I N F O R M A C J A Komisarza Wyborczego w Warszawie z dnia 27 sierpnia 2013 r. o uprawnieniach przysługujących osobom niepełnosprawnym uprawnionym do udziału w referendum gminnym w sprawie odwołania organu jednostki samorządu terytorialnego przed upływem kadencji Komisarz Wyborczy w Warszawie informuje o uprawnieniach przysługujących osobom niepełnosprawnym uprawnionym do udziału w referendum, przewidzianych w przepisach ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112 ze zm.) w związku z art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 706). Osoby niepełnosprawne uprawnione do udziału w referendum biorą udział w referendum na takich samych zasadach, jak pozostałe osoby uprawnione do udziału w referendum, jednakże przysługują im poniższe uprawnienia. I. Prawo do uzyskiwania informacji o referendum Osoba niepełnosprawna uprawniona do udziału w referendum wpisana do rejestru wyborców w gminie ma prawo do uzyskiwania informacji o: właściwym dla siebie obwodzie głosowania, lokalach obwodowych komisji do spraw referendum przystosowanych do potrzeb osób niepełnosprawnych, znajdujących się najbliżej miejsca zamieszkania osoby niepełnosprawnej, warunkach dopisania osoby niepełnosprawnej do spisu osób uprawnionych do udziału w referendum w obwodzie głosowania, w którym znajduje się lokal przystosowany do potrzeb osób niepełnosprawnych, terminie referendum oraz godzinach głosowania, przedmiocie i pytaniu w referendum i o warunkach oraz formach głosowania. Informacje, o których mowa wyżej, są podawane do publicznej wiadomości poprzez umieszczenie w Biuletynie Informacji Publicznej oraz w sposób zwyczajowo przyjęty w gminie. Informacje te, są także przekazywane przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta), osobie niepełnosprawnej, na jej wniosek, telefonicznie lub w drukowanych materiałach informacyjnych, w tym w formie elektronicznej. We wniosku, o którym mowa, osoba niepełnosprawna podaje nazwisko, imię (imiona) oraz adres stałego zamieszkania. II. Prawo do głosowania korespondencyjnego Głosować korespondencyjnie mogą osoby niepełnosprawne uprawnione do udziału w referendum posiadające orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 214, poz. 1407 ze zm.), w tym także osoby posiadające orzeczenie organu rentowego o: 1) całkowitej niezdolności do pracy, ustalone na podstawie art. 12 ust. 2, i niezdolności do samodzielnej egzystencji, ustalone na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. о emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227 ze zm.); 2) niezdolności do samodzielnej egzystencji, ustalone na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy wymienionej w pkt 1;
3) całkowitej niezdolności do pracy, ustalone na podstawie art. 12 ust. 2 ustawy wymienionej w pkt 1; 4) orzeczenie o zaliczeniu do I grupy inwalidów; 5) orzeczenie o zaliczeniu do II grupy inwalidów; a także osoby о stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny. Zamiar głosowania korespondencyjnego powinien być zgłoszony przez osobę niepełnosprawną wójtowi (burmistrzowi, prezydentowi miasta) najpóźniej w 21 dniu przed dniem referendum. Zgłoszenie może być dokonane ustnie, pisemnie, telefaksem lub w formie elektronicznej. Powinno ono zawierać: nazwisko i imię (imiona), imię ojca, datę urodzenia, numer ewidencyjny PESEL osoby uprawnionej do udziału w referendum, oświadczenie o wpisaniu tej osoby do rejestru wyborców w gminie, oznaczenie referendum, którego dotyczy zgłoszenie (referendum w sprawie odwołania wójta, burmistrza, prezydenta miasta, rady), a także wskazanie adresu stałego zamieszkania, na który ma być wysłany pakiet referendalny. Do zgłoszenia należy dołączyć kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności. W zgłoszeniu osoba uprawniona do udziału w referendum może zażądać przesłania jej wraz z pakietem referendalnym nakładki na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille'a. Osoba uprawniona do udziału w referendum zostanie skreślona ze spisu w obwodzie właściwym dla miejsca stałego zamieszkania i ujęta w spisie osób uprawnionych do udziału w referendum w obwodzie głosowania właściwym dla obwodowej komisji do spraw referendum, wyznaczonej dla celów głosowania korespondencyjnego na terenie gminy. Osoba uprawniona do udziału w referendum, nie później niż 7 dni przed dniem referendum, otrzyma z urzędu gminy (Urzędu Dzielnicy) pakiet referendalny, który