UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Lepszy start na Ursynowie Załącznik nr 2 do Regulaminu współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu w ramach Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego, Oś Priorytetowa IX, Działanie 9.2, realizowanym w ramach umowy o dofinansowanie nr RPMA.09.02.01-14-8081/17-00 podpisanej z Województwem Mazowieckim w dniu 27 września 2017 roku zawarta w dniu.. 2017 r. pomiędzy: miastem stołecznym Warszawą z siedzibą w Warszawie, kod pocztowy: 00-950, plac Bankowy 3/5, NIP 525-22-48-481, REGON 015259640, reprezentowanym przez Pana Jarosława Adamczuka, Dyrektora Centrum Wspierania Rodzin Rodzinna Warszawa, działającego na podstawie pełnomocnictwa nr GP-OR.0052.5463.2017 z dnia 17 października 2017 r., udzielonego przez Panią Hannę Gronkiewicz-Waltz, Prezydenta m.st. Warszawy, zwanym dalej Organizatorem a Panią/Panem, rodzicem lub opiekunem prawnym Uczestnika Projektu.(imię i nazwisko) zamieszkałą/łym w Warszawie...(kod pocztowy) ul... PESEL, zwaną/ym dalej Opiekunem w imieniu Uczestnika Projektu (dalej: Uczestnik) Imię i nazwisko... PESEL. Organizator i Opiekun w dalszej części umowy będą zwani łącznie Stronami.
1 1. Organizator oświadcza, że Uczestnik został zakwalifikowany do udziału w Projekcie Lepszy start na Ursynowie. 2. Osobami kontaktowymi z ramienia Organizatora są: 1) Dla placówki wsparcia dziennego prowadzonej w formie opiekuńczej przy ul. Kłobuckiej 14 p. Hanna Karska-Ledwoch, e-mail: h.karskaledwoch@rodzinnawarszawa.pl, nr tel.: +48 881 224 711 2) Dla placówki wsparcia dziennego prowadzonej w formie pracy podwórkowej przy ul. Kłobuckiej p. Emilia Karczmarska, e mail: e.karczmarska@unitedway.pl, nr tel.: +48 662 598 232 2 1. Opiekun Uczestnika oświadcza, że wszystkie dane zawarte w dokumentacji rekrutacyjnej przedłożonej w toku postępowania rekrutacyjnego tj. w formularzu zgłoszeniowym, i wszystkich oświadczeniach są zgodne z prawdą i nadal aktualne oraz zobowiązuje się do bezzwłocznego pisemnego poinformowania Organizatora o każdej ich zmianie oraz do okazania kopii aktualnych dokumentów w tym zakresie. 2. Opiekun Uczestnika oświadcza, iż: 1) wyraża zgodę, aby Uczestnik wziął udział w Projekcie; 2) on lub Uczestnik spełniają minimum 1 kryterium uczestnictwa uprawniające do udziału w ww. Projekcie, o których mowa w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa 3) został poinformowany przez Organizatora, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu ; 4) jest świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 3. Opiekun oświadcza, że zapoznał się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa oraz pozostałymi dokumentami dotyczącymi Projektu i akceptuje wszystkie ich postanowienia oraz zobowiązuje się do ich stosowania. 3 1. W ramach Projektu Organizator zobowiązuje się zapewnić i zrealizować na rzecz Uczestnika Projektu w terminie do dnia 31.08.2019 r. poniższe formy wsparcia: 1) Diagnoza indywidualna oraz opracowanie planu pracy sytuacji edukacyjnej Kandydata, a także obszarów do wsparcia i rozwoju obowiązkowa dla wszystkich uczestników ; oraz jedną z poniższych, wybraną przez Opiekuna/Uczestnika 1) Ognisko Ursynów placówka wsparcia dziennego prowadzona w formie opiekuńczej realizująca pomoc w lekcjach, zajęcia rozwijające zainteresowania,
w tym środowiskowe zajęcia teatralne, zajęcia socjoterapeutyczne dla dzieci oraz pomoc psychologiczną dla wychowanków, a także opcjonalnie dla ich rodzin; wychowankowie otrzymają też w placówce jeden ciepły posiłek dziennie; lub 2) placówka wsparcia dziennego prowadzona w formie pracy podwórkowej grupa streetworkerska działająca przy ulicy Kłobuckiej. 2. Po przeprowadzeniu diagnozy i opracowaniu indywidualnego planu pracy zapewnione zostanie zindywidualizowane wsparcie. 4 1. Działania, o których mowa w 3, będą odbywać się w miejscach i terminach ustalonych przez Organizatora. Harmonogram poszczególnych form wsparcia zostanie przekazany Uczestnikowi i Opiekunowi przed rozpoczęciem poszczególnych zajęć (nie później niż w terminie 7 dni przed zajęciami). 2. Prawa i obowiązki Uczestnika i Opiekuna, a także zasady uczestnictwa w Projekcie zostały zdefiniowane w Regulaminie. 5 1. Umowa wchodzi w życie z dniem podpisania. 2. Strony zobowiązują się dążyć do polubownego załatwiania wszelkich sporów mogących wyniknąć w związku z realizacją Umowy. 3. W przypadku niemożności rozstrzygnięcia sporu polubownie, Strony ustalają zgodnie, że spór zostanie poddany pod rozstrzygnięcie sądu powszechnego właściwego dla siedziby Organizatora. 4. Wszelkie zmiany Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 5. W zakresie nieuregulowanym niniejszą umową stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu cywilnego. 6. Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, jednym dla Organizatora oraz jednym dla Opiekuna.. Organizator. Uczestnik
