Dziennik Ustaw Nr 34 Poz. 282 282 ROZPORZĄDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego gminy, wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta Na podstawie art. 24h ust.13 ustawy z dnia 8 mar- osoby zarządzającej i członka organu zarządzająceca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. go gminną osobą prawną oraz osoby wydającej Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, decyzje administracyjne w imieniu wójta poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje: stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia. 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń ma- 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogtojątkowych: szenia. 1) radnego gminy, 2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, Prezes Rady Ministrów: L Miller WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. (poz. 282) Załącznik nr 1 radnego gminy dniam^mf/ 2 ' (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a) MASEK.WiWMStóJ, (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) 4.8. M^.m.&tt w (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
Dziennik Ustaw Nr 34 2220 Poz. 282 Zasoby pieniężne:. <4/*~vn środki KI pieniężne pieniężne zgromadzone zgromadzone w walucie walucie polskiej:...j^c^..l f.\& &W. T.yMQ&. Ił&Ji L. środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: N.^.7???n^.?.^. papiery wartościowe: C^.k r ^..T^S^rY. zzzzzzzzzz^^^ 1. Dom o powierzchni: m*, o wartości: ^00.-000^ tytuł prawny: ^fp.kw&ś.ł f^^fz^. 2. Mieszkanie o powierzchni:.ty. m 2, o wartości:.q.q.: QQ.ić. tytut prawny: txib.^w^..^ł.^m^.ttoi.d ffir>l&^. 3. Gospodarstwo rolne: ' rodzaj gospodarstwa: W.^.Q1^..&SK, powierzchnia:..amlhcl o wartości: &.Q..\QQQ..[.^. rodzaj zabudowy: &&^S?.!!&m >. tytut prawny: M#t H^Mi V.^&.^^Ł Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w.roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ft/.łtt.^i^f^.^s, 4. Inne nieruchomości: powierzchnia: O ^ ^. O^...Ł...ow»fcWjft &k!jqqu.y9.0ib.?. 9....... A:.. #J!!H&B....Q...fP.y.«...Ą.H?Qfi» owartośczs^ tytuł prawny:.^j.^xiac5uj^ III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta udziałów: udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: $.!.!6,... &^C'.l^. 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta udziałów: rjj.e ^O.lf.fAH. Z tego tytułu osiągnąłemłętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: N.i T&Iięiw
Dziennik Ustaw Nr 34 2221 - Poz. 282 IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby należy podać liczbę i emitenta akcji:,..me...!^iiy}.l. akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: Z tego tytułu ośiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: S?.T^..V^..1 W.!.S...3^.^.f^.^ł. 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych należy podać liczbę i emitenta akcji:...vr.!s«. Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: $}. r ^^ha.^.^. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: fmstr..i^ia.^m VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): riu fi«yl!i -osobiście, - wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): losobiśriezzz wspólnie z innymi osobami 2::: Z tego tytułu osiągnąłem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): MJLfc. ęq!l.^l. jestem członkiem zarządu (od kiedy):
Dziennik Ustaw Nr 34 2222 Poz. 282 jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): U.?=r.?.Q.n.M i jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): I?SłS$.$Ł~. Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: fi.?ł QQiy..y}..t.. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: i>.o. hljl^m&ł isaioafie.xi.sa. +.gs.,..c r /..ję>umv.fek!ft it&m*.esacmsies: sbł.«uj^?.2». s k mt. 2?J ^t.'.maci BklaaOLJtsa^^tJ. IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): K?.. > /i!?...-.^?q5..^. FSffii5 n ż&.)q. Z...'Z9.A±.,. X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
Dziennik Ustaw Nr 34 2223 Poz. 282 CZĘŚĆ B Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. (miejscowość, data)