zostanie doręczony wyłącznie do rąk własnych osoby uprawnionej do udziału w referendum, po okazaniu dokumentu potwierdzającego tożsamość i pisemnym pokwitowaniu odbioru. Jeżeli osoba uprawniona do udziału w referendum nie może potwierdzić odbioru, doręczający sam stwierdzi datę doręczenia oraz wskaże odbierającego i przyczynę braku jego podpisu. W przypadku nieobecności osoby uprawnionej do udziału w referendum pod wskazanym adresem doręczający umieści zawiadomienie o terminie powtórnego doręczenia w skrzynce na listy lub, gdy nie jest to możliwe, na drzwiach mieszkania. Termin powtórnego doręczenia nie może być dłuższy niż 3 dni od dnia pierwszego doręczenia. W skład pakietu referendalnego przekazywanego osobie uprawnionej do udziału w referendum wchodzą: koperta zwrotna, karta do głosowania, koperta na kartę do głosowania, oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu, instrukcja głosowania korespondencyjnego i ewentualnie nakładka na kartę do głosowania sporządzona w alfabecie Braille'a jeżeli osoba uprawniona do udziału w referendum zażądała jej przesłania. Na karcie do głosowania osoba uprawniona do udziału w referendum oddaje głos, w sposób określony w informacji znajdującej się w dolnej części karty do głosowania. Należy pamiętać, że znakiem x są dwie linie przecinające się w obrębie kratki przeznaczonej na oddanie głosu. Po oddaniu głosu należy kartę do głosowania umieścić w kopercie oznaczonej Koperta na kartę do głosowania i kopertę tę zakleić. Niezaklejenie koperty na kartę do głosowania
spowoduje, że karta do głosowania nie będzie uwzględniona przy ustalaniu wyników głosowania w referendum. Zaklejoną kopertę na kartę do głosowania należy włożyć do koperty zwrotnej zaadresowanej na adres obwodowej komisji do spraw referendum. Do koperty zwrotnej należy także włożyć oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu. Przed włożeniem oświadczenia do koperty należy wpisać na nim miejscowość i datę jego sporządzenia oraz własnoręcznie je podpisać. Niewłożenie oświadczenia do koperty zwrotnej lub niepodpisanie go spowoduje, że karta do głosowania nie będzie uwzględniona przy ustalaniu wyników głosowania w referendum. Kopertę zwrotną należy zakleić i nadać na adres obwodowej komisji do spraw referendum. Nadanie polega na przekazaniu koperty zwrotnej przedstawicielowi Poczty Polskiej, w miejscu zamieszkania osoby uprawnionej do udziału w referendum głosującej korespondencyjnie. Przedstawiciel Poczty Polskiej wyda osobie uprawnionej do udziału w referendum dowód nadania. Nadanie koperty zwrotnej może nastąpić nie później niż ostatniego roboczego dnia przed dniem referendum. Osoba uprawniona do udziału w referendum może, do czasu zakończenia głosowania, osobiście dostarczyć kopertę zwrotną do obwodowej komisji do spraw referendum, której adres znajduje się na kopercie zwrotnej. Głosować korespondencyjne (na zasadach przewidzianych dla osób niepełnosprawnych uprawnionych do udziału w referendum) nie mogą osoby niepełnosprawne, które udzieliły pełnomocnictwa do głosowania. III. Prawo do głosowania przez pełnomocnika Osoby uprawnione do udziału w referendum posiadające orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, o których mowa w części I Informacji dotyczącej głosowania korespondencyjnego oraz osoby uprawnione do udziału w referendum, które najpóźniej w dniu głosowania ukończą 75 lat, mają prawo do głosowania za pośrednictwem pełnomocnika. Pełnomocnikiem może być osoba wpisana do rejestru wyborców w tej samej gminie co udzielający pełnomocnictwa do głosowania. Pełnomocnikiem nie może być osoba wchodząca w skład obwodowej komisji do spraw referendum, właściwej dla obwodu głosowania osoby udzielającej pełnomocnictwa do głosowania oraz mężowie zaufania jak również, członkowie organów jednostki samorządu terytorialnego, których odwołanie jest przedmiotem referendum. Pełnomocnictwo można przyjąć tylko od jednej osoby lub od dwóch osób, jeżeli co najmniej jedną z nich jest wstępny (ojciec, matka, dziadek, babka, itd.), zstępny (syn, córka, wnuk, wnuczka, itd.), małżonek, brat, siostra lub osoba pozostająca w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli w stosunku do pełnomocnika. Pełnomocnictwa udziela się przed wójtem (burmistrzem, prezydentem miasta), lub przed innym pracownikiem urzędu gminy (Urzędu Dzielnicy), upoważnionym do sporządzania aktów pełnomocnictwa do głosowania.