Załącznik nr 1 do Umowy Uczestnictwa Oświadczenie uczestnika projektu W związku z przystąpieniem do projektu pn. Lepszy start na Ursynowie oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Marszałek Województwa Mazowieckiego mający swoją siedzibę przy ul. Jagiellońskiej 26, 03-719 Warszawa; 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2014-2020: w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020: 1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; 2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006; 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2016 r. poz. 217, z późn. zm.); 3. W odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: 1) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiające wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiające przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006; 2) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) Nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu i uchylające rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006;
3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. z 2016 r. poz. 217, z późn. zm. ); 4) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 4. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Lepszy start na Ursynowie, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjnopromocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2014-2020 (RPO WM); 5. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Jednostce Wdrażania Programów Unijnych, ul. Jagiellońska 74, 03-301 Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt - miastu stołecznemu Warszawie, Plac Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa oraz Partnerowi Fundacji United Way Polska, ul. Pokrzywnicka 3a, 04-320 Warszawa oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. 6. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020; 7. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 8. W ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji; 9. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... Miejscowość i data Czytelny podpis uczestnika projektu * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.
Załącznik nr 2 do Umowy uczestnictwa JA NIŻEJ PODPISANY/A......., OŚWIADCZAM, że: 1. Wyrażam/ nie wyrażam zgodę/zgody na samodzielny powrót mojego dziecka do domu 1. 2. Upoważniam do odbioru mojego dziecka następujące osoby: Imię i nazwisko Nr dowodu osobistego Stopień pokrewieństwa Warszawa dnia. Czytelny podpis Opiekuna/Opiekunki dziecka Potwierdzenie przyjęcia dziecka do Ogniska Ursynów W dn. /imię i nazwisko/ został/a przyjęty/a do Ogniska Ursynów... Podpis kierownika Ogniska Ursynów 1 Wybrać właściwe
Załącznik nr 3 do Umowy uczestnictwa Upoważniam..., imię i nazwisko legitymującą/cego się dowodem osobistym seria i numer dowodu do sprawowania tymczasowej opieki nad moim dzieckiem.... imię i nazwisko dziecka na wypadek zdarzenia losowego, które uniemożliwi mi sprawowanie opieki nad dzieckiem. 10. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości poniższe zasady: 1) Pracownicy nie ponoszą odpowiedzialności za wartościowe rzeczy przyniesione do placówki i nie deponują ich (robią to w wyjątkowych wypadkach). 2) Na terenie placówki obowiązuje zakaz wnoszenia i posiadania przy sobie alkoholu /lub innych środków psychoaktywnych oraz przebywania osób pod ich wpływem. 3) Dziecko, które nie uczęszcza na zajęcia szkolne, nie uczestniczy również w zajęciach ogniska, wyjątkiem są sytuacje losowe. 4) W przypadku samowolnego oddalenia się wychowanka z ogniska, wychowawca informuje o tym rodziców, a w razie konieczności straż miejską lub policję..... podpis Opiekuna/Opiekunki dziecka podpis Dyrektora CWR RW Ursynów Warszawa, dn..