierdzona za zgodność z oryginałem w obecności pracownika urzędu (oryginał do wglądu) potwierdzająca zakup nowego źródła ogrzewania oraz kserokopia dowodu uiszczenia opłaty za fakturę. 8

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem dofinansowania z budżetu gminy Barcin oraz jestem świadomy, że złożenie niniejszego wniosku nie jest jednoznaczne z otrzymaniem dofinansowania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.)... dnia...... podpis wnioskodawcy 9

Załącznik nr 1 do wniosku OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI O POSIADANYM OGRZEWANIU Ja. legitymujący/a się dowodem osobistym (imię i nazwiska właściciela nieruchomości) seria. numer wydanym przez.. (nazwa organu wydającego dowód osobisty) oświadczam, że na nieruchomości, której jestem właścicielem, położonej na działce numer obręb ewidencyjny. w miejscowości. przy ulicy numer zainstalowane jest ogrzewanie.. opalane o wydajności. Niniejsze urządzenie przeznaczone jest do ogrzewania m 2 nieruchomości. Ponadto informuję, że urządzenie to zainstalowane jest na mojej nieruchomości od roku i obecnie nie spełnia standardów dotyczących emisji zanieczyszczeń wprowadzanych do atmosfery. Powyższe informacje pod rygorem odpowiedzialności karnej potwierdzam własnoręcznym podpisem. (podpis właściciela nieruchomości) 10

Załącznik nr 2 do wniosku ZGODA WSPÓŁWŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI NA REALIZACJĘ ZADANIA My niżej podpisani, którzy jesteśmy współwłaścicielami nieruchomości położonej na działce numer obręb ewidencyjny. w miejscowości. przy ulicy numer oświadczamy, że dobrowolnie wyrażamy zgodę na realizację zadania polegającego na. Jednocześnie oświadczamy, że wyrażamy zgodę na zawarcie umowy na realizację zadania objętego dofinansowaniem oraz wypłatę otrzymanego dofinansowania na konto wskazane we wniosku. Powyższe zadania powierzamy do realizacji osobie. (imię i nazwisko)... (podpisy współwłaścicieli nieruchomości) 11

Załącznik nr 3 do wniosku OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA O ZAPOZNANIU SIĘ Z REGULAMINEM GMINY BARCIN W ZAKRESIE OTRZYMANIA DOFINANSOWANIA Ja. legitymujący/a się dowodem osobistym (imię i nazwiska właściciela nieruchomości) seria. numer wydanym przez.. (nazwa organu wydającego dowód osobisty) oświadczam, że zapoznałem/am się z zasadami otrzymania dofinansowania na wymianę pieca węglowego poprzez zakup nowego urządzenia. Jednocześnie oświadczam, że przyjąłem/przyjęłam do wiadomości iż w przypadku nie złożenia wniosku w wymaganym terminie lub z powodu braków formalnych we wniosku tracę możliwość ubiegania się o niniejsze dofinansowanie. (podpis właściciela nieruchomości) 12

Załącznik nr 4 INFORMACJA BENEFICJENTA O ZREALIZOWANIU ZADANIA OBJĘTEGO DOFINANSOWANIEM Ja. legitymujący/a się dowodem osobistym (imię i nazwiska właściciela nieruchomości) seria. numer wydanym przez.. (nazwa organu wydającego dowód osobisty) informuję, że zrealizowałem zadanie polegające na wymianie pieca węglowego poprzez zakup nowego źródła ciepła. Na nieruchomości, której jestem właścicielem, położonej na działce nr obręb ewidencyjny.. w miejscowości przy ulicy numer zostało zamontowane urządzenie... (wpisać rodzaj zainstalowanego ogrzewania) Wskazane urządzenie zostało zainstalowane w. (wskazać pomieszczenie) I ogrzewa nieruchomość o powierzchni m 2. W związku z powyższym proszę o dokonanie przez powołaną Komisję wizji lokalnej na mojej nieruchomości celem sprawdzenia poprawności zamontowanego ogrzewania oraz rozliczenia dofinansowania na realizację zadania. (podpis właściciela nieruchomości) 13

Załącznik nr 5 PROTOKÓŁ ZDAWCZO - ODBIORCZY Dnia.. o godzinie. Komisja powołana zarządzeniem Burmistrza Barcina w składzie: 1... 2... 3. dokonała wizji lokalnej na nieruchomości położonej na działce numer obręb ewidencyjny. w miejscowości. przy ulicy numer, której właścicielem jest... w zakresie zainstalowanego urządzenia grzewczego. Przeprowadzona wizja lokalna na nieruchomości wykazała: Wobec powyższego Komisja w wyżej wymienionym składzie zadecydowała, że zadanie objęte dofinansowaniem zostało zrealizowane zgodnie z podpisaną umową. W związku z tym Beneficjentowi przysługuje dofinansowanie w wysokości zł brutto (słownie: ). Wypłata dofinansowania nastąpi w terminie 30 dni na konto wskazane przez Beneficjenta w złożonym wniosku. Podpisy członków Komisji: 1... 2... 3. Podpis Beneficjenta 1... 14