W celu sporządzenia aktu pełnomocnictwa osoba uprawniona do udziału w referendum składa wniosek do wójta (burmistrza, prezydenta miasta). Wniosek należy złożyć najpóźniej w 10 dniu przed dniem głosowania. Do wniosku należy dołączyć: pisemną zgodę osoby mającej być pełnomocnikiem na przyjęcie pełnomocnictwa, kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności, jeżeli osoba uprawniona do udziału w referendum udzielająca pełnomocnictwa w dniu głosowania nie będzie miała ukończonych 75 lat. Akt pełnomocnictwa jest sporządzany w miejscu zamieszkania osoby uprawnionej do udziału w referendum lub w innym miejscu na obszarze gminy, jeżeli osoba uprawniona do udziału w referendum zwróci się o to we wniosku o jego sporządzenie. Osoba uprawniona do udziału w referendum ma prawo cofnięcia udzielonego pełnomocnictwa. Cofnięcie pełnomocnictwa następuje przez złożenie najpóźniej na 2 dni przed dniem głosowania, stosownego oświadczenia wójtowi (burmistrzowi, prezydentowi miasta), lub doręczenie takiego oświadczenia właściwej obwodowej komisji do spraw referendum w dniu głosowania. Osoba uprawniona do udziału w referendum, która udzieliła pełnomocnictwa może głosować osobiście w lokalu obwodowej komisji do spraw referendum, jeżeli wcześniej nie oddał głosu pełnomocnik. Głosowanie osobiste przez osobę uprawnioną, powoduje wygaśnięcie pełnomocnictwa. Szczegółowe zasady w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania oraz wzory wniosków i aktu pełnomocnictwa określa rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 1 września 2010 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast ( Dz.U. Nr 170, poz. 1146). IV. Głosowanie w lokalu dostosowanym do potrzeb osób niepełnosprawnych Osoba niepełnosprawna uprawniona do udziału w referendum może głosować w wybranym przez siebie lokalu obwodowej komisji do spraw referendum dostosowanym do potrzeb osób niepełnosprawnych na obszarze gminy. W tym celu powinna ona złożyć wniosek o dopisanie do spisu osób uprawnionych do udziału w referendum w obwodzie właściwym dla tego lokalu. Wniosek składa się w urzędzie gminy najpóźniej w 14 dniu przed dniem referendum. Osoba uprawniona do udziału w referendum zostanie skreślona ze spisu osób uprawnionych do udziału w referendum w obwodzie właściwym dla miejsca stałego zamieszkania. Informacja o lokalach obwodowych komisji do spraw referendum dostosowanych do potrzeb osób niepełnosprawnych podana jest do wiadomości publicznej przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta), w obwieszczeniu o numerach i granicach obwodów głosowania, zamieszczanym, najpóźniej w 30 dniu przed dniem referendum. V. Głosowanie w lokalu obwodowej komisji do spraw referendum przy użyciu nakładki na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille'a
Osoba niepełnosprawna (z dysfunkcją narządu wzroku posługująca się alfabetem Braille a) może głosować w lokalu obwodowej komisji do spraw referendum przy użyciu nakładki na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille'a. Zamiar głosowania przy użyciu nakładki powinien być zgłoszony wójtowi (burmistrzowi, prezydentowi miasta), najpóźniej w 14 dniu przed dniem referendum. Zgłoszenie może być dokonane ustnie, pisemnie, telefaksem lub w formie elektronicznej. W zgłoszeniu należy wskazać obwód głosowania właściwy dla miejsca zamieszkania osoby uprawnionej do udziału w referendum. W dniu referendum obwodowa komisja do spraw referendum wraz z kartą do głosowania wyda osobie niepełnosprawnej, na jej prośbę, nakładkę na kartę do głosowania. Po oddaniu głosu osoba uprawniona do udziału w referendum obowiązana jest zwrócić komisji obwodowej nakładkę na kartę. VI. Korzystanie z pomocy innej osoby w trakcie głosowania w lokalu obwodowej komisji do spraw referendum Osobie niepełnosprawnej uprawnionej do udziału w referendum, na jej prośbę, może pomagać w głosowaniu w lokalu obwodowej komisji do spraw referendum inna osoba, w tym także niepełnoletnia. Pomoc ta może mieć tylko techniczny charakter; nie może ona polegać na sugerowaniu osobie uprawnionej sposobu głosowania lub na głosowaniu w zastępstwie tej osoby. Dopuszczalne jest, aby na życzenie osoby niepełnosprawnej uprawnionej do udziału w referendum w pomieszczeniu za zasłoną przebywała osoba udzielająca pomocy. Osobą tą nie może być członek komisji ani mąż zaufania. Komisja jest natomiast obowiązana, na prośbę osoby niepełnosprawnej uprawnionej do udziału w referendum, do przekazania ustnie treści obwieszczeń referendalnych. UWAGA Komisarz Wyborczy w Warszawie /-/ Dorota Tyrała 1.Terminarz czynności dotyczących udziału osób niepełnosprawnych w konkretnym referendum stanowi integralną część niniejszej informacji, a także sporządzonej w alfabecie Braille a. 2. Terminarz czynności dotyczących udziału osób niepełnosprawnych w konkretnym referendum oraz wzory: - wniosku o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania w referendum lokalnym, - zgody na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w referendum lokalnym, - zgłoszenia zamiaru głosowania korespondencyjnego w referendum, są umieszczone jako odrębne dokumenty na internetowej stronie Komisarza Wyborczego w Warszawie http://warszawa.pkw.gov.pl lub można je uzyskać w urzędzie gminy (Urzędzie Dzielnicy).
Terminy czynności dotyczących udziału osób niepełnosprawnych w referendum w sprawie odwołania Prezydenta m.st. Warszawy zarządzonym na dzień 13 października 2013 r. do 22 września 2013 r. (21 dni przed dniem głosowania) zgłaszanie Prezydentowi m.st. Warszawy (w Urzędach Dzielnic) przez osoby niepełnosprawne uprawnione do udziału w referendum zamiaru głosowania korespondencyjnego, w tym przy pomocy nakładki na kartę sporządzonej w alfabecie Braille a; do 29 września 2013 r. (14 dni przed dniem głosowania) do 29 września 2013 r. (14 dni przed dniem głosowania) składanie w Urzędach Dzielnic m.st. Warszawy przez wyborców niepełnosprawnych uprawnionych do udziału w referendum wniosków o dopisanie ich do spisu w wybranym przez siebie obwodzie głosowania dostosowanym do potrzeb osób niepełnosprawnych zgłoszenie Prezydentowi m. st. Warszawy (w Urzędach Dzielnic) przez wyborców niepełnosprawnych uprawnionych do udziału w referendum zamiaru głosowania w lokalu obwodowej komisji do spraw referendum przy użyciu nakładki na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille a do 3 października 2013 r. (10 dni przed dniem głosowania) do 6 października 2013 r. (7 dni przed dniem głosowania) składanie Prezydentowi m.st. Warszawy (w Urzędach Dzielnic) przez uprawnionych wyborców wniosków o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania przekazanie osobom niepełnosprawnym uprawnionym do udziału w referendum, zgłaszającym zamiar głosowania korespondencyjnego, pakietu do głosowania;
WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W REFERENDUM WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W REFERENDUM GMINNYM W SPRAWIE ODWOŁANIA PREZYDENTA m.st. Warszawy ZARZĄDZONYM NA DZIEŃ 13 PAŹDZIERNIKA 2013 r. Miejsce składania wniosku Dane osoby udzielającej pełnomocnictwa do głosowania Imię ( imiona): Nazwisko: Imię ojca: Data urodzenia ( dzień-miesiąc-rok): PESEL ( dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwa i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość): Adres zamieszkania: Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa Imię ( imiona): Nazwisko: Imię ojca: Data urodzenia ( dzień-miesiąc-rok): PESEL ( dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwa i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość): Adres zamieszkania: Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla udzielającego pełnomocnictwa wstępnym **, zstępnym***, małżonkiem, bratem, siostrą lub osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli: TAK NIE * 2
Do wniosku załączono: 1. pisemną zgodę osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa; 2. kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności osoby udzielającej pełnomocnictwa, a w przypadku obywatela UE niebędącego obywatelem polskim tłumaczenie przysięgłe aktualnego dokumentu potwierdzającego uznanie za osobę o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności ( nie dotyczy osoby uprawnionej do udziału w referendum, która najpóźniej w dniu referendum kończy 75 lat) 3. kopie dokumentu potwierdzającego pozostawanie osoby udzielającej pełnomocnictwa z osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli * ( załącza się wyłącznie, gdy taki stosunek istnieje) Miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania ( wypełnić jedynie w przypadku, gdy ma być ono inne niż miejsce zamieszkania osoby udzielającej pełnomocnictwa do głosowania) Oświadczenie: Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Osoba udzielająca pełnomocnictwa wyraża zgodę na to, by w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania była reprezentowana przez osobę, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa: TAK NIE * Osoba udzielająca pełnomocnictwa nie może lub nie umie złożyć podpisu: TAK NIE * Data wypełnienia ( dzień-miesiąc-rok) - - Podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa ( w przypadku, gdy nie może lub nie umie złożyć podpisu, w tym miejscu podpis składa osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa):... Adnotacje urzędowe Numer wniosku: Uwagi: Podpis przyjmującego wniosek:... * niepotrzebne skreślić ** wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. *** zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd. Wniosek zmodyfikowano w oparciu o załącznik nr 1 do rozporządzenia MSWiA z dnia 1 września 2010 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast ( Dz. U. Nr 170, poz. 1146)
ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W REFERENDUM Miejsce składania Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w referendum gminnym w sprawie odwołania Prezydenta m.st. Warszawy, zarządzonym na dzień 13 października 2013 r. Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa Imię ( imiona): Nazwisko: Imię ojca: Data urodzenia ( dzień-miesiąc-rok): PESEL ( dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwa i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość): Adres zamieszkania: Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla osoby udzielającej pełnomocnictwa wstępnym **, zstępnym***, małżonkiem, bratem, siostrą lub osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli: TAK NIE * Dane osoby udzielającej pełnomocnictwa do głosowania Imię ( imiona): Nazwisko: Imię ojca: Data urodzenia ( dzień-miesiąc-rok): PESEL ( dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwa i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość): Adres zamieszkania:
2 Oświadczenia i wnioski Proszę o pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru w urzędzie miasta (dzielnicy) doręczenie na wskazany poniżej adres* Informuję, że wyraziłam/wyraziłem * już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od ( należy podać imię i nazwisko, PESEL, a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim - nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość - oraz adres zamieszkania wyborcy) Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą. Data wypełnienia ( dzień-miesiąc-rok) - - Podpis osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:... Adnotacje urzędowe Uwagi: Podpis przyjmującego wniosek:... * niepotrzebne skreślić ** wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. *** zstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd. Wniosek zmodyfikowano w oparciu o załącznik nr 2 do rozporządzenia MSWiA z dnia 1 września 2010 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast ( Dz. U. Nr 170, poz. 1146)
ZGŁOSZENIE ZAMIARU GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO Organ, do którego kierowane jest zgłoszenie Oznaczenie referendum, którego dotyczy zgłoszenie Referendum gminne w sprawie odwołania Prezydenta m.st. Warszawy, zarządzone na dzień 13 października 2013 r. Imię ( imiona): Nazwisko: Imię ojca: Data urodzenia ( dzień miesiąc - rok): PESEL Adres stałego zamieszkania, na który ma być wysłany pakiet referendalny: Kontakt (nr telefonu, adres e-mail) Oświadczenia 1. Oświadczam, że jestem wpisany/a do rejestru wyborców w m.st. Warszawa 2. Proszę o przesłanie wraz z pakietem referendalnym nakładki na kartę do głosowania sporządzoną w alfabecie Braille` a. TAK NIE Niepotrzebne skreślić Załącznik Kopia aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności u osoby upoważnionej do udziału w referendum.., dnia (miejscowość). (podpis osoby uprawnionej do udziału w referendum)