UMOWA RF.032 2015.KR wzór zawarta w dniu. w Barcinie pomiędzy: Gminą Barcin reprezentowaną przez Burmistrza Barcina - Michała Pęziaka przy kontrasygnacie Skarbnika Gminy Barcin - Bernadety Chojnackiej zwaną w dalszej części umowy Gminą a ubiegającym się o dofinansowanie: Imię i Nazwisko... PESEL Seria i nr dowodu osobistego Adres zamieszkania: ulica... nr domu... miejscowość... kod pocztowy... nr zwanym w dalszej części umowy Beneficjentem. 1 Przedmiot dofinansowania 1. Przedmiotem umowy jest udzielenie dotacji celowej na finansowanie kosztów inwestycji zmierzających do ograniczenia emisji zanieczyszczeń do powietrza atmosferycznego, związanych z ogrzewaniem budynków położonych na terenie Gminy Barcin, poprzez wymianę pieca węglowego na inne źródło ogrzewania, którego rodzaj wskazany został w uchwale Rady Miejskiej w Barcinie nr. z dnia.. tj.: (wpisać rodzaj i nazwę nowego urządzenia grzewczego) 2 Zasady udzielenia dofinansowania 1. Dofinansowanie zostaje przyznane na zasadach określonych w Regulaminie na wymianę pieca węglowego poprzez zakup nowego źródła ciepła zwanego w dalszej części umowy Regulaminem, przyjętym Uchwałą Nr. przez Radę Miejską w Barcinie w dniu.. w ramach programu dofinansowania do zadań ograniczających emisję zanieczyszczeń do powietrza atmosferycznego związanych z ogrzewaniem budynków położonych na terenie Gminy Barcin. 2. Beneficjent oświadcza, że zapoznał się i przyjmuje zasady określone w regulaminie określonym w ust. 1 i wyraża zgodę na jego przestrzeganie. 3 Wysokość dofinansowania 1. Planowany koszt zakupu urządzenia grzewczego, o którym mowa w 1 ust. 1 niniejszej umowy wynosi brutto: (słownie:..). 15

2. Planowana wysokość dofinansowania: (słownie: ). 3. Wysokość przyznanego dofinansowania stanowić będzie : * na zakup jednego kotła gazowego 25% faktycznie poniesionych przez Beneficjenta kosztów zakupu, jednak nie więcej niż 2.000,00 zł brutto*, na zakup jednego kotła olejowego - 25% faktycznie poniesionych przez Beneficjenta kosztów zakupu, jednak nie więcej niż 2.000,00 zł brutto*, na zakup jednego kotła retorowego opalanego węglem tzw. ekogroszkiem - 25% faktycznie poniesionych przez Beneficjenta kosztów zakupu, jednak nie więcej niż 2.000,00 zł brutto*, na zakup jednego urządzenia wykorzystującego energię elektryczną do ogrzewania budynku - 25% faktycznie poniesionych przez Beneficjenta kosztów zakupu, jednak nie więcej niż 2.000,00 zł brutto*, na zakup jednego urządzenia wykorzystującego energię ziemi (pompy ciepła) w przypadku posiadania tylko jednego źródła ciepła 2.000, 00 zł brutto*. * zapis określony w lit. a) e) uzależniony zostaje od urządzenia wskazanego przez Beneficjenta. 4 Obowiązki Beneficjenta: 1. Beneficjent oświadcza, że jest właścicielem/zarządcą** nieruchomości oznaczonej według ewidencji gruntów nr obręb ewidencyjny położonej w miejscowości przy ulicy nr, na terenie której zostanie zamontowane nowe źródło ciepła, przy jednoczesnej trwałej likwidacji poprzedniego pieca węglowego - systemu grzewczego budynku. 2. Beneficjent zobowiązuje się do realizacji zadania określonego w 1 ust. 1 przy jednoczesnej trwałej likwidacji poprzedniego pieca węglowego- systemu grzewczego budynku w terminie do dnia. 3. Beneficjent zobowiązuje się do przestrzegania przepisów prawa oraz Regulaminu Gminy w zakresie objętym dofinansowaniem oraz oświadcza, że zadanie zostanie wykonane zgodnie ze złożonym wnioskiem i na zasadach określonych w niniejszej umowie i w Regulaminie. 4. Beneficjent zobowiązany będzie do złożenia w terminie 7 dni od daty zakończenia realizacji inwestycji do Urzędu Miejskiego w Barcinie, ul. Artylerzystów 9 Biuro Obsługi Klienta, informacji w zakresie zrealizowanego zadania zgodnie z załącznikiem nr 4 do Regulaminu. Do informacji Beneficjent zobowiązany będzie załączyć kserokopię faktury potwierdzającej zakup nowego źródła ciepła, kserokopię certyfikatu oraz kserokopię dowodu uiszczenia opłaty za fakturę, a oryginały dokumentów przedstawić do wzglądu pracownikowi urzędu celem ich potwierdzenia. 5. Kserokopie dokumentów niezbędnych przy realizacji zadania objętego dofinansowaniem Beneficjent zobowiązany będzie potwierdzić za zgodność z oryginałem w obecności pracownika urzędu. 6. Beneficjent upoważnia Gminę do rozpowszechniania informacji w zakresie wysokości przyznanych środków finansowych, rodzaju wykonanej inwestycji 16

oraz przedmiotu dofinansowania w celu wykorzystania ich na potrzeby związane z dofinansowaniem zadania (w tym w celach statystycznych) zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. 7. Beneficjent oświadcza, że ponosi wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w wyniku realizacji zadania objętego dofinansowaniem. 8. Beneficjent zobowiązany jest do przechowywania dokumentów związanych z dofinansowaniem na wymianę pieca węglowego przez okres minimum 5 lat od dnia otrzymania dofinansowania i przekładania ich oryginałów do wzglądu na każde pisemne wezwanie Gminy. 9. Beneficjent wyraża zgodę na przetwarzanie przez Gminę swoich danych osobowych zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w zakresie niezbędnym w ramach udzielanego dofinansowania. 5 Obowiązki Gminy: 1. Gmina przyznając Beneficjentowi dofinansowanie zastrzega sobie prawo do przeprowadzenia kontroli na nieruchomości objętej dofinansowaniem poprzez sprawdzenie wywiązania się Beneficjenta z realizacji zadania. 2. Gmina w reprezentacji powołanej Komisji w terminie przewidzianym w Regulaminie dokona wizji lokalnej na nieruchomości określonej w 4 ust. 1 niniejszej umowy, a Beneficjent zobowiązuje się do udostępnienia Gminie pomieszczenia, w którym zamontowane zostało nowe źródło ciepła. W przypadku odmowy udostępnienia pomieszczenia Beneficjent traci możliwość wypłaty dofinansowania. 3. Po podpisaniu przez ustalone i upoważnione osoby protokołu zdawczo odbiorczego realizacji zadania, Gmina zobowiązuje się do przekazania określonego w 3 ust. 3 niniejszej umowy wysokości dofinansowania na konto wskazane przez Beneficjenta tj.:.. w terminie 30 dni od daty podpisania w/w protokołu. 4. Gmina oświadcza, że będzie przetwarzała dane osobowe Beneficjenta oraz informacje w celu wykorzystania ich na potrzeby związane z dofinansowaniem zadania (w tym w celach statystycznych) zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. 5. Gmina przyznaje Beneficjentowi dofinansowanie na realizację przedmiotowej inwestycji 1 raz na 10 lat. 6 Odmowa udzielenia dofinansowania 1. Gmina odmówi wypłacenia dofinansowania na wymianę pieca węglowego poprzez zakup nowego źródła ciepła w przypadku stwierdzenia, że Beneficjent: a) nie zrealizował zadania zgodnie z przepisami prawa, b) powstała niezgodność z zakresu faktycznie wykonanych prac z przedstawionymi dokumentami, 17

c) zadanie nie zostało zrealizowane w terminie wskazanym w 4 ust. 2 niniejszej umowy, d) nie złożył we wskazanym terminie informacji o której mowa 4 ust. 4 niniejszej umowy, e) nie wyraził zgody na wykonanie przez Gminę odbioru prac objętych dofinansowaniem określonym w niniejszej umowie, f) nie usunął usterek i wad stwierdzonych przez Gminę podczas odbioru prac objętych dofinansowaniem określonym w niniejszej umowie. 2. Odmowa wypłacenia dofinansowania Beneficjentowi przez Gminę nastąpi na podstawie nie podpisanego protokołu zdawczo-odbiorczego w sprawie wykonania zadania. 3. Beneficjent oświadcza, że nie będzie rościł od Gminy praw do wypłaty odszkodowania z tytułu niewykonania przez Beneficjenta zadania objętego dofinansowaniem oraz niedopełnienia obowiązków przez Beneficjenta w terminach określonych w Regulaminie i w niniejszej umowie. 7 Rozwiązanie umowy. 1. Umowa może być rozwiązana na mocy porozumienia stron w przypadku wystąpienia okoliczności, których strony nie mogły przewidzieć w chwili jej zawierania. 2. Umowa może zostać rozwiązana przez Gminę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku odmowy poddania się Beneficjenta kontroli, o której mowa w 5 ust. 2 niniejszej umowy. 3. Niniejsza umowa wygasa w przypadku niedopełnienia przez Beneficjenta obowiązków, w tym również w przypadku niedotrzymania przez Beneficjenta terminów, określonych w Regulaminie i w niniejszej umowie z zakresie realizacji zadania objętego dofinansowaniem. 8 Postanowienia końcowe 1. Zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego. 3. Ewentualne spory mogące powstać przy wykonywaniu umowy strony poddają rozstrzygnięciu przez sąd właściwy dla siedziby Gminy. 4. Niniejszą umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach jeden egzemplarz dla Beneficjenta i dwa egzemplarze dla Gminy. BENEFICJENT: GMINA: ** niewłaściwe skreślić